Apendisitis Akut

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang dikenal di
masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu yang sebenarnya adalah
sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah
kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk
menghindari komplikasi yang umumnya berbahaya.

Apendisitis merupakan peradangan dari apendiks vermiformis, yang lebih

dikenal dengan sebutan infeksi usus buntu dan ini merupakan penyakit yang
sering dijumpai. Meskipun sebagian besar pasien dengan apendisitis akut dapat
dengan mudah didiagnosis tetapi tanda dan gejalanya cukup bervariasi, sehingga
diagnosis secara klinis dapat menjadi sulit ditegakkan, untuk itu dokter harus
mempunyai pengetahuan yang baik untuk mengenal apendisitis. Pada apendisitis
tidak mungkin dapat ditemukan satu galala klinis yang tidak dapat ditentukan oleh
satu test khusus untuk mendiagnosanya secara tepat. Pada beberapa kasus
apendisitis dapat sembuh tanpa pengobatan, tapi banyak juga yang memerlukan
laparotomi. Apendisitis akut dapat menyebabkan kamatian karena peritonitis dan
syok.

Apendisitis merupakan penyebab tersering dari nyeri abdomen yang

progresif dan menetap pada semua golongan umur, kegagalan menegakkan
diagnosa dan keterlambatan penatalaksanaannya akan menyebabkan peningakatan
morbiditas dan mortalitas. Pada masyarakat dengan kebiasaan diet tinggi serat,
apendisitis jarang terjadi, dikarenakan serat akan menurunkan viskositas feses,
mempersingkat waktu transit feses dan menghambat pembentukan fekalit. Fekalit
dapat menyababkan obstruksi pada lumen apendiks. Kejadian apendisitis dapat
berkurang karena kebiasaan diet tinggi serat dan kebiasaan menggunakan toilet
jongkok bila dibandingkan dengan toilet duduk.

1
 Apendisitis Akut

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologis

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm dan
berpangkal di sekum. Lumennya menyempit di bagian proksimal dan melebar di
bagian distal. Namun demikian pada bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada
pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.
Apendiks terletak di ileosekum dan merupakan pertemuan ketiga tinea
koli. Untuk mencarinya cukup dicari pertemuan 2 tinea tersebut. Didekatnya
terdapat valvula Bauhini. Apendiks juga dapat terbentang retrocaecal, retroileal,
dan pelvic.

Apendiks menerima aliran darah dari cabang apendikuler dari

a.ileocoelica. Arteri ini berasal dari ileum terminalis superior memasuki
mesoapendiks dekat dasar apendiks. Cabang arteri kecil berjalan melalui a. caecal.
Sistem limfe apendiks berjalan menuju nodus limfatik yang terbentang sepanjang
ileocoelica.

Persarafan apendiks berasal dari persarafan simpatis yang berasal dari

plexus mesenterikal superior (T10-L1), dan parasimpatis yang aferennya berasal
dari n.vagus. Meskipun fungsi apendiks sampai saat ini tidak jelas, tetapi mukosa
apendiks seperti mukosa lainnya mampu menghasilkan sekresi cairan, musin, dan
enzim proteolitik.

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated

Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks,
ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun karena
jumlah kelenjar limfe disini sedikit sekali jika dibandingkan jumlahnya di saluran
cerna atau di seluruh tubuh.

2.2 Etiologi dan Patofisiologi Apendisitis

2
 Apendisitis Akut

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Faktor-faktor yang dapat menjadi

pencetus apendisitis akut :
1. Obsruksi lumen apendiks : Obstruksi ini akan menyebabkan
distensi pada apendiks karena terkumpulnya cairan intraluminal. Obstruksi ini
dapat disebabkan oleh :
- Masuknya fekalit
- Kerusakan mukosa dan adanya tumor
- Terdapat bekuan darah
- Sumbatan oleh cacing ascaris
- Pengendapan barium di pemeriksaan x-ray sebelumnya.
2. Anatomi apendiks

a. Apendiks merupakan bagian dari sekum secara embriologis. Karena itu

ada hubungan mikroorganisme antar keduanya.
b. Sirkulasi dari cabang ileocoelica saja (satu arah) sehingga bila ada bagian
yang buntu maka begian yang terletak dibawahnya akan mati.
c. Apendiks merupakan tabung yang ujungnya buntu pada satu tempat dan
satu tempat lagi ada valvula atau klep dan lumennya relatif kecil, tapi
memproduksi mucus. Kalau ada obstruksi mucus tetap diproduksi
tekanan akan meningkat pecah nekrosis.
3. Ras dan makanan
a. Lebih banyak pada orang barat.
b. Makan daging kemungkinannya lebih besar.
4. Konstipasi dan pemakaian laksatif. Flora usus normal apatogen menjadi
patogen.

