Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER PENELITIAN

Tanggal : September 2006


Jam : WITA.
No Urut :

PERKENALAN :
Selamat pagi/siang/sore Ibu (nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, yang sedang
bertugas di Puskesmas Kerambitan II. Saat ini saya sedang menjalankan penelitian
yang berkaitan dengan Tingkat Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Pemberian ASI
Eksklusif pada Ibu-ibu Menyusui di Wilayah Kerja Puskesmas Kerambitan II. Nama
dan alamat ibu, kami dapatkan dari buku catatan posyandu, sehingga ibu kami
masukkan sebagai salah satu responden dalam penelitian ini. Oleh karena itu, saya
akan membutuhkan waktu dan perhatian ibu beberapa menit untuk menjawab
beberapa pertanyaan mengenai pemberian ASI Eksklusif. Informasi yang ibu berikan
sekarang diharapkan akan bermanfaat bagi Puskesmas Kerambitan II sebagai sumber
data dalam usaha untuk menilai dan meningkatkan program posyandu. Perlu saya
informasikan bahwa semua keterangan yang ibu berikan bersifat rahasia, serta nama
ibu tidak kami cantumkan dalam kuesioner ini. Kami sangat mengharapkan bantuan
dari ibu untuk memberikan keterangan yang cermat dan jujur, namun tentu saja ibu
tetap berhak untuk menolak berpartisipasi dalam penelitian ini jika ibu memang
menginginkannya. Apakah ibu memiliki pertanyaan sebelum kita mulai ?
Baiklah ibu, terima kasih atas waktunya, sekarang akan saya mulai wawancaranya.
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ........................................................................
2. Alamat : ........................................................................
a. Jalan : ........................................................................
b. Banjar : ........................................................................
c. Desa/ Kelurahan : ........................................................................
d. Kecamatan : ........................................................................

3. Umur : ........................................................................
4. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Wanita
5. Agama : 1) Hindu 3) Budha
2) Islam 5) Lain-lain
3) Kristen
6. Pendidikan : 1) Tak pernah sekolah / tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SMP
4) Tamat SMA
5) Tamat Diploma / Akademi
6) Sarjana (S1,S2, S3)
7. Apakah pekerjaan ibu? 1)Ya 2) Tidak
Jika Ya pekerjaan ibu saudara yang paling pokok ?
1) Pegawai Negeri 2) Pegawai Swasta 3) Wiraswasta/Dagang
4) Petani 5) Seniman 6) Pensiunan
7) dll .............................

Catatan:
Rangkaian pertanyaan pada halaman-halaman berikutnya merupakan aspek-aspek yang dinilai
(bukan kalimat yang persis untuk ditanyakan). Sehingga dalam bertanya kepada responden,
pewawancara menggunakan kalimat yang akan lebih mudah dimengerti oleh responden.
B. PENGETAHUAN.
(Lingkari pilihan jawaban atau tuliskan jawaban pada titik-titik yang disediakan.
Jawaban bisa lebih satu. )

1. Menurut ibu apa keuntungan bagi bayi bila diberikan ASI saja sampai
umur 6 bulan?
a. Memberikan kekebalan kepada bayi.
b. Kandungan gizinya sesuai kebutuhan bayi.
c. Susunan vitaminnya lengkap.
d. Tidak ada.
e. Tidak tahu.

2. Menurut ibu apa akibatnya jika bayi tidak diberikan ASI saja sampai umur
6 bulan?
a. Bayi mudah sakit.
b. Bayi gampang menderita mencret.
c. Pertumbuhan bayi terganggu.
d. Bayi kurang gizi.
e. Tidak apa-apa.
f. Tidak tahu.

3. Menurut ibu dalam hal apa saja ASI dan susu botol berbeda?
a. Biaya yang dikeluarkan.
b. Kandungan zat kekebalan tubuh.
c. Kandungan zat gizinya.
d. Tidak ada perebedaan.
e. Tidak tahu.

4. Bagaimana pendapat ibu bila bayi dibawah umur 6 bulan mulai diberikan
ASI dengan susu kaleng?
a. Bayi merasa lebih kenyang.
b. Gizinya lebih lengkap dibaningkan ASI saja.
c. ASI dan susu botol bisa diberikan secara bergantian.
d. Tidak ada manfaatnya.
e. Tidak tahu.

5. Menurut ibu umur berpa sebaiknya bayi diberikan makanan tambahan


(pisang, bubur susu, biskuit) ?
a. 0 bulan.
b. 1 bulan.
c. 2 bulan.
d. 3 bulan.
e. 4 bulan.
f. 5 bulan.
g. 6 bulan.
h. > 6 bulan.
6. Menurut ibu apa akibatnya jik bayi diberikan makanan tambahan terlalu
ini (< 6 bulan) ?
a. Bisa terjadi diare/mencret.
b. Bisa terjadi bayi sulit berak.
c. Makanan bisa menyumbat usus jika makanan terlalu padat.
d. Tidak apa-apa.
e. Tidak tahu.

C. SIKAP

1. Bagaimana sikap ibu jika disuruh memberikan ASI saja sampai bayi
berumur 6 bulan?
a. Setuju.
b. Tidak setuju.

2. Jika ibu mengetahui keluarga atau tetangga ibu tidak memberikan ASI saja
kepada bayinya sampai umur 6 bulan, bagaimana sikap ibu?
a. Menegur dan menasehati yang benar selanjutnya memberitahu bahwa
hal tersebut kurang tepat karena dapat memberikan akibat yang tidak
menguntungkan.
b. Membiarkan saja.

3. Bagaimana sikap ibu jika ibu disuruh memberikan ASI bersama susu botol
sampai bayi berumur 6 bulan?
a. Setuju.
b. Tidak setuju.

D. PERILAKU PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF.

1. Apakah anak ibu diberikan ASI?


a. Ya.
b. Tidak, alasan...........................................................

2. Sampai umur berapa bayi ibu diberikan ASI saja tanpa makanan/minuman
lain?
a. 0 bulan.
b. 1 bulan.
c. 2 bulan
d. 3 bulan.
e. 4 bulan.
f. 5 bulan
g. 6 bulan.
h. > 6 bulan.
3. Umur berapa bayi mulai diberikan makanan/minuman tambahan selain
ASI ?
a. 0 bulan.
b. 1 bulan.
c. 2 bulan.
d. 3 bulan.
e. 4 bulan.
f. 5 bulan.
g. 6 bulan.
h. > 6 bulan.
(Bila responden tidak memberikan ASI eksklusif kepada bayinya maka ajukan
pertanyaan nomor 4).

4. Apa alasan yang mendasari ibu untuk memberikan makanan/minuman


tmbahan pada bayi sebelum umur 6 bulan?....................................