Anda di halaman 1dari 4

FORM PENILAIAN

UJIAN AKHIR

Hari / Tanggal : Jam:


Diagnosis / keluhan Pasien :
Pelayanan : a.Rawat inap b.Rawat jalan c.IGD
Identitas pasien : Nama: Umur: JK: RM:

No Nama NIM 1 2 3 4 5 6 7 Total nilai/7


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Yang dinilai

1. Kemampuan Anamnesia
2. Kemampuan Melakukan Pemeriksaan Fisik
3. Kemampuan Humanistik / Profesionalisme Fisik
4. Kemampuan Klinis
5. Counseling : Interpersonal & Skill Komunikasi
6. Organization / Efficiency
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan

Skala penilaian: >90 =A

80-89 = B

70-79 = C

60-69 = D

< 50 =E

NB : Nilai Kelulusan minimal = 80 ( B )

Preseptor

( )
FORM PENILAIAN REFERAT

Hari/tanggal : Jam :
Judul :
Presenter : NIM :

Penilaian Presentan
No Point Penilaian Nilai
1 Kemampuan menulis karya ilmiah secara sistematis
2 Kemampuan melaksanakan EBM dalam pengumpulan informasi dan rujukan
3 Kepustakaan (teks book / jurnal min 7, Website min 3)
4 Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan hubungan antar
mekanisme utama
5 Kemampuan mengungkapkan pendapat saaat diskusi
6 Performa presentan :sistematis,etika dan komunikasi
Total Nilai

Penilaian Peserta diskusi

No Nama Nim 1 2 3 4 Nilai Total/4


1
2
3
4
5
6
7
8
9

Point penilaian :

1. Partisipasi Saat Diskusi


2. Kemampuan Mengungkapkan Pendapat Saat Diskusi
3. Performa :Etika dan Komunikasi
4. Kemampuan Mengidentifikasi Dan Mendiskusikan Hubungan antara Mekanisme Utama

Skala penilaian: (>90= A), (80-89 = B), (70-79 = C),(60-69 = D) , (< 50 =E)

NB : Nilai Kelulusan minimal = 80 ( B )

Preseptor

( )

FORM PENILAIAN PRESENTASI KASUS


Hari/tanggal : Jam :
Judul :
Presenter : NIM :

Penilaian Presntan
No Point Penilaian Nilai
1 Kemampuan untuk menggambarkan secara ringkas suatu kasus
2 Kemampuan untuk mengidentifikasikan dan mndiskusikan keluhan utama
pasien
3 Kemampuan untuk mengidentifikasi dan mendiskusikan hubungan antar
mekanisme utama
4 Kemampuan untuk mengasosiasikan, mengintergrasikan informasi
berdasarkan masalah utama kepada pasien secara menyeluruh
5 Kemampuan untuk menyingkirkan sebab- akibat dari keluhan pasien
6 Kemampuan Mengungkapkan Pendapat Saat Diskusi
7 Organisasi menyeluruh dan komplet terhadap kritik analisa
8 Performa : Sistematis, Etika, Komunikasi
Total Nilai
Penilaian Peserta diskusi

No Nama Nim 1 2 3 4 Nilai Total/4


1
2
3
4
5
6
7
8
9
Point penilaian :

1. Partisipasi Saat Diskusi


2. Kemampuan Mengungkapkan Pendapat Saat Diskusi
3. Performa :Etika dan Komunikasi
4. Kemampuan Mengidentifikasi Dan Mendiskusikan Hubungan antara Mekanisme Utama

Skala penilaian: (>90= A), (80-89 = B), (70-79 = C),(60-69 = D) , (< 50 =E)

NB : Nilai Kelulusan minimal = 80 ( B )

Preseptor

( )

NILAI AKHIR KKS DOKTER MUDA UNIMAL


BAGIAN :

PERIODE :

N NAMA PRESEPTOR NILAI


NIM
O DOKTER MUDA I II III IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

NAMA PRESEPTOR PARAF

I. dr. Ade Saifan, Sp.A I.


II. dr. II.
III. dr . III.
IV. dr . IV.

Skala penilaian: >90 =A

80-89 = B

70-79 = C

60-69 = D

< 50 =E

NB : Nilai Kelulusan minimal = 80 ( B )

Mengetahui Kepala Bagian

( )
NIP.