BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Format pengkajian Neonatus

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :Rs Marinir Cilanndak

NRP :

Tanggal/Jam :

I. DATA IDENTITAS

Nama klien : BY.A Nama ayah : Tn T

Tanggal Lahir : 6 Mei 2016 Usia Ayah : 27 Tahun
Usia/JK : 5 Hari/PR Pekerjaan ayah: Karyawan
Nama Ibu : Ny. E Pekerjaan ibu : IRT
Usia Ibu : 26 Tahun

II. RIWAYAT BAYI

Apgar score :1
5

Usia gestasi : 38 Minggu

Berat panjang lahir :Berat lahir: 3000 gram/Panjang Lahir: 48cm
Komplikasi kelahiran : Terlilit tali pusat dan ibu memiliki kista
Data Lain : Saat lahir terlilit tali pusat

III. RIWAYAT IBU

Status Maternal
G 3 P 2 A 1 O
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Jenis Persalinan : Bantuan (Sectio caesario)
Data lain : Ibu pernah mengalami keguguran

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Reflek :
Moro

12
 Menggenggam
Menghisap

2. Tonus / aktivitas
Aktif
Menangis keras

3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior
Lunak
Datar
b. Sutura sagitalis
Tepat
c. Gambar wajah
Simetris
Icterus

4. Mata
Bersih
Scerela : Icterus

5. THT
Telinga normal
Simetris

6. Wajah
Icterus

7. Abdomen
Bising usus X/mnt
Lunak
Kembung
Liver : tidak teraba
Icterus

8. Toraks
Simetris
Klavikula normal

9. Paru paru
Suara nafas kanan kiri sama
Suara nafas bersih
Vesikuler

12
 10. Jantung
Bunyi normal sinus rhythm frekuansi: x/mnt
Capillary refill

11. Ekstrimitas
a. Gerakan bebas
b. Eksremitas atas
Normal
c. Ekstrmitas bawah
Normal
d. Panggul
Normal

12. Umbilikus
Normal

13. Genital
Normal

14. Anus
Paten
15. Spina
Normal

16. Kulit : Warna kuning

Turgor kulit : kering dan mengelupas

Lanugo : Pada bagian wajah bayi

17. Suhu
Lingkungan : boks terbuka
Kulit
Suhu kulit : 36,6 C

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga (genogram)

66 56

Tn
Ny. .T
e

12
 Ket:

: perempuan

: laki- laki

: Meninggal

: Pasien

2. Budaya
Jawa barat
3. Suku
Jawa barat
4. Agama
Islam
5. Bahasa utama
Indonesia
6. Perencanaan makanan bayi
ASI/PASI
7. Masalah social yang pentig
Terpisah dengan orang tua karena hospitalisasi
8. Hubungan dengan orang tua dan bayi
Normal dan terjalin baik

IBU DAN AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

9. Orang terdekat yang dapat dihubungi

Orang tua
10. Orang tua berespon terhadap penyakit
Ya
Respon
Cemas
Sedih

12
 Gelisah
Takut

11. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi

Ya
Sedih karena harus berpisah dengan bayinya

12. Riawayat anak lain

Jenis kelamin Riwayat kelahiran Riwayat lain Riwayat penyakit

Perempuan Terlilit tali pusat - -

Data lain : pasien bayi A adalah anak pertama

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Nilai normal hasil Analisa

Pemeriksaan
Bilirubin total 1,00 15,5 mg hiperbilirubin
bilirubin direk
bilirubin indirek

VII. RESUME KEPERAWATAN

Pasien lahir tanggal 6 mei 2016 di RS. Aulia dengan proses

persalinan sectia Caesaria. Setelah sudah dibawa pulang, 5 hari
kemudian, pasien mengalami ikterus , dan dibawa kembali menuju
RS aulia, setelah dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin dalam
darah ditemukan pasien mengalami hiperbilirubinemia. Namun RS
aulia dan orang tua mengambil keputusan untuk merujuk pasien
kerumah sakit mariner cilndak pada tanggal 11 mei 2016, pukul
15.00 dipindahkan ke ruang bayi. Dokter meminta pasien diberikan
terapi sinar bluelight dengan 2 lampu dalam 3 hari.

12
B. Diagnosa
C. Perencanaan
D. Evaluasi

12