5. Fokal infeksi dari tempat lain yang manjalar secara hematogen.

3
 Apendisitis Akut

Dalam pathogenesis appendisitis akut urutan kejadiannya adalah :

1. Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mucus dan cairan yang menyebabkan

peningkatan tekanan intraluminal
2. Ketika tekanan intrauminal meningkat, tekanan dalam mukosa venula dan
limfatik meningkat, aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan
meningkat pada dinding apendiceal.
3. Ketika tekanan kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan
ulserasi kemudian bakteri tumbuh pesat didalam lumen dan bakteri menyerang
mukosa dan submukosa sehingga terjadi inflamasi transmural, edema, vascular
stasis, dan nekrosis dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi.

Pada perjalanan penyakitnya, penyakit apendisitis akut dapat berubah menjadi :

1. Phlegmon 2-3 hari perforasi, 3-5 hari peritonitis difusasepsis.

Phlegmon ialah proses penahanan dalam jaringan ikat longgar, Pada orang
dewasa, terjadi karena keterlambatan dalam menegakkan diagnosa, sedangkan
pada anak kecil disebabkan apendiks kecil dan kurang komunikatif.

2. Mikroperforasi massa/infiltrate periappendiks.

Mikroperforasi adalah suatu peradangan oeh omentum dan jaringan sekitarnya.
Tubuh melokalisir perforasi oleh karena daya tahan tubuh meningkat (dengan
pemberian antibiotik). Jika peradangan tidak sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus dari ruangan omentum.

2.3 Manifestasi Klinis

Appendisitis akut mempunyai gejala klinis yang banyak sekali dan menyerupai
penyakit lain. Pada beberapa kasus appendiks tidak mempunyai tanda utama,
gejala, maupun tes diagnostik yang akurat

4
 Apendisitis Akut

Gejala klinis appendisitis akut adalah nyeri abdomen. Secara klasik nyeri
timbul pertama kali ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah umbilicus,
menetap, kadang disertai rasa kram yang intermitten. Setelah periode 12 jam,
biasanya antara 4-6 jam lokasi nyeri terlokalisir di kuadran kanan bawah di titik
McBurney. Kadang tidakada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga
penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya
karena memermudah terjadinya perforasi.

Variasi letak appendiks akan menyebabkan letak nyeri yang bervariasi

juga. Appendiks yang terletak retrosekal akan menyebabkan nyeri peda daerah sisi
dan nyeri punggung, sedangkan appendiks yang terletak pelvic akan
menyebabkan nyeri pada suprapubis, serta yang terletak retroileal dapat
menyebabkan nyeri pada daerah testis.

Bila terjadi peritonitis, dapat ditemukan nyeri tekan yang difus, defence
muskuler, bising usus yang menurun atau hilang pada distensi abdomen.

Anoreksia hampir selalu menyertai appendicitis. Vomitus terjadi pada kira-

kira 75% pasien tetapi tidak terus menerus, sebagian besar pasien mengalami
vomitus hanya 1-2 kali.

Obstipasi sebagian besar terjadi sebelum nyeri abdomen dan merasa

bahwa defekasi dapat mengurangi rasa nyeri perutnya. Diare dapat terjadi pada
beberapa pasien.

2.4 Pemeriksaan Klinis

Tanda-tanda vital tidak mengalami perubahan yang banyak pada appendicitis yang
sederhana. Kenaikan temperature jarang melebihi 10C.

