FORM TB - 03

PKL Legoa

Pemeriksaan Laboratorium Layanan Konseling dan Tes

Jenis Tgl Mulai Kategori Tipe Sebelum Pengobatan Akhir Bulan Ke-2 Akhir Bulan Ke 5/7 Akhir Pengobatan Hasil Sukarela
No. Nama Pasien Umur Klasifikasi Keterangan
Kelamin Pengobatan OAT Pasien Pengobatan
Hasil Ro
Tgl/No. Lab Hasil Dahak Tgl/No. Lab Hasil Dahak Tgl/No. Lab Hasil Dahak Tgl/No. Lab Hasil Dahak Tanggal Tes Hasil Tes
Thorax
1 Syarif Aldrir L 48 21/1/16 I P B 5/1/2016 +/+++ 8/3/2016 -/-
2 M. Ikbal L 5 9/1/2016 Anak P B - - - - -
3 Wiwik P 45 13/1/16 I P B 142/2016 +/+ 8/3/2016 -/-
4 Dela Nova P 21 13/1/16 I P B 60/2016 -/+/+ 24/3/16 -/- Sembuh
5 Kanilah P 62 16/1/16 I P B
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PENTING!
CARA PENGISIAN
Kategori OAT = I atau II atau Anak
Klasifikasi = Paru atau Ekstra paru
Tipe Pasien = Baru (B) atau Kambuh (K) atau Default (D) atau Gagal G) atau Pindahan (P) atau Lain-lain
Hasil Pengobatan = Sembuh atau Pengobatan lengkap atau Default atau Gagal atau Pindah atau Meninggal