Anda di halaman 1dari 4

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar

Nomor : 835.F /SK/DIR/RSI-SH/I/2015


Tentang : Kebijakan Penetapan dan PengelolaanRegulasi Di Rumah Sakit
Islam Siti Hajar Sidoarjo

KEBIJAKAN PENETAPAN DAN PENGELOLAAN


REGULASI DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO

1. Bentuk Regulasi yang ada di Rumah Sakit Islam Siti Hajar adalah Kebijakan,
Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO), dan ProgramKerja.
2. Kebijakan, Pedoman, Panduan dan SPO merupakan kelompok dokumen
regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan
merupakan regulasi yang tertinggi di Rumah Sakit, kemudian diikuti dengan
Pedoman/Panduan, dan kemudian SPO.
3. Untuk menyusun pedoman atau panduan harus mengacu pada kebijakan yang
sudah dikeluarkan oleh Rumah Sakit Islam Siti Hajar, sedangkan untuk
menyusun SPO harus berdasarkan kebijakan dan pedoman/panduan.
4. Program kerja rumah sakit dimulai dari rencana strategis (Renstra) untuk
selam 5 tahun yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan.
5. Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran srategis
atau bersifat garis besar yang mengikat.
6. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan, sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
7. SPO adalah suatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
8. Kebijakan rumah sakit dalam bentuk peraturan/Keputusan Direktur RS
ditandatangani oleh Direktur RS.

9. Setiappedoman
9. Setiap pedoman/ panduan harus dilengkapi dan mencantumkan
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk memberlakukan
pedoman/panduan tersebut.
10. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti, maka Peraturan/Keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk memberlakukan pedoman / panduan tidak perlu
diganti. Peraturan / Keputusan Direktur / Pimpinan RS diganti bila memang
ada perubahan di dalam pedoman / panduan tersebut.
11. Setiap kebijakan, pedoman pengorganisasian, pedomanpelayanan,
panduandansebaiknya dilakukan evaluasi minimal stiap 3 tahun sekali.
12. Pedoman pengorganisasian dievaluasi sesuai dengan perubahan Struktur
Organisasi.
13. Bila Kementrian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman / panduan untuk
sesuatu kegiatan pelayanan tertentu maka rumah sakit dalam membuat
pedoman atau panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan tersebut.
14. Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/Panitia dengan mekanisme
sebagai berikut :
13.1. Pelaksana / unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
13.2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke Tim/Panitia SPO.
Fungsi Tim / Panitia SPO :
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap
SPO yang telah disusun oleh pelaksana / unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan.
b. Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang
tindih SPO antar unit.
c. Melakukan cek ulang terhadap SPO yang akan ditandatangani oleh
Direktur.
d. Semua SPO harus ditandatangi oleh Direktur / Pimpinan RS.
15. Agar SPO
15. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO tersebut dan bila SPO rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu melakukan pelatihan.
16. Semua SPO harus diberi nomor
Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SPO, pemberian nomor sebaiknya secara
sentral.
17. Identifikasi untuk penelusuran dokumen bisa melalui judul, tanggal
dikeluarkan/diberlakukan, edisi / tanggal revisi sekarang, jumlah halaman dan
pejabat yang memberi otorisasi / mereview dokumen tersebut.
18. Ketentuan penyimpanan SPO :
18.1. SPO asli agar disimpan di Bagian Sekretariat RS, sesuai dengan
kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen.
18.2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
18.3. SPO foto kopi ada disimpan di masing-masing unit kerja dimana
SPO tersebut dipergunakan.
18.4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
karena direvisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bagian Sekretriat RS
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja, Bagian
sekretariat RS dapat memusnakan foto copi SPO yang tidak berlaku
tersebut, namun SPO yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan (retensi) sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
RS, yaitu kurun waktu penyimpanan arsip 10 (sepuluh) tahun kecuali
untuk dokumen RS yang tidak boleh dimusnakan dalam jangka waktu
yang ditentukan.
18.5. SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
19. Ketentuan
19. Ketentuan distribusian SPO :
19.1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha
penyampaian SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Bagian
Sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam pengendalian dokumen.
19.2. Distruibusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda
terima.
19.3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut,
bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua
unit kerja maka SPO didistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila
SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka distribusi SPO
tersebut hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang
tertulis di SPO tersebut.
20. Evaluasi SPO
20.1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali.
20.2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang
dipimpin oleh kepala unit kerja.
20.3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO
perlu diperbaiki/ evaluasi (perbaikan / revisi bisa isi SPO sebagian atau
seluruhannya)
20.4. Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila : (identifikasi perubahan)
a. Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
b. Adanya perkembangan IPTEK.
c. Adanya perubahan Organisasi atau Kebijakan baru.
d. Adanya perubahan fasilitas.

21. Pergantian
21. Pergantian Direktur/Pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
22. Kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar Rumah Sakit akan direview
terlebih dahulu oleh manajemen rumah sakit sebelum diimplementasikan ke
unit-unit terkait di rumah sakit.

Direktur
Rumah Sakit Islam Siti Hajar

dr. H. HIDAYATULLAH, Sp.S