5
 Apendisitis Akut

Palpasi

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai
nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum
parietale. Nyeri tekan dan nyeri lepas secara klasik di kuadran kanan bawah pada
appendiks letak anterior yang mengalami inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal
terletak pada atau dekat titik McBurney. Nyeri tekan pada perut kanan ini
merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan
nyeri pada perut kanan bawah (tanda Rovsing). Pada appendisitis retrosekal atau
retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Karena
terjadi pergeseran sekum ke kraniolateral dorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada
appendiks sewaktu hamil trimester I dan III akan bergeser ke kanan sampai ke
pinggang kanan. Pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan orang tidak
hamil, karena itu harus dibedakan apakah nyeri berasal dari appendiks atau uterus,
bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran
uterus, terbukti proses bukan berasal dari appendiks.

Peristaltik usus sering normal,peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada
peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

Rectal Toucher

Pada rectal toucher menyebabkan nyeri bila daerah infeksi dapat dicapai dengan
jari telunjuk, misalnya pada appendisitis pelvika, tanda perut sering meragukan
maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan rectal toucher.

Pada pemeriksaan rectal toucher, akan didapatkan :

- Nyeri tekan positif pada arah jam 9-11.

- Pada yang mengalami komplikasi, ampula teraba distensi/cenderung kolaps.

6
 Apendisitis Akut

Gambar 2.1 Pemeriksaan Rectal Toucher

Pada anak-anak, tidak diperlukan rectal toucher, karena appendiksnya

berbentuk konus atau pendek.

Pemeriksaan tambahan (pemeriksaan khusus)

1. Rovsings Sign
Dengan cara penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan refleks nyeri pada
daerah kuadran kanan bawah.

Gambar 2.2 Pemeriksaan Rovsings sign

7
 Apendisitis Akut

2. Psoas sign
Mengindikasikan adanya iritasi ke muskulus psoas. Tes ini dilakukan dengan
rangsangan otot psoas dengan hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif
sendi panggul kanan, kemudian paha ditahan. Tes ini dilakukan dengan cara
pasien terlentang. Secara perlahan tungkai kanan pasien diekstensikan kearah kiri
pasien sehingga menyebabkan peregangan m. psoas. Rasa nyeri pada maneuver
ini menandakan tes positif.

Gambar 2.3 Pemeriksaan Psoas sign

3. Obturator sign
Dilakukan untuk melihat apakah appendiks yang meradang kontak dengan m.
Obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada
appendisitis pelvika. Positif dari nyeri hipogastrik pada peregangan m. Obturator
internus yang menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes dilakukan dengan cara
pasien berbaring terlentang, tungkai kanan difleksikan dan dilakukan rotasi
interna secara pasif.

Gambar 2.4 Pemeriksaan Obturator sign

8
 Apendisitis Akut

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pada appendicitis akut tanpa komplikasi, pemeriksaan laboratorium menemukan

leukositosis (10.000-18.000/mm3) dengan peningkatan PMN. Jika leukosit >
18.000, dengan adanya shift to the left, harus dipikirkan telah terjadi perforasi
atau penyakit infeksi lain.

Foto polos abdomen

Dapat membantu dalam mendiagnosis appendicitis akut, tetapi gambaran

radiologis yang didapatkan kadang tidak spesifik dan harus diinterpretasikan
dengan baik.

Beberapa petunjuk dalam menilai foto polos abdomen , menurut Brooks

dan Killen (1965) :

1. Adanya fluid level yang terlokalisir dalam sekum dan ileum terminal,
menandakan suatu inflamasi lokal pada abdomen kanan bawah.
2. Ileus yang terlokalisir dengan gas didalam sekum, kolon ascenden dan ileum
terminal.
3. Garis panggul kanan yang tidak jelas (kabur), dimana garis radioluscen timbul
akibat adanya lemak diantara peritoneum dan m. tranversus abdominis.
4. Bertambahnya densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah.
5. Adanya fekalit pada fossa iliaka kanan.
6. Bayangan psoas yang tidak jelas (kabur) pada sisi kanan.
7. Terisinya appendiks oleh gas
8. Adanya bayangan udara bebas intraperitoneum.
9. Adanya deformitas bayangan gas sekum karena berdekatan dengan massa yang
meradang (hal ini sulit untuk diinterpretasikan, karena mungkin terganggu oleh
gas sekal dari cairan intraluminal atau feses.

9
 Apendisitis Akut

Ultrasonografi

Dapat membantu dalam menegakkan diagnosis appendiks akut.

