Anda di halaman 1dari 1

UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

No. Kusioner : Pekerjaan :


Nama : Pendidikan :
Umur : Jenis Kelamin : L / P
Desa/Kelurahan :
Petunjuk Pengisian:
Score 1 : Tidak Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No Pertanyaan Tingkat Kepuasan


1 Apakah ruang tunggu yang disediakan sudah nyaman?
2 Apakah ketepatan waktu pelayanan sudah sesuai?
3 Bagaimana kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
4 Apakah pelayanan yang diberikan sudah sesuai dengan
prosedur?
5 Apakah petugas bersedia menolong jika ada kesulitan?
6 Bagaimana dengan kebersihan, kenyamanan, dan keamaan
dipuskesmas?
7 Apakah petugas dalam memberikan pelayanan sudah
kompeten?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan yang jelas tentang
penyakit/keluhan yang anda keluhkan?
9 Apakah petugas memberikan ucapan terima kasih setelah
melakukan pelayanan?
10 Apakah penanganan aduan dan keluhan sudah difasilitasi
dengan baik?

Terima kasih atas waktu yang anda luangkan untuk pengisian kuisoner ini

Saran:

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Hal : 1 / 1