Anda di halaman 1dari 11

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Ny. SN
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Jatisari RT.03/RW. V Gunung Pati
Semarang
Tanggal masuk : 01/03/2013
No. CM : 409416
Diagnosa Medis : Hiperemesis Gravidarum
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami : Tn. AM
Umur : 28 tahun
Alamat : Jatisari RT.03/RW. V Gunung Pati
Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SLTP
Hubungan dengan klien : Suami

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis dengan pasien dan keluarga
pasien pada hari Sabtu tanggal 2 Maret 2013 di bangsal Bougenvil.
1. Keluhan Utama :
Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan rujukan dokter Puskesmas
Gunungpati karena mual dan muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan mual dan muntah
sejak kemarin 3 hari yang lalu (26 Februari 2013). Mual muntah
awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja dan terjadi setelah makan dan
minum, namun sejak 2 hari sebelum masuk RSUD Tugurejo muntah
yang dialami > 10 kali per hari dengan volume kurang lebih 1/2 - 3/4
gelas besar. Isi yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang
dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan
mual dan muntah semakin bertambah berat bila setelah makan dan
minum, dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh
badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
seperti biasanya, bibir terasa kering, nafsu makan dirasakan menurun
karena pasien takut muntah. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan berat badan menurun. Pasien
mengaku tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya
maupun dalam pekerjaan.
3. Riwayat Haid :
Menarche : 14 tahun
Haid : teratur
Siklus : 28 hari
Lama Haid : 5 hari
Hari Pertama Haid Terakhir : 13 Desember 2012
Hari Perkiraan Lahir : 20 September 2013
4. Riwayat Nikah :
Merupakan pernikahan yang pertama dan sudah sudah berjalan 8 tahun.
5. Riwayat Obstetri :
G2P1A0
a. Perempuan, aterm, berat badan lahir 3000 gram, lahir spontan di
tolong oleh bidan, sekarang usia 7 tahun, sehat
b. Hamil ini.
6. Riwayat Keluarga Berencana (KB) :
7. Pasien mengaku menggunakan KB suntik 3 bulanan, sudah berhenti 2,5
tahun yang lalu.
8. Riwayat Ante Natal Care (ANC) :
Pasien memeriksakan kehamilannya di bidan 3 kali, belum mendapatkan
imunisasi TT
9. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
c. Riwayat Asma : disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Alergi Obat : disangkal
f. Riwayat Gastritis : disangkal
g. Riwayat penyakit selama kehamilan : disangkal
10. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
c. Riwayat Asma : disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
11. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga, sedangkan suami bekerja sebagai
swasta, mempunyai 1 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan
Jampersal. Kesan ekonomi: kurang

C. Pola Kebiasaan
Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 kali / hari 3 kali / sehari
Jenis Nasi,lauk,sayur Nasi, Lauk, Sayur
Porsi 1 Porsi Setengah Porsi
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
Frekuensi 6 kali / hari 4 kali / sehari
Jenis Air putih, susu Air putih
Porsi 1 gelas 1 gelas
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola eliminasi
a. BAB
1 kali / hari
Frekuensi
Lembek
Konsistesi
Kuning kecoklatan
Warna
Tidak ada
Keluhan
b. BAK
2-3 kali / hari
Frekuensi
Cair
Konsistesi
Kuning jernih
Warna
Tidak ada
Keluhan
3 Pola istirahat
a. Tidur siang
Lama 1jam / hari
Keluhan
Tidak ada
b. Tidur malam
Lama
Keluhan
6 jam / hari
Tidak ada
4 Personal hygiene
2 kali / hari
a. Mandi
3 kali / hari
b. Gosok gigi
2 kali / hari
c. Ganti pakaian
3 kali / minggu
d. Keramas
5 Pola Seksualitas
1 kali / minggu
a. Frekuensi
Nyeri saat berhubungan
b. Keluhan

D. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu tanggal 2 Maret 2013 di bangsal
Bougenvil.
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : tampak lemas
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
2) Nadi : 104 x / menit, isi dan tegangan kurang
3) Pernapasan : 22 x / menit, teratur
4) Suhu : 37,5 0C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : mata cekung (+/+), konjungtiva palpebra anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
b. Telinga
: discharge (-/-)
c. Hidung
: discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
d. Mulut
: sianosis (-), bibir kering (+)
e. Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-)
f. Thorak
:
Cor : BJ I, II reguler, bising (-)
konfigurasi jantung dalam batas normal
Pulmo : SD vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
g. Abdomen: TFU tidak teraba, turgor kulit menurun, bising usus (+) ,
nyeri tekan epigastrium (+)
h. Ekstremitas :
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks Patologis -/- -/-

3. Status Ginekologi
VT : fluor (-), fluksus (-)
Vagina/Uretra/Vulva : tak ada kelainan
Portio : sebesar jempol tangan
OUE : tertutup
Adnekasa parametrium : tak ada kelainan
Cavum douglass : tak ada kelainan
4. Pemeriksaan penunjang
Usulan : pemeriksaan laboratorium:darah rutin, kimia urin, elektrolit,
gula darah pemeriksaan USG
E. Penatalaksanaan
Infus RL 20 tpm + drip B12 1 ampul
Injeksi Ondansetron 1 x 1 ampul
Asam folat 1 x 400 mg
Mediamer B6 3 x 1 tablet
F. Analisa Data

Data Etiologi Masalah


DS: Faktor alergi/ faktor predisposisi Defisit volume cairan
Klien mengatakan mual
Emesis gravidarum
dan muntah 3 hari yang
lalu Komplikasi

DO : Hiperemesis gravidarum
Klien tampak lemas
Mata cekung Kehilangan cairan berlebihan
Turgor kulit >2 detik
Bibir kering Dehidrasi

Cairan ekstra seluler dan plasma

Defisit volume cairan


DS : Faktor alergi/ faktor predisposisi Intoleransi aktifitas
Klien mengatakan lemas
Emesis gravidarum
DO :
Klien tampak pucat Komplikasi
Tekanan darah : 100/70
Hiperemesis gravidarum
mmHg
Nadi : 104x/ menit
Kehilangan cairan berlebihan

Dehidrasi

Hemokonsentrasi

Aliran darah ke jaringan menurun

Metabolisme intra sel menurun

Kelemahan otot tubuh


Intoleransi aktifitas
DS : Faktor alergi/ faktor predisposisi Gangguan nutrisi
Klien mengatakan mual
kebutuhan tubuh
Emesis gravidarum
dan muntah sejak 3 hari
yang lalu Komplikasi

DO : Hiperemesis gravidarum
Klien tampak lemas
Mata cekung Intake nutris menurun
Turgor kulit >2 detik
Bibir kering Pengeluaran nutrisi berlebihan