Peradangan appendiks ditujukkan dengan pembesaran diameter terluar lebih dari 6
mm, tidak tertekan, berkurangnya peristaltik ataupun akumulasi cairan disekitar
periappendikal. Appendiks yang meradang dapat ditunjukkan secara tepat pada
86% kasus, sehingga dapat menurunkan appendektomi yang tidak perlu sekitar
7% dan penundaan operasi yang lebih dari 6 jam, sebanyak 2%. USG
menunjukkan sensitifitas 75%, spesifisitasnya 100%. Laparoskopi dapat
digunakan sebagai alat diagnostik, sekaligus terapi. Alat ini dapat membedakan
kelainan ginekologis dan ileitis dengan appendisitis. Bila diagnosis appendisitis
akut dapat ditegakkan, maka dapat langsung dilakukan appendektomi per
laparoskopi.

CT scan

Dapat digunakan untuk diagnosis appendisitis. Pada CT scan appendiks

yang mengalami inflamasi tampak berdilatasi (lebih besar dari 5 cm) dan
dindingnya lebih tipis. Fekalit dapat mudah dilihat, tetapi kehadirannya tidak
patognomonis pada diagnosis appendisitis.

2.6 Diagnosis

Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis

apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan
diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding lelaki. Hal ini dapat disadari
mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan
yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena
ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain.

Untuk menegakkan diagnosis appendisitis akut didahului dengan

anamnesis yang lengkap, diikuti dengan pemeriksaan fisik dan diperkuat dengan
pemeriksaan penunjang.

10
 Apendisitis Akut

2.7 Diagnosis Banding

Terdapat banyak penyakit akut abdomen yang mempunyai tanda dan gejala yang
mirip dengan apendisitis akut :

a. Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut
lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas
dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.

b. Demam Dengue
Demam Dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini
didapatkan hasil tes positif untuk Rumple Leede, trombositopenia, dan hematokrit
yang meningkat.

c. Limfadenitis Mesenterika
Limfadenitis mesenterika yang biasanya didahului oleh enteritis atau
gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan
perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.

d. Kelainan ovulasi
Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri peurt kana
bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama
pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam
waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.

e. Infeksi panggul
Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya
lebih tingi daripada apendesitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus.
Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada
colok vagina, akan timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus diayunkan. Pada gadis
dapat dilakukan colok dubur bila perlu untuk diagnosis banding

11
 Apendisitis Akut

f. Kehamilan diluar kandungan

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu.
Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan
timbul nyeri yang mendadak difus didaerah pelvis dan mungkin terjadi syok
hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga
Douglas dan pada kuldosentesis di dapatkan darah.

g. Kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam
rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal. Tidak
terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menetukan diagnosis.

h. Endometriasis eksterna
Endometrium diluar rahim akan memberikan keluhan nyeri ditempat
endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul ditempat itu karena tidak
ada jalan keluar.

i. Urolitiasis pielium/ureter kanan

Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut
menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria serung
ditemukan. Foto perut polos atau urografi intravena dapat meyakinkan penyakit
tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri
kostovertebral disebelah kanan, dan piuria.

j. Penyakit saluran cerna lainnnya

Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan diperut, seperti
divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau kolon, obstruksi usus awal,
perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.

12
 Apendisitis Akut

2.8 Penatalaksanaan

Terapi pilihan satu-satunya : Pembedahan ( Apendektomi)

Pada appendisitis dengan abses atau phlegmon, dianjurkan untuk drainase

abses dan appendektomi dilakukan 6-10 minggu kemudian.

Pada appendisitis dengan perforasi perlu dilakukan laparotomi. Sebelum

pembedahan perlu dilakukan perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian
antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob , dan
pemasangan pipa nasogastrik.

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adlah perforasi. Baik berupa perforasi
bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami perdindingan
sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk
usus halus.

Komplikasi apendisitis akut diantaranya :

- Apendisitis abses
- Apendisitis perforata
- Apendisitis kronis

BAB III
KESIMPULAN

13
 Apendisitis Akut

Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun
dewasa. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering
ditemukan pada anak-anak dan remaja
Gejala appendicitis akut pada anak tidak spesifik . Gejala awalnya sering
hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa
nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anaka
akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, appendicitis
sering diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80-90% appendicitis baru
diketahui setelah terjadi perforasi.
Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal
yang paling penting dalam mendiagnosis appendicitis.

14