Anda di halaman 1dari 2

FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen :


Nama Asesor : Tempat Asesmen :
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian


NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
2.1 Tujuan pemerik Apakah tujuan Mampu menyebutkan LEOPOLD 1:
saan dari pemeriksaan tujuan dari pemerksaan Menentukan
disampaikan leopold leopold tinggi fundus
uteri, dan umur
kehamilan
LEOPOLD 2:
Mengetahui arah
punggung janin,
Kanan atau kiri
LEOPOLD 3:
Mengetahui
bagian terbawah
janin, dan juga
untuk
mengetahui
apakah bagian
terbawah janin
sudah masuk
panggul atau
belum
LEOPOLD 4
Menentukan
seberapa banyak
bagian janin
masuk ke pintu
atas panggul

2.2 Alat dan bahan Sebutkan alat Handscoon,


Mampu metern/metline,
disiapkan dan bahan menyebutkanalat dan dopler. Leenec,
yang di bahan untuk jely, aat tulis dan
gunakan pemeriksaan leopold form
untuk miniml 3 (tiga) dokumentasi.
pemeriksaan
Leopold
3.2 Prosedur
palpasi leopold
dilakukan sesuai Meakukan Mampumeakukan
SOP leopold 1, 2, langkah langkah
3, 4 pemereiksaan leopold
sesuai SPO

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor .. Tanggal........................................................................