Gangguan nutrisi kebutuhan tubuh

G. Diagnosa Prioritas
1. Deficit volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
2. Gangguan nutrisi kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
tidak adekuat
H. Asuhan Keperawatan
3. 4. Diagnosa 5. Perencanaan
6. Implementasi 7. Evaluasi
No Keperawatan 10. Tujuan 11. Intervensi 12. Rasional
15. 16. Deficit volume 17. Tupan : 21. 34. 36. 01-02-2011 49. S : klien
18. Setelah 22. 35. 37. Jam 09.30
1 cairan b.d kehilangan mengatakan mual
1. Pantau hasil 1. Observasi hasil
dilakukan tindakan WIB
cairan aktif dan muntah
laboratorium yang lab untuk status 1. Hasil lab
keperawatan
berkurang
relevan dengan elektrolit yang menunjukkan
selama 3x24 jam 50. O:
keseimbangan akurat menjadi kekurang volume 51. mata tidak
volume cairan
cairan dasar dalam cairan cekung
teratasi,
52. turgor kulit
23. ketepatan 38.
keseimbangan
kembali dalam < 2
24. intervensi 39.
asam dan basa
detik
19. Tupen : 25. keperawatan 40.
53. bibir
20. Setelah 2. Mengevaluasi
2. Kaji berat badan 41.
lembab
dilakukan tindakan kemajuan
dan catat 2. Melakukan 54. A : masalah
keperawatan rencana
perkembangannya timbang berat teratasi berkurang
selama 1x24 jam tindakan 55. P : tindakan
26. badan dengan
3. Untuk
Volume cairan dilanjutkan
3. Pertahankan hasil 55 Kg
mengetahuin
sebagian teratasi 3. Mempertahankan
keakuratan catatan
keseimbangan
asupan dan
asupan dan
keadaan status
haluaran hidrasi dan keluaran cairan
27. cairan elektrolit klien
28. tubuh 42.
29. 4. Membantu
43.
30.
pasien
4. Anjurkan pasien 44.
memenuhi
untuk 4. Membantu klien
status hodrasi
menginformasikan minum setengah
dan sekaligus
perawat bila haus gelas
mengobservasi
31. 45.
keadaan klien
32. 46.
5. Terapi IV
33. 47.
membantu
5. Berikan terapi IV, 48.
memberikan
sesuai anjuran 5. Memberikan
pemenuhan
terapi infus RL
kebutuhan
20 tpm
cairan elektrolit
pasien secara
cepat
56. 57. Gangguan nutrisi 58. Tupan : 66. 76. Jam 11.30 85. S :
59. Setelah 62.
2 kebutuhan tubuh WIB mengatakan mual
1. Tentukan
berhubungan dengan dilakukan tindakan 1. Merencana dan muntah
kemampuan pasien 1. Mengetahui
intake nutrisi tidak keperawatan dengan klien berkurang
untuk memenuhi kemampuan klien 86. O:
adekuat selama 3x 24 jam untuk asupan
87. Rasa lemas
kebutuhan nutrisi makan dapat
kebutuhan nutrisi nutrisi yang
63. berkurang
menjadi penentu
terpenuhi secara 64. disenangin klien 88. Nafsu
2. Timbang pasien dalam rencana
normal 77. makan bertambah
60. Tupen : pada interval yang tindakan 89. A : masalah
2. Menimbang berat
61. Setelah 2. Memperlihatkan
tepat teratasi
badan dengan
dilakukan tindakan 65. kemajuan klien 90. P :
3. Berikan informasi hasil 50 Kg
keperawatan dalam pemenuhan intervensi di
yang tepat tentang 78.
selama 1x24 jam nutrisi lanjutkan
kebutuhan nutrisi 3. Informasi nutrisi 3. Memberikan
kebutuhan nutrisi
dan bagaimana dapat penyuluhan
teratasi sebagian
memenuhinya meningkatkan tentang asupan
4. Instruksikan
pemenuhan nutrisi nutrisi yang baik
pasien, untuk
klien bagi klien
menarik nafas 4. Nafas dalam dan 4. Mengajarkan
dalam, perlahan, latihan menelan kepada klien
dan menelan dapat mengurangi untuk nafas
secara sadar untuk mual dalam, perlahan,
dan menelan
mengurangi 67.
makanan nya
68.
mual/muntah
69. 79.
5. Tentukan, dengan
70.
80.
melakukan 5. Diet yang tepat
5. Merencanankan
kolaborasi bersama dapat membantu
makan yang klien
ahli gizi, secara memenuhi
butuhkan untuk
tepat, jumlah kebutuhan nutrisi
memenuhi
kalori dan jenis zat klien
71. nutrisinya
gizi yang
72.
81.
dibutuhkan untuk 73.
74. 82.
memenuhi
6. Obat-obatan dapat
83.
kebutuhan nutrisi
membantu
6. Berikan, dengan 84.
mengurangi mual
melakukan 6. Memberikan
sehingga
kolaborasi bersama injeksi analgetik (
pemenuhan nutrisi
dokter, secara ondansentron)
menjadi adekuat
tepat, obat 1x1 ampul via IV
antiemetic dan
75.
analgetik sebelum
makan atau sesuai
dengan jadwal
yang dianjurkan
91.