SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

No. Kartu BPJS :

Alamat :

Nomor Telp/Hp :

Menerangkan bahwa dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar atau tanpa paksaan (Atas Permintaan
Sendiri) meminta kepada dokter yang merawat untuk memberikan Obat yang menurut saya cocok untuk
kesembuhan saya dan biaya yang dikeluarkan atas pembelian obat tersebut menjadi tanggungjawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,..

()

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

No. Kartu BPJS :

Alamat :

Nomor Telp/Hp :

Menerangkan bahwa dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar atau tanpa paksaan (Atas Permintaan
Sendiri) meminta kepada dokter yang merawat untuk memberikan Obat yang menurut saya cocok untuk
kesembuhan saya dan biaya yang dikeluarkan atas pembelian obat tersebut menjadi tanggungjawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,..

()