LAPORAN KASUS

RESUME PADA TN. S DENGAN CKD + PPOK DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUP SANGLAH DENPASAR

Oleh :
Cholil Albarizi, S. Kep
NIM 122311101068

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Resume Pada Tn. S dengan CKD + PPOK di Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah Denpasar
dan disahkan pada:
Hari, tanggal :

Tempat : Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah Denpasar, Bali

Jember, April 2017

Mahasiswa

Cholil Albarizi, S.Kep.

NIM 122311101068

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang IGD Stase Keperawatan GADAR dan Kritis
RSUP Sanglah Denpasar PSIK Universitas Jember

(..) (..)
NIP NIP
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Cholil Albarizi, S.Kep

NIM : 122311101068
Tempat Pengkajian : IGD
Tanggal : 11-4-2017

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. S
2. No RM : 01618782
3. Tanggal lahir/ Umur : 30-12-1965
4. Alasan masuk RS :
Pasien masuk RSUP Sanglah dikarenakan mengalami sesak nafas.
5. Diagnosa medis: CKD + PPOK

II. Pengkajian
1. Respon
Pasien nampak lemah, mengelukan sesak nafas.
2. Airway
Jalan nafas Tn. S ada sumbatan sekret.
3. Breathing
RR: 28x/menit, HR: 80x/mnt, irama regular, suhu tubuh 36,5C.
4. Circulation
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Tidak ada perdarahan
CRT <2 dtk
5. Disability
EVM: 456
Eye: membuka mata spontan (4)
Verbal: Bicara dengan normal (5)
Motorik: pasien mengikuti perintah perawat (6)
 6. Exposure
Terdapat infus di tangan kanan pasien, pasien dalam keadaan lemas dan kunjungtiva
anemis.

A. Secondary survey
1. Riwayat penyakit sekarang
Tn. S mengeluhkan sesak nafas, mual dan muntah apabila makan, pasien di bawa ke IGD
pada pukul 10.00. Tn. S menderita penyakit CKD sudah sejak 2 tahun yang lalu, dan
menderita penyakit DM sejak tahun 1994. Pasien rutin melakukan hemodialisa 2 kali
seminggu. Di IGD pasien diberikan cairan NaCl 20 tpm, Cefoprazone 1000 mg,
Levofoxacin 150 ml.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
Tn. S menderita DM sejak tahun 1994, dan mengalami gagal ginjal sejak 2 tahun yang
lalu, Tn. S rutin melakukan HD seminggu 2x.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Tn. S tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
c. Obat-obat yang digunakan
Tn. S mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.

3. Pengkajian Head to toe

Keadaan umum:
Klien dalam keadaan sesak dan tampak lemas.

Tanda vital & nyeri:

Nadi : 80x/menit RR : 28 x/menit

TD: 140/90 mmHg Suhu : 36,50C

a. Kepala
Inspeksi : kepala klien tidak ada bentuk yang abnormal, tidak ada benjolan, kemerahan
atau tanda infeksi lainnya. Rambut terdistribusi normal.
Palpasi: tidak ada benjolan atau massa serta nyeri tekan pada kepala klien.
 Mata
Inspeksi : Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor 3/3, tidak ada
lesi dan mata tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar mata. Tidak ada benjolan dan massa.

Telinga
Inspeksi : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, kebersihan telinga baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan benjolan pada telinga klien

Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, kebersihan cukup, pernapasan cuping hidung
(-), kebersihan hidung baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan ataupun massa pada hidung

Mulut
Inspeksi : bibir lembab dan tidak pucat, kebersihan gigi dan mulut baik.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, massa dan benjolan.

b. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, terlihat penggunaan otot bantu napas
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

c. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Dada mengembang simetris, menggunakan otot bantu nafas diafragma,
retraksi dada (+), tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung s1s2 tunggal

d. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada asites, tidak ada lesi.
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani

e. Urogenital
 Klien tidak terpasang kateter ataupun pampers.

f. Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk pada ekstremitas, hematoma (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), pitting edema (-), akral hangat.
Kekuatan otot Edema
5555 5555 - -
5555 5555 - -

g. Punggung
Inspeksi : tidak ada lesi ataupun luka, tidak ada tanda-tanda dekubitus
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada kelainan punggung
lordosis,skoliosis, kifosis.

h. Keadaan lokal .
Klien tampak terbaring ditempat tidur dalam posisi semifowler.

4. Tindakan prehospital
Sebelum dibawa oleh keluarga ke IGD RSUP Sanglah Bali, klien di bawa ke puskemas.

5. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium: Pemeriksaan DL
Pemeriksaan Radiologi: rontgen pada dada.
 CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU DATA ACTION RESPONSES