Nama pemeriksa I : Stefano Giovani

Nama pemeriksa II : Samantha Aviska

I Identitas Pasien
Nama : An. Ahmad Rizal

Usia : 3 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Kampung Baru Kubur Koja

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 30 April 2016

Tanggal periksa : 30 April 2016

II Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan utama : Nyeri perut bawah kanan

Keluhan tambahan : Sakit kepala, muntah, mual

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kelemahan seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS
disertai sulit bicara dan sulit duduk maupun berdiri yang dirasakan semakin
lama semakin berat. 3 hari SMRS pasien mengalami demam dan kejang
klonik pada keempat ekstremitas selama 5 menit, berhenti spontan, mata
mendelik ke atas, setelah kejang pasien menangis kemudian tidur. Pasien lalu
dibawa ke puskesmas dan diberikan diazepam dan paracetamol. Di IGD,
pasien diberikan fenitoin 18mg/kgBB/menit, untuk persiapan CT-scan namun
pasien kemudian kejang tonik klonik selama 5 menit. Mual muntah
disangkal, sesak disangkal, batuk pilek disangkal.
 Riwayat penyakit dahulu:

Kejang seluruh tubuh 1 tahun SMRS sebanyak satu kali. Pasien kemudian
diberikan diazepam dan paracetamol dan kondisi pasien membaik.

Riwayat pribadi / kebiasaan:

Riwayat keluarga:

Tidak ada riwayat kejang pada keluarga

Riwayat kelahiran
Per section caesarian e.c. sungsang

III Pemeriksaan Umum

Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotis komunis: (+/-/-) (+/-/-)
A. Temporalis : (+/-/-) (+/-/-)
Keadaan / kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran / GCS : Compos Mentis (E4M6V5)
Kooperatif : Kooperatif
Tipe badan : Atletis
Kelainan kongenital :-
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 132 kali/menit: teratur, kuat, penuh
Suhu aksila : 37,1 oC
Pernafasan : 41 kali/menit

A. Subklavia : (+/-/-) (+/-/-)

A. Dorsalis pedis : (+/-/-) (+/-/-)

Kepala:
Kalvarium : normocephali
Wajah : simetris
Mata : KA -/-, SI -/-
Hidung : sekret-/-, deviasi septum -
Mulut : mukosa oral basah
Telinga : sekret -/-, membran timpani intak, cone of light -/-

Leher:
JVP : 5 + 2 cm H2O
 A Karotis : teraba pulsasi kuat penuh teratur , bruit -
Kel.tiroid : tidak ada pembesaran
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : tidak ada
Toraks:
Paru-paru :
I: gerak dada simetris
P: gerak dada simetris, fremitus taktil simetris
P: sonor pada kedua lapang paru
A:vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: kesan kardiomegali -
A: BJ I&II regular, murmur -, gallop -
Abdomen :
I: tampak datar
P: supel
P: timpani
A: bising usus (+)
Genitalia eksterna : tidak diperiksa
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-/-/-
Sendi dan otot : rigiditas (-), spastis (-)
Kolumna vertebra : kesan baik

IV Pemeriksaan Neurologis
1 Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : -
Kernig :-
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-

2 Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala :-
Penglihatan kabur :-
Bradikardia :-
Papil edema :-

3 Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : sulit dinilai
N. II (kanan/kiri) :
Asies visus : sulit dinilai
Lihat warna : sulit dinilai
Kampus visus : sulit dinilai
Funduskopi :
Warna papil : sulit dinilai
 Pembuluh darah papil : sulit dinilai
Batas papil : sulit dinilai
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Kedudukan bola mata : ditengah, simetris
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia :-
Gerak bola mata : baik
Pupil
bentuk/besar : bulat, 4mm /4mm
anisokor/isokor : isokor
Refleks cahaya : +/+
Refleks akomodasi : baik
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut :+
Menggerakkan rahang : sulit dinilai
Menggigit/mengunyah : sulit dinilai
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : sulit dinilai
Maksilaris : sulit dinilai
Mandibularis : sulit dinilai
Refleks kornea : sulit dinilai
Refleks maseter : sulit dinilai
N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : simetris
Kerutan dahi : sulit dinilai
Tutup mata rapat-rapat : sulit dinilai
Kembungkan pipi : sulit dinilai
Memperlihatkan gigi : sulit dinilai
Mencucukan bibir : sulit dinilai
Rasa kecap 2/3 depan : sulit dinilai
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus :-
Vertigo :
Keseimbangan : sulit dinilai
N. Koklearis
Tinitus : sulit dinilai
Gesekan jari : sulit dinilai
Tes Schwabach : sulit dinilai
Tes Rinne : sulit dinilai
Tes Weber : sulit dinilai
N. IX-X (kanan/kiri)
 Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan : normal
Batuk : normal
Refleks faring : normal
Arkus faring
Istirahat : tidak ada lateralisasi
Fonasi : tidak ada lateralisasi
N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : Baik
Angkat bahu (M. Trapezius) : Baik
N. XII (kanan/kiri)
Disartria :+
Posisi lidah :
Di dalam mulut : di tengah
Saat menjulur : di tengah
Gerak lidah
Ke kanan : kesan baik
Ke kiri : kesan baik
Fasikulasi :-
Atrofi :-

4 Motorik
A Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi :4
Retrofleksi :4
Abduksi :4
Aduksi :4
Lengan bawah
Fleksi :4
Ekstensi :4
Tangan
Fleksi :4
Ekstensi :4

Jari-jari
Fleksi :4
Ekstensi :4
Abduksi :4
Aduksi :4
Tungkai atas
Antefleksi :4
Retrofleksi :4
Abduksi :4
Aduksi :4
Tungkai bawah
 Fleksi :4
Ekstensi :4
Kaki
Plantar fleksi :4
Dorsofleksi :4
Jari-jari
Fleksi :4
Ekstensi :4

Refleks fisiologis
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Lutut : +/+
Tumit : +/+
Kulit dinding perut
Atas : +/+
Bawah : +/+
Otot dinding perut : +/+
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
B Klonus
Lutut : -/-
Tumit : -/-
C Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
Tungkai
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
D Trofik : normotrofi
E Koordinasi dan fungsi serebelar
Statis : kesan baik
Duduk : tidak dapat duduk
Berdiri : tidak dapat berdiri
Intention tremor :-
Disdiadokokinesia : sulit dinilai
Rebound phenomena :-
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai
Telunjuk-hidung : sulit dinilai
 Tumit-tumit : sulit dinilai

5 Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]: sulit dinilai
Dalam:
Rasa gerak : sulit dinilai
Rasa getar : sulit dinilai
Diskriminasi 2 titik : sulit dinilai
Sikap dan arah : sulit dinilai

Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :+
Sekresi keringat :+

6 Fungsi luhur
Afasia motorik : sulit dinilai
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung : sulit dinilai
Apraksia : sulit dinilai

7 Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-
Refleks mencucu (snout) :-
Refleks genggam :-
Ringkasan
Pasien laki-laki, 3 tahun datang dengan keluhan kelemahan seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS
disertai sulit bicara dan sulit duduk maupun berdiri yang dirasakan semakin berat. 3 hari SMRS
pasien mengalami kejang klonik selama 5 menit yang didahului demam. SMRS pasien
mengalami kejang tonik klonik selama 5 menit. Untuk persiapan CT-Scan, pasien diberikan
fenitoin namun kemudian pasien mengalami kejang tonik klonik selama 5 menit. Satu tahun
yang lalu pasien pernah mengalami kejang yang diawali dengan demam namun sudah diobati
dengan paracetamol dan diazepam. Pada riwayat keluarga tidak ditemukan kejang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan / kesan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran / GCS : Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 132 kali/menit: teratur, kuat, penuh
 Suhu aksila : 37.1 oC
Pernafasan : 41 kali/menit
PF Neurologis:

o Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi :4
Retrofleksi :4
Abduksi :4
Aduksi :4
Lengan bawah
Fleksi :4
Ekstensi :4
Tangan
Fleksi :4
Ekstensi :4

Jari-jari
Fleksi :4
Ekstensi :4
Abduksi :4
Aduksi :4
Tungkai atas
Antefleksi :4
Retrofleksi :4
Abduksi :4
Aduksi :4
Tungkai bawah
Fleksi :4
Ekstensi :4
Kaki
Plantar fleksi :4
Dorsofleksi :4
Jari-jari
Fleksi :4
Ekstensi :4

o Refleks fisiologis :
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Lutut : +/+
Tumit : +/+
Kulit dinding perut
Atas : +/+
 Bawah : +/+
Otot dinding perut : +/+
o Refleks patologis : -

o Koordinasi dan fungsi serebelar

Duduk : tidak dapat duduk
Berdiri : tidak dapat berdiri

o Fungsi luhur
Afasia motorik : sulit dinilai

Diagnosis
Klinis : Disartria DD/ Afasia Motorik dengan riwayat kejang demam simpleks
Topis : Lobus frontal
Etiologi : infeksi ?
Patologi : Inflamasi?

Assessment:

Saran Pemeriksaan Penunjang:

CT Scan Kepala dengan kontras
Laboratorium :
Leukosit : 3.500

Diagnosis Tambahan
Kejang demam

Tatalaksana: