Anda di halaman 1dari 146

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.

Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai bahan
penyusunan rencana Puskesmas.

Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan yang 0
berdasarkan prioritas disediakan. Brosur, flyer, 5
papan pemberitahuan,
poster. 10

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0


tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster. 5
jadwal pelayanan.
10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas dg komunikasi 0
dengan masyarakat. Puskesmas, masyarakat 5
Petugas.
10

4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi


kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang masyarakaat yang
dikumpulkan melalui dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan kegiatan survei dan/atau 0
lainnya. kegiatan lain 5

10

5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK


Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan Puskesmas, apakah dlm
berdasarkan analisis pengelola perencanaan penyusunan
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas mempertimbangkan
dengan melibatkan sektor, tokoh informasi kebutuhan 0
masyarakat dan sektor masyarakat masyarakat 5
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi 10
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.

1
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Notulen rapat
Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan penyusunan perencanaan
Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab perencanaan Puskesmas: keselarasan
menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas: rencana dengan informasi
kebutuhan dan harapan Puskesmas, keselarasan kebutuhan harapan 0
masyarakat dengan visi, pelaksana antara rencana, masyarakat, serta visi, 5
misi, fungsi dan tugas kegiatan. kebutuhan dan misi, tupoksi Puskesmas
pokok Puskesmas harapan 10
masyarakat, visi,
misi, tupoksi.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap
mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.

Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga
0
balik tentang mutu, kinerja pasien 5
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan 10
Puskesmas

2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi


terhadap tanggapan Puskesmas, identifikasi dan kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu Penanggung jawab analisis umpan dan tanggap masyarakat
pelayanan program, balik masyarakat terhadap mutu pelayanan. 0
5
pelaksana Hasil identifikasi dan
kegiatan. analisis umpan balik 10
masyarakat

3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti respons


harapan masyarakat Puskesmas, yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Penanggung jawab dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan Program/Upaya menanggapi
kepuasan bagi pengguna Puskesmas, umpan balik 0
pelayanan. pelaksana 5
kegiatan, tokoh
masyarakat, 10
pasien.

2
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan
kinerja.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Penanggung jawab pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pelayanan 0
dan ditanggapi untuk Puskesmas, 5
perbaikan pelaksana
kegiatan. 10

2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan program
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk maupun pelayanan di 0
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan melakukan Puskesmas 5
sumber daya inovasi
10

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan


teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja mekanisme kerja dan/atau
pelayanan untuk pelaksana kegiatan dan teknologi penggunaan tehnologi
memperbaiki mutu sebagai hasil untuk perbaikan mutu 0
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan 5
memberikan kepuasan
kepada pengguna 10
pelayanan.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
tahun tersebut.

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

3
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan rencana
berdasarkan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas, Kabupaten yang 0
melalui analisis kebutuhan menjadi dasar 5
masyarakat. penyusunan rencana
lima tahunan 10
Puskesmas

2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan


Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai (Kementerian
dengan anggaran yang Kesehatan Republik 0
ditetapkan oleh Dinas Indonesia) 5
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan. 10

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat


RPK dilakukan secara Puskesmas, penyusunan RUK penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas Penanggung jawab dan RPK Puskesmas: keselarasan
sektoral. Program/Upaya rencana dengan informasi 0
Puskesmas dan kebutuhan harapan 5
lintas sektor masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas 10

4. RUK dan RPK RUK dan RPK


merupakan rencana Puskesmas merupakan 0
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi 5
Upaya Puskesmas.
10

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK


Rencana Pelaksanaan Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan 0
Rencana Usulan kegiatan rencana lima tahunan 5
(RUK) dan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas. Puskesmas 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan
rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari
hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SOP monitoring. Bukti-
monitoring yang dilakukan bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh pimpinan
dan Penanggung jawab Puskesmas dan
Upaya Puskesmas untuk Penanggung jawab 0
menjamin bahwa pelaksana program 5
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan 10
operasional.

4
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai tentang indikator- 0
pencapaian hasil kinerja indikator prioritas 5
pelayanan. dalam pelayanan
kesehatan di 10
Kabupaten/Kota

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis


melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh thd hasil monitoring, dan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala tindak lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas kegiatan. Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh
0
Upaya Puskesmas. Penanggung 5
jawab
Program/Upaya 10
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program


melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Penanggung jawab monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Program/Upaya monitoring
hasil monitoring Puskesmas dan 0
5
pencapaian kegiatan dan Penanggung jawab
bila ada perubahan pelayanan 10
kebijakan pemerintah.

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku
dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu
diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh 0
Kesehatan untuk Puskesmas 5
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat 10

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman


mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang
oleh Puskesmas dan disediakan 0
memanfaatkan jenis-jenis 5
pelayanan yang disediakan
tersebut. 10

5
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai
tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.

Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan
untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan 0
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan puskesmas 5
fungsi dan kegiatan
10
Puskesmas

2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas 0
yang disediakan oleh sektor program, lintas sektor 5
Puskesmas kepada 10
masyarakat dan pihak
terkait.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan
kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.

Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.

Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas 0
pelayanan pasien Puskesmas yang melayani program, 5
dan akses terhadap
Puskesmas 10

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang


pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk 0
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan memperoleh pelayanan 5
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan
pelayanan 10

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan


sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan bukti pelaksanaan 0
ditentukan. pelayanan di 5
Puskesmas
10

6
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan 0
memudahkan akses Puskesmas 5
terhadap masyarakat.
10

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan


untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses
kemudahan akses 0
masyarakat 5
terhadap
10
pelayanan

6. Tersedia akses Media komunikasi yang


komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna 0
pelayanan dalam pelayanan dengan 5
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana 10
pengguna pelayanan.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas 5
Puskesmas.
10

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses


kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan 0
bersama. Puskesmas, jadwal 5
pelaksana kegiatan
10

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap


sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan 0
5
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal apakah sesuai dengan
jadwal 10

7
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja
yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.

Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.

Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan program (Kementerian
dan Upaya Puskesmas program dan dan penyelenggaraan Kesehatan Republik
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan Indonesia) 0
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas 5
dan menjamin
10
keberlangsungan
pelayanan.

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian


prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan
kegiatan Puskesmas n prosedur dan kegiatan 0
didokumentasikan. pencatatan 5
kegiatan
10

3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian dan


terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Penanggung jawab kajian, tindak masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Program/Upaya lanjut masalah- penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya Puskesmas, masalah spesifik dan pelayanan di
Puskesmas, untuk pelaksana. yang terkait dg Puskesmas. Hasil kajian 0
kemudian dilakukan penyelenggaraan terhadap masalah- 5
koreksi dan pencegahan program dan masalah spesifik dalam
10
agar tidak terulang kembali pelayanan penyelenggaraan program
Puskesmas dan pelayanan di
Puskesmas

4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak


terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi Penanggung jawab kajian, tindak masalah yang potensial
dalam proses Program/Upaya lanjut masalah- terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, masalah potensial penyelenggaran
dan dilakukan upaya pelaksana. yang mungkin pelayanan 0
pencegahan. terjadi dalam 5
penyelenggaraan
program dan 10
pelayanan
Puskesmas

8
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas, 0
dilakukan dengan tertib Puskesmas serta tindak lanjutnya. 5
dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan 10
pelanggan.

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian


dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak pasien dan pelayanan program dan pelayanan
terkait. Puskesmas Puskesmas. Hasil 0
evaluasi pemberian 5
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. 10

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan


proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program dan 0
agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas 5
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 10

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan


pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam 0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan 5
konsultatif jika program dan
membutuhkan pelayanan 10

9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program 0
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan 5
kegiatan pelayanan pelayanan
10

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib Program/Upaya tertib tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan manajemen risiko baik
tehnologi sehingga pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan kegiatan. teknologi. program maupun
minimal dari kesalahan, pelayanan di Puskesmas,
tidak terjadi penyimpangan SOP tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan 0
program, SOP tentang 5
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang 10
tertib administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala


mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan program
kegiatan. dan pelayanan di 0
Puskesmas 5

10

9
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna
pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.

Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.

Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan,
dari pengguna pelayanan, media komunikasi yang 0
maupun pihak terkait disediakan untuk 5
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan
penyelenggaraan Upaya balik 10
Puskesmas.

2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan 0
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas umpan balik 5
dan ditindaklanjuti
10

3. Ada tindak lanjut Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
sebagai tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan 0
keluhan dan umpan balik. Puskesmas umpan balik. 5

10

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak


0
tindak lanjut lanjut keluhan/umpan 5
keluhan/umpan balik. balik
10
80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan.

Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya.
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja
melakukan penilaian oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan Penanggung jawab 0
oleh Pimpinan Puskesmas 5
dan Pelanggung jawab
10
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian
difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam
meningkatkan kinerja Penanggung jawab upaya 0
pelaksanaan Upaya Upaya Puskesmas peningkatan 5
Puskesmas dan kegiatan dan pelayanan kinerja
pelayanan Puskesmas 10

3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Indikator-indikator yang


untuk melakukan penilaian Puskesmas, indikator yang ditetapkan untuk
kinerja Penanggung jawab digunakan untuk penilaian kinerja 0
Upaya Puskesmas penilaian kinerja 5
dan pelaksana
10

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan


menetapkan tahapan Puskesmas, tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Penanggung jawab mencapai target
untuk mencapai indikator Upaya Puskesmas yang ditetapkan 0
dalam mengukur kinerja 5
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan


Penilaian Kinerja Puskesmas, monitoring dan penilaian kinerja, hasil
dilakukan secara periodik Penanggung jawab penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
untuk mengetahui Program/Upaya 0
kemajuan dan hasil Puskesmas dan 5
pelaksanaan pelayanan
penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis
terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada Penanggung jawab penilaian kinerja pada 0
pihak terkait Upaya Puskesmas, pihak-pihak terkait 5
dan pelaksana
10

2. Hasil analisis data Kepala perbandingan Hasil pembandingkan


kinerja dibandingkan Puskesmas, data kinerja data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau Penanggung jawab terhadap standar standar dan kajibanding
0
jika dimungkinkan Upaya Puskesmas, dan kajibanding dengan Puskesmas lain, 5
dilakukan juga kajibanding dan pelaksana dengan serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10
Puskesmas lain

11
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan Rekam tindak lanjut
digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian penilaian kinerja dalam 0
memperbaiki kinerja Penanggung jawab kinerja untuk bentuk upaya perbaikian 5
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, perbaikan kinerja kinerja
Puskesmas dan pelaksana 10

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK yang memuat data


digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian dan analisis penilaian
perencanaan periode Penanggung jawab kinerja untuk kinerja
0
berikutnya Upaya Puskesmas, perencanaan 5
dan pelaksana puskesmas
10

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja


dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
0
5

10

12
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan

Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata 0
ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0


mempertimbangkan tata ruang daerah dalam 5
ruang daerah pendirian puskesmas
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 5
ketersediaan pelayanan
kesehatan 10

0
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional
5
perizinan yang berlaku puskesmas
10

13
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah
diselenggarakan di atas Puskesmas bangunan
bangunan yang permanen. Puskesmas 0
adalah bangunan 5
permanen
10

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung


bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat 0
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit 5
lain. kerja lain.
10

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan 0


memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan 5
lingkungan yang sehat. Puskesmas
10
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
0
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
5
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
10
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas
memperhatikan akses, akses, 0
keamanan, dan pertimbangan 5
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan 10

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah


mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan 0
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan 5
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia 10
lanjut

14
80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.


Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai 0
kebutuhan pada Pokok 5
Pikiran
10

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan 0


yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan 5
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring 0
terhadap fungsi prasarana Pelaksana fungsi prasarana 5
Puskesmas yang ada pemeliharaan yang ada
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
0
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring
5
pemeliharaan
10
80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
0
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
5
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan 5
medis penanggung jawab
peralatan non medis 10

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan


terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring 5
medis penanggung jawab
peralatan non medis 10

15
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil 0
medis dan non medis peralatan medis dan medis dan non monitoring 5
penanggung jawab medis
peralatan non medis 10

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring 0
peralatan medis dan 5
penanggung jawab
peralatan non medis 10

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu


untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis 10

7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat- Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan alat yang 0
izin memiliki izin yang non medis memerlukan izin 5
berlaku
10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas


Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala 0
adalah tenaga kesehatan Puskesmas 5

10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas
10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas 5

10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala 0
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas 5
dengan
persyaratan 10

16
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenagan 0
dengan kebutuhan dan 5
pelayanan yang disediakan
10

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi


kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga 0
jenis tenaga yang yang ada 5
dibutuhkan
10

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan


pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana 5
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut 10

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap


0
tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
5
yang bekerja di Puskesmas
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin
untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan 0
keperawatan, dan tenaga 5
kesehatan yang lain
dipenuhi 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas

Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain.

Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan 0
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas 5
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
10

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan Penanggung tentang penetapan 0
jawab Program/Upaya Penanggung jawab 5
Puskesmas program Puskesmas
10

17
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi 0
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya 5
pada struktur Puskesmas
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung 0
kewenangan yang berkait jawab program dan 5
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan
Puskesmas 10

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala


Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing pelaksana kegiatan 0
jawab dan peran dalam 5
penyelenggaraan
Program/Upaya 10
Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan


terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas 0
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas 5
Puskesmas
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas 0
Puskesmas Puskesmas 5

10

2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi 0
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur 5
struktur Puskesmas organisasi
10

18
80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan
ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggung jawab kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana 5
Penanggung jawab Upaya kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana 10
Kegiatan.

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan


pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi 0
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas, 5
kompetensi. kompetensi Penanggung jawab
program, dan pelaksana 10
kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0


Puskesmas yang disusun kompetensi. 5
berdasarkan kebutuhan
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas 0
pendidikan, pelatihan, yang update 5
keterampilan dan
pengalaman 10

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana


kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat 0
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb) 5
pelaksana pendidikan dan
pelatihan 10

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan
pelayanan Puskesmas, pelatihan 0
pelaksana 5

10

19
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala 0
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung 5
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang 10
baru.

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program


orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, orientasi
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana 0
maupun Pelaksana kegiatan 5
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi. 10

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti


Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas,
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana. 0
mengikuti seminar atau 5
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di 10
tempat lain.

20
80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
kebutuhan masyarakat.

Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas 0
acuan dalam 5
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan 10
Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas 0
kepada pelaksana 5
pelayanan, dan masyarakat
10

3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
0
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
5
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
10
pelayanan dan pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian


menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian 0
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi, 5
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. Puskesmas 10

21
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggung jawab
dan mendukung pimpinan. program dalam
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan tugas dan 0
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti- 5
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan. 10
mereka.

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja,


penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja. 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10

3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap 0


Penanggung jawab Upaya program. 5
Puskesmas yang efektif.
10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan 0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi 0
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan 5
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat. 10
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan


jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Upaya Puskesmas. program. 10

22
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat tentang 0
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program 5
tentang program dan kegiatan Puskesmas.
dan kegiatan 10
Puskesmas.

23
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.

Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,


periodik terhadap Penanggung jawab penilaian instrumen tentang
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung Penanggung jawab 0
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab program dan Penanggung 5
Puskesmas untuk jawab pelayanan.
mengetahui apakah tujuan 10
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
2. Ada kriteria
strategi yang jelas
pelayanan. Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SOP pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggung pelayanan dan 0
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan 5
kepada Pelaksana Kegiatan program.
apabila meninggalkan 10
tugas.

24
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan
0
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk
5
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan
10
tindak lanjut.

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Dokumen
Telusur

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas


dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak- 0
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas 10

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-


masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 0
5

10

3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan


komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. tekait. 0
5

10

25
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi 0
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. peran pihak terkait dan 5
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut.
Puskesmas. Penanggung jawab 10
pelayanan.
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.

Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu


(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas, 0
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan 5
Penyelenggaraan Program
10

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan


panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing 0
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas 5
kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-


pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas 0
Puskesmas dan kegiatan 5
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan. 10

4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP


pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen dan 0
yang jelas untuk SOP pengendalian 5
pengendalian dokumen dan rekaman
pengendalian rekaman 10
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 0
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP. 5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Pokok Pikiran:

Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung j

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas


Elemen Penilaian Skor

Dokumen Eksternal
sebagai acuan

26
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas 0
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 5
internal di semua tingkat internal.
manajemen. 10
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal. 0
komunikasi internal. 5

10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab 0
pelaksanaan pelayanan dan 5
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program. 10

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian


dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 0
didokumentasikan. internal. 5

10

27
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut 0
nyata terhadap rekomendasi hasil 5
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal. 10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

Pokok Pikiran:

Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian


kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap 0
negatif terhadap lingkungan. 5
lingkungan.
10

2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas


tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan risiko. manajemen risiko.
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan manajemen 0
kegiatan pelayanan pelayanan dan risiko. Hasil pelaksanaan 5
Puskesmas. pelaksana kegiatan manajemen risiko:
program. identifikasi risiko, analisis 10
risiko pencegahan risiko.

28
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif 0
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan 5
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut. pelaksana kegiatan. 10

80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang
mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


Elemen Penilaian Skor
sebagai acuan

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan


jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
0
kesehatan yang ada di wilayah kerja
5
wilayah kerja Puskesmas
10

2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan


pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan 0
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan 5
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kesehatan kegiatan pembinaan 10
yang jelas

3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan


terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan.
0
5

10

4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindaklanjut


terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya hasil pembinaan kegiatan pembinaan
Puskesmas dan jejaring
Penanggung jawab 0
pelayanan. 5

10

29
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya 0
pelaksanaan kegiatan 5
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan 10
kesehatan

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Elemen Penilaian Skor

1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan


mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan 0
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran. 5
penggunaan anggaran
maupun monitoring 10
penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan


jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan. 0
5

10

3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan


mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai dengan
anggaran dalam dana yang tersedia di 0
pelaksanaan Upaya Puskesmas, misalnya 5
Puskesmas dan kegiatan BOK, Jamkesmas, dsb).
pelayanan Puskesmas. 10

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan


pembukuan. anggaran. 0
5

10

5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja


melakukan audit penilaian pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan 0
Puskesmas. 5

10

30
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan. 5
keuangan. keuangan.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0


Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola 5
keuangan.
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 0
keuangan. keuangan. 5

10

3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan


sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota. 5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas. 10

4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan


Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota.
berlaku. 10

31
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut tindak lanjut audit 0
keuangan dan hasilnya audit keuangan. keuangan. 5
ditindaklanjuti.
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan
baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.

Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.

Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Skor
sebagai acuan

1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas


data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di
0
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
5
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.
10

2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,


pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian
0
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
5
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
10
program.

3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan 0
Penanggung jawab 5
pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10
program.

4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan


pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 0
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi. 5
dan berhak memperoleh pelayanan dan
10
informasi. pelaksana kegiatan
program.

32
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data 0
pengelolaan data dan dan informasi. 5
informasi.
10

80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Standar:
Hak dan2.4. Hak danpengguna
kewajiban KewajibanPuskesmas
Pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Elemen Penilaian Skor

1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas


kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur,
0
leaflet, poster ttg hak dan
5
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa
10
Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan
0
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/ pasien/pengguna jasa
5
pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas.
10

3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna. 0
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab 5
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10
program.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program
kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

33
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam 0
dalam melaksanakan pelayanan, pelaksanaan Upaya 5
Upaya Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas. 10
Puskesmas.

34
2. Peraturan internal Peraturan internal
tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan 0
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan 5
Puskesmas. tujuan Puskesmas
10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan

Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang
jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian sebagai acuan Skor

1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas


jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 5
Sama sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola 10
Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden No


Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 70/2012
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga. 0
dengan peraturan yang 5
berlaku.
10

3. Dalam dokumen Dokumen


Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 0
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga. 5
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan 10
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil 80% terpenuhi
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, 20% - 79% terpenuhi sebagian
indikator dan standar KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

35
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


Elemen Penilaian sebagai acuan Skor

1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan


dan standar kinerja pada standar kinerja pada 0
pihak ketiga dalam dokumen kontrak. 5
melaksanakan kegiatan.
10

2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring SOP monitoring kinerja


dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak pihak ketiga. Instrumen 0
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. monitoring dan evaluasi, 5
ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan hasil monitoring
indikator dan standar Penanggung jawab kinerja pihak ketiga. 10
kinerja. pelayanan

36
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0
terhadap hasil monitoring monitoring 5
dan evaluasi
10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Pokok Pikiran:

Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
pakai dan terpelihara dengan baik.

Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
standar sarana dan peralatan Puskesmas.

Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


Elemen Penilaian sebagai acuan Skor

1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan


jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang. 0
5

10

2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris


sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
0
untuk pelayanan maupun
5
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
10

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan


pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program 0
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 5

10

4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan


pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. 0
peralatan sesuai program 5
kerja.
10

5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang


penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan bahan berbahaya. 5
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan 10

6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab


kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan 0
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja 5
kebersihan lingkungan.
10

37
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja. 0
sesuai dengan program 5
kerja.
10

8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti SK Penanggung jawab


perawatan kendaraan, baik kendaraan. pelaksanaan kendaraan Program kerja 0
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan. 5
dua. pemeliharaan
10

9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan


pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja. 0
sesuai program kerja kendaraan. 5

10

10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan


0
pelaporan barang pelaporan barang
5
inventaris. inventaris.
10

38
39
40
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu 5
jawab manajemen mutu.
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang
wewenang dan tanggung dan tanggung jawab 0
jawab Penanggung jawab penanggung jawab 5
manajemen mutu. manajemen mutu. 10

3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan


Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab 0
manajemen mutu dengan Manajemen 5
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas


nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen 0
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu. 5
misi dan tujuan Puskesmas. 10

5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan


Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu 0
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan 5
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten 10
dan berkesinambungan.

38
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja 0
5
Puskesmas. puskesmas.
10

2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan


dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu. 0
manajemen yang 5
membahas kinerja
10
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan


manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, 0
maupun perubahan 5
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta 10
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan

4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut


pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung hasil temuan manajemen, bukti dan hasil 0
dan dievaluasi. jawab tinjauan pelaksanaan tindak lanjut. 5
Manajemen manajemen.
Mutu. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor

39
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman


Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan 0
dan kewajiban mereka Upaya mutu. 5
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
10
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.

40
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu 0
5
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas. 10
pelaksana.

3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Upaya Rencana program 0
ditindaklanjuti. Puskesmas, perbaikan mutu, dan bukti 5
pelaksana, pelaksanaan.
penanggung 10
jawab mutu.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis data kinerja. 0
dan digunakan untuk 5
meningkatkan kinerja
Puskesmas. 10

2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.


secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim
kinerja dalam upaya jawab audit internal. Program 0
mencapai sasaran- Manajemen kerja audit internal. 5
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang 10
ditetapkan.

41
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab 0
Upaya Puskesmas untuk 5
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan 10
program dan kegiatan
Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut


terhadap temuan dan temuan audit internal. 0
5
rekomendasi dari hasil
audit internal. 10

5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak


untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi 0
rekomendasi jika tidak jawab audit internal. 5
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja.

Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang 0
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas. 5
Puskesmas.
10

2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei


masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk 0
mengetahui bahwa 5
kebutuhan dan harapan 10
pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut


maupun forum-forum terhadap asupan. 0
pemberdayaan masyarakat 5
dianalisis dan
ditindaklanjuti. 10

42
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai
tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan
untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara indikator mutu dan kinerja indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil puskesmas, SK Kepala 0
peningkatan kinerja pengumpulan indikator Dinas Kesehatan 5
pelayanan. mutu dan kinerja yang Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara SPM. 10
periodik.

2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan


pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja. 0
perbaikan mutu dan kinerja jawab 5
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana. 10

3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.


korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan 0
jawab tindak korektif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10

4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.


preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan 0
jawab tindak preventif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10

5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak


dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai.
0
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
5
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana. 10

43
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk
perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas
insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding). 0
Puskesmas menyusun jawab Program/ 5
rencana kaji banding. Upaya
10
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.


bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. 0
Puskesmas dan pelaksana jawab 5
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas. 10

3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji


dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding. 0
jawab Program/ 5
Upaya
Puskesmas. 10

4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
0
perbaikan. jawab Program/
5
Upaya
Puskesmas, 10
pelaksana.

5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji


lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding. 0
5
Upaya
Puskesmas, 10
pelaksana.

6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan


tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/ 0
5
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas, 10
pelaksana.

7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak


terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding. 0
5
Upaya banding.
Puskesmas, 10
pelaksana.

44
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.

Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.

Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.

Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan
tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
yang menjadi sasaran.

Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi dan harapan masyarakat/
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan sasaran terhadap kegiatan
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ UKM.
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran. 0
kegiatan. Tokoh 5
masyarakat,
sasaran kegiatan. 10

2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,


dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, analisis 0
metode dan instrumen, cara kebutuhan. 5
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.

3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan


dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan 0
masukan untuk kegiatan UKM dan rencana 5
penyusunan kegiatan. kegiatan UKM
10

4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman


tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas. Puskesmas dari Kemenkes.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok acuan.
masyarakat, dan individu 0
sebagai sasaran kegiatan 5
UKM.
10

48
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas, 0
menjadi sasaran. pelaksana, 5
kelompok
masyarakat, 10
sasaran kegiatan.

6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program UKM dari Kemenkes.
dan dikoordinasikan program dan dan lintas sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman 0
5
pelaksanaan kegiatan UKM
10

7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM


tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh 0
5
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas. 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.

Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh 0
dari masyarakat dan umpan balik 5
sasaran program tentang (asupan)
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan 10
Puskesmas. program kegiatan
UKM.

2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi


balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil 0
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik. 5
Puskesmas,
pelaksana. 10

3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan


terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
sasaran oleh Kepala jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, lanjut pembahasan. 0
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas 5
pelaksana, lintas program, program, lintas
dan jika diperlukan dengan sektor. 10
lintas sektor terkait.

49
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan jawab UKM hasil pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau 0
pelaksanaan 5
program kegiatan
UKM. 10

5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan


dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap 0
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan. 5
pelaksanaan kegiatan.
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb. dengan program, pedoman
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam penyelenggaraan program
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan, dari Kemenkes.
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb. 0
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan 10
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-


Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan
mengatasi permasalahan perkembangan. 0
tersebut maupun untuk 5
menyesuaikan dengan
10
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.

3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui


perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan jawab UKM forum sasaran kegiatan UKM, 0
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. lintas program, dan lintas 5
masyarakat, sasaran program, lintas sektor.
kegiatan, lintas program sektor 10
dan lintas sektor terkait.

50
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil 0
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi. 5
dievaluasi. Puskesmas, lintas
program, lintas 10
sektor.

5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan


evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota. 0
lintas sektor terkait, dan 5
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan
UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat

Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.

Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana 0
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan. 5
dengan rencana.
10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 5
yang kompeten. Puskesmas.
10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi. 0
kepada sasaran. UKM 5
Puskesmas.
10

4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan 0


sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas. 5
ditetapkan. Puskesmas.
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut. 0
pelaksanaan kegiatan. 5

10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.

Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat
sasaran dan tepat waktu.

51
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.

52
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok 0
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran 5
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM. 10

2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian


kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas 0
kepada lintas program UKM . program terkait 5
terkait.
10

3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian


kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas 0
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait 5

10

4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang


terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas 0
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor 5
sasaran, lintas program, terkait
dan lintas sektor terkait. 10

5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan 0


terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil 5
penyampaian informasi. evaluasi.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan,
maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, Puskesmas, 0
mudah diakses oleh sasaran program. kemudahan akses 5
masyarakat. terhadap kegiatan
UKM 10
Puskesmas.

2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,


dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya. 0
dan teknologi 5
yang digunakan
sesuai dengan 10
kebutuhan
masyarakat.

53
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam 0
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 5
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat. 10

4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap


terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat. 0
kegiatan dalam 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10

5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.


terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses. 0
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh 5
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas. 10

6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika SOP pengaturan jika terjadi
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan perubahan waktu dan
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. perubahan jadwal (jika
mmudah diakses oleh memang terjadi perubahan
masyarakat dan sasaran jadwal). 0
5
kegiatan UKM
10

54
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan 0
kegiatan dengan sasaran kegiatan kesepakatan bersama 5
masyarakat dan/atau UKM. dengan sasaran kegiatan
sasaran. UKM dan/atau masyarakat. 10

2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan


menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang 0
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan 5
kegiatan dengan lintas kesepakatan bersama
program dan lintas sektor dengan lintas program dan 10
terkait. lintas sektor.

3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil


UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan monitoring.
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan. 0
kegiatan tepat waktu, tepat pelaksana. 5
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan. 10

4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil


UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan evaluasi.
melakukan evaluasi Puskesmas, kegiatan UKM 0
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. Puskesmas. 5
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan. 10

5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil


UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses.
0
hasil evaluasi. jawab UKM 5
Puskesmas,
pelaksana. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

55
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah
Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
0
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM. 5
permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana. 10
pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis


Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
0
melakukan analisis jawab UKM 5
terhadap permasalahan Puskesmas,
dan hambatan dalam pelaksana. 10
pelaksanaan.

3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap hasil
Pelaksana merencanakan Puskesmas, analisis masalah
0
tindak lanjut untuk pelaksana. dan hambatan. 5
mengatasi masalah dan
hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak


UKM Puskesmas dan jawab UKM tindak lanjut. lanjut. 0
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan 5
tindak lanjut. pelaksanan
program. 10

5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan 0
Pelaksana mengevaluasi Puskesmas dan mengatasi hambatan. 5
keberhasilan tindak lanjut pelaksana. masalah dan
yang dilakukan. hambatan. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.

Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.

Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk 0
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan 5
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM. 10

2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang


menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan 0
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan 5
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM. 10

3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.


Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan 0
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan. 5
melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan. 10

56
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung 0
melakukan tindak lanjut jawab UKM 5
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana. 10

5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian


Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
umpan balik kepada 0
masyarakat atau sasaran 5
tentang tindak lanjut yang
10
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing
UKM Puskesmas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target Dinas Kesehatan 0
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM. Kabupaten/Kota. 5
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas. 10

2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data


UKM Puskesmas dan jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang 0
Pelaksana mengumpulkan Puskesmas dan indikator yang ditetapkan. 5
data berdasarkan indikator pelaksana. ditetapkan.
yang ditetapkan. 10

3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian


Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM.
0
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
5
terhadap capaian indikator- Puskesmas,
indikator yang telah pelaksana. 10
ditetapkan.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak


Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis 0
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian 5
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana. 10

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis 0


lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut. 5

10

57
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. Penanggung jawab Puskesmas. 0
jawab UKM Puskesmas pelaksana. UKM Puskesmas. 5
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM 10
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas SK penetapan


menetapkan Penanggung Penanggung jawab 0
jawab UKM Puskesmas UKM. 5
sesuai dengan persyaratan
kompetensi. 10

3. Kepala Puskesmas Hasil analisis


melakukan analisis kompetensi. 0
kompetensi terhadap 5
Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10

4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan


menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
0
tersebut untuk peningkatan
5
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas. 10

58
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
0
maupun Pelaksana yang orientasi. 5
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan 10
orientasi.

2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan


menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala 0
untuk Penanggung jawab Puskesmas. 5
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan. 10

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti


Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan 0
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi). 5
sesuai dengan kerangka
acuan. 10

4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan


melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
0
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
5
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana. 10
yang baru ditugaskan.

59
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran

Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.

Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam 0
yang ditetapkan oleh kerangka acuan 5
Kepala Puskesmas. program kegiatan
10
UKM.

2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan


nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan tata nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana, 0
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program, 5
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor.
program, lintas 10
sektor.

3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan


terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas 0
sektor terkait untuk 5
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan 10
baik.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatan.

Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan bukti
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan 0
pembinaan kepada pembinaan. 5
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan. 10

60
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan
penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan. 0
kegiatan, dan teknis pelaksana. 5
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang 10
berlaku.

3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan


secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan 0
disepakati dan pada waktu- pembinaan. 5
waktu tertentu sesuai
10
kebutuhan.

4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,


UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan kegiatan UKM. bukti sosialisasi. 0
pelaksanaan kegiatan, 5
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor 10
terkait.

5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas
0
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor. 5
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor 10
terkait.

6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan


lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang program atau lintas program dan 0
disepakati bersama dan sektor terkait. lintas sektor. 5
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM 10
Puskesmas.

7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan Bukti hasil evaluasi dan


UKM Puskesmas jawab UKM tindak lanjut tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. komunikasi dan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap koordinasi lintas komunikasi dan 0
pelaksanaan komunikasi program dan lintas koordinasi lintas 5
dan koordinasi lintas sektor. program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.

Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan 0
risiko terhadap lingkungan UKM. 5
dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan. 10

61
2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.
UKM Puskesmas dan jawab UKM 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan 5
analisis risiko. pelaksana.
10

3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan


UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko. 0
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko. 5
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko. 10

4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya


UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko 5
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan. 10

5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko. 0
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi 5
dan minimalisasi risiko. risiko.
10

6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan


yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian 0
tersebut dilaporkan oleh 5
Kepala Puskesmas kepada
10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
evaluasi.

Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan tentang kewajiban
yang mewajibkan Penanggung jawab
Penanggung jawab dan UKM Puskesmas dan
Pelaksana UKM pelaksana untuk
Puskesmas untuk memfasilitasi peran
memfasilitasi peran serta serta masyarakat. 0
masyarakat dan sasaran 5
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, 10
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

62
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka
UKM Puskesmas acuan, SOP
menyusun rencana, pemberdayaan 0
kerangka acuan, dan masyarakat. 5
prosedur pemberdayaan
10
masyarakat.

3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,


masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan 0
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD 5
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi


UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM 0
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas. 5
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM 10
ditetapkan. Puskesmas.

5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan


pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang 0
dari swadaya masyarakat bersumber dari 5
serta kontribusi swasta. swadaya
masyarakat/swasta. 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat.

Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas
mendatang terintegrasi dengan kejelasan 0
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 5

10

2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,


berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan 0
5
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
10

3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.


pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang 0
bersumber dari APBN, 5
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat. 10

4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan


UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM. 0
oleh Penanggung jawab 5
UKM Puskesmas. 10

63
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap
oleh Penanggung jawab UKM. 0
UKM Puskesmas dan 5
Pelaksana.
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat. 0
jawab UKM 5
Puskesmas,
pelaksana. 10

2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan


harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran. 0
Penanggung 5
jawab,
pelaksana. 10

3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian


Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan
0
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM sasaran 5
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana. 10
penyusunan RUK.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.


Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian. 0
masyarakat, dan hasil Puskesmas, 5
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam 10
penyusunan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan


kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
0
dengan memperhatikan dengan usulan 5
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran,
maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

64
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring
UKM Puskesmas jawab UKM monitoring 0
melakukan monitoring Puskesmas. 5
pelaksanaan kegiatan.
10

2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal


dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan 0
yang jelas. Puskesmas dan monitoring. 5
pelaksana.
10

3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil


terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, 0
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil 5
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana. 10

4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian


rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil 0
monitoring, dan jika ada 5
perubahan yang perlu
dilakukan untuk 10
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana


perubahan rencana Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
kegiatan dilakukan Penanggung 0
berdasarkan prosedur yang jawab UKM 5
jelas. Puskesmas,
pelaksana. 10

6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil 0


hasil monitoring monitoring. 5
didokumentasikan.
10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses
hasil pembahasan dan hasil pembahasan. 0
perubahan rencana 5
kegiatan
didokumentasikan. 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
yang jelas.

Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu
disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.

Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

65
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab. 0
Puskesmas yang ditetapkan 5
oleh Kepala Puskesmas.
10

2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas


0
Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
5
oleh Kepala Puskesmas.
10

3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian 0


tugas, tanggung jawab, dan tugas. 5
kewenangan.
10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian 0
tugas pokok dan tugas tugas. 5
integrasi.
10
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas. 5
pengemban tugas pelaksana. tugas.
10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian 0
didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas.
10
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program. 0
pelaksana, lintas 5
program.
10

80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil
kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas. 0
jawab UKM Puskesmas jawab UKM 5
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas. 10

2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.


UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas. 0
terhadap pelaksana dalam pelaksana 5
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas. 10

3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.


penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas, Kepala 5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.

66
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana, 0
Penanggung jawab UKM 5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.

80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal Skor
Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang 0
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP 5
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas. 10

2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil 0
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang. 5
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana. 10

3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang


kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas. 0
tugas, maka dilakukan jawab UKM 5
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana. 10

4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi


ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan 0
usulan dari Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian. 10

67
80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang optimal.

Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.

Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing. Puskesmas.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas 0
program maupun lintas 5
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan 10
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas


UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran program. 5
masing-masing lintas
program terkait. 10

3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas


UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran sektor. 5
masing-masing lintas
sektor terkait. 10

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan


lintas sektor program memuat peran 0
didokumentasikan dalam lintas program dan 5
kerangka acuan. lintas sektor. 10

5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan


program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas 0
pertemuan lintas program sektor. 5
dan pertemuan lintas
sektor. 10

68
80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait
agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang 0
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi 5
koordinasi program. dan koordinasi
program. 10

2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas 0
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor. 5
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait. 10

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas 0
pelaksanaan UKM program, lintas 5
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas 10
sektor terkait, dan sasaran.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap 0
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi 5
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor. 10

80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM 0
yang menjadi acuan Puskesmas. 5
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.

69
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan 0
format dokumen yang dan SOP. 5
digunakan dikendalikan.
10

3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian


dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan 0
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen 5
dokumen eksternal. eskternal.
10

4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti


yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip 0
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan 5
penyelenggaraan UKM
10
Puskesmas.

80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil 0
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan 5
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas. 10
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal


0
menetapkan prosedur dan pelaksanaan
5
monitoring. monitoring.
10

3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan 0
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur 5
prosedur monitoring. monitoring.
10

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.


UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melaksanakan monitoring Puskesmas dan 0
sesuai dengan ketentuan pelaksana. 5
yang berlaku.
10

5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap


monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur 0
setiap tahun. prosedur monitoring. 5
monitoring.
10

70
80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
Puskesmas

71
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja
0
menetapkan kebijakan UKM 5
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas. 10

2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0


menetapkan prosedur 5
evaluasi kinerja.
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan 0
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur 5
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
10

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas. 0
kinerja secara periodik 5
sesuai dengan ketentuan
10
yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap


evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur 0
Puskesmas tersebut evaluasi UKM 5
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran
dan target yang ditetapkan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
0
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program 5
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring 10

2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,


ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut 0
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
10

3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil


0
tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak 5
didokumentasikan. lanjut.
10
80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

72
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.

Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas pelaksanaan pengarahan kepada 0
memberikan arahan kepada kegiatan UKM . pelaksana. 5
pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10

2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian. 0
melakukan kajian secara Puskesmas, 5
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja. 10

3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut. 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan 5
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja. 10

4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil


lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan 0
5
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas. 10

5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan


untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian 0
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja. 5
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung 0
penilaian kinerja sesuai jawab UKM 5
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja. 10

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP


penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian 0
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti 5
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas. 10

3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,


ditindaklanjuti, laporan ke Dinas 0
5
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota. 10

73
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran

Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran. 0
kewajiban sasaran sesuai 5
dengan kerangka acuan.
10

2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran. 0
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas 5
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait. 10

80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM
Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.

Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas. 0
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. 5
bersama dengan
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas dan Pelaksana.

2. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan 0
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam 5
penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 10

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan


UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam 0
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan 5
UKM Puskesmas.
10

74
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan 0
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai, 5
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut. 10

75
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
0
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
5
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan 10
berkesinambungan. komitmen).

2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja. 0
pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10

3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam 0
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
10

4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan
upaya perbaikan kinerja pelaksana. tata nilai. 0
dan tata nilai yang berlaku 5
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. 10

5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan


UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan 0
merupakan bagian kinerja. 5
terintegrasi dari
perencanaan mutu 10
Puskesmas.

6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi


UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor. 0
sektor terkait untuk program kegiatan 5
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

74
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan

Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan. 0
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya 5
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu 10
dilakukan.

2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian


dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan. 0
Puskesmas mengacu
5
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, 10
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk


UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan secara 0
komitmen untuk pelaksana. wujud kegiatan. berkesinambungan. 5
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan. 10

4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan 0
perbaikan kinerja kinerja. 5
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian 10
kinerja.

5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan kinerja. 0
melakukan perbaikan pelaksana. 5
kinerja secara
berkesinambungan. 10

75
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja 0
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas 5
kinerja. program dan lintas
terkait. 10

2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran


lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas 0
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor. 5
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan 10
saran.

3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam


lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja. 0
penyusunan rencana rencana 5
perbaikan kinerja. perbaikan
kinerja. 10

4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan


lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan 0
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
pelaksanaan perbaikan perbaikan
kinerja. kinerja. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.

Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei 0
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh 5
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM, 10
kinerja. dan/atau sasaran.

76
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM, 0
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM 5
dan/atau sasaran untuk perbaikan untuk memperoleh
memberikan masukan kinerja. masukan. 10
perbaikan kinerja.

3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam


masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja, 0
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action) 5
perencanaan perbaikan perbaikan perbaikan program
kinerja. kinerja. kegiatan UKM. 10

4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam


masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja. 0
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan 5
pelaksanaan kegiatan kinerja.
perbaikan kinerja. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian 0
prosedur kegiatan perbaikan 5
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja. 10

2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan 0


kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja. 5
sesuai prosedur yang
ditetapkan. 10
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi
kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan 0
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja ke lintas program 5
program dan lintas sektor kinerja. dan lintas sektor.
terkait. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi
kedua belah pihak untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

77
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas. 0
Puskesmas menyusun jawab UKM 5
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana. 10

2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.


bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji 0
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding. 5
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana. 10

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding. 0
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding. 5
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding. 10

4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan


UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding. 0
perbaikan berdasarkan perencanaan 5
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana 10
perbaikan kinerja.

5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan. 0
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil 5
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja. 10

6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan


UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding. 0
melakukan evaluasi Puskesmas dan 5
kegiatan kaji banding. pelaksana.
10

7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding. 0
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan 5
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding. 10

78
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran 0
pendaftaran. 5

10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran. 5

10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran
0
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
5
tersebut. pelaksanaan
prosedur
10

4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur


dan mengikuti alur yang pendaftaran 0
ditetapkan. 5

10

5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai


mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
0
saran, sms, dsb)
5
untuk mengetahui
kepuasan
10
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak 0


jika pelanggan tidak puas lanjut survei 5

10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ 0
mencegah 5
terjadinya
kesalahan 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien.

82
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Tersedia media informasi Media informasi di


tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 0
tempat pendaftaran 5

10

2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan 10

3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian


memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur 5
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan 10
informasi lain yang
dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian


tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran 5
informasi kepada petugas
10

5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi


tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas 0
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan 5
tempat rujukan
10

6. Tersedia informasi MOU dengan tempat


tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan 5
lain
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditetapkan.

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
sejak proses pendaftaran.

83
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang 0
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit 5
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien 10
dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran


pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah 0
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak- 5
selama proses pendaftaran hak pasien
10

3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak


pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan 0
dan kewajiban masing- hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti 5
masing pasien pelaksanaan
penyampaian informasi 10

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi


oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap 0
pasien persyaratan kompetensi 5
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti 10

5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0


yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien 0
responsif terhadap 5
kebutuhan pelanggan
10

7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan


koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan 0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang 5
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP 10
transfer pasien transfer pasien)

8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak


Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan baik kepada pasien 0
pasien/keluarga, dan hak dan kewajiban (misal brosur, leaflet, 5
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal 10
Puskesmas melalui rapat)

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien 0
yang dipahami oleh 5
petugas
10

84
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan 0
paham terhadap tahapan klinis 5
dan prosedur pelayanan
klinis 10

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan


pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang 0
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal 5
pelayanan
10

4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama


dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk 0
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan 5
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti 10
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.

85
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan 0
dan penghalang yang penghalang lain. 5
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani 10

2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya


untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan 0
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan. 5
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas. 10

3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya


dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi 0
pemberi hambatan dalam 5
pelayanan pelayanan
10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

86
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk 0
mengidentifikasi berbagai 5
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan

87
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi 0
perawat ketenagaan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10

3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan
0
mencocokkan
5
proses penegakan
diagnosis
10

4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis


0
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
5
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh petugas yang melayani pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien pengkajian (tim 0
pelayanan klinis perlu 5
menetapkan informasi
apa saja yang perlu 10
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang


meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus 0
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses 5
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan 10

3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan


dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang 0
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian 5
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait 10

88
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat 0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan


menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit 0
gawat darurat, bukti 5
pelaksanaan
10

3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan


atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien 0
berdasarkan triase 5

10

89
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan 0
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan 5
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan) 10
lebih tinggi

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi 0
persyaratan ketenagaan yang 5
memberikan pelayanan
klinis. 10

2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk 0
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan 5
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care 10

3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian


proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai 0
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian 5
sesuai kewenangannya) wewenang
10

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan


kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan 0
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti 5
mengikuti
pelatihan:sertifikat, 10
kerangka acuan
pelatihan

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

90
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas 0
memadai untuk melakukan Daftar inventaris 5
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas 10

2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan


terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sesuai SOP dan sterilisasi peralatan 0
sterilisasi jadwal yang perlu disterilisasi, 5
jadwal pemeliharaan
alat 10

3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan


pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP 0
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan 5
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP. 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 0
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 5
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim. 10

2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman


terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan 0
tersebut serta menerapkan rencana layanan 5
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu 10
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi


kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan 0
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana 5
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis) 10

4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap 0
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat
prosedur 10

5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0


terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak 5
hasil tindak lanjut. lanjut
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:

91
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

92
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan, 0
menerima reaksi 5
pasien,
memutuskan 10
bersama pasien.

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan


0
untuk setiap pasien dengan
5
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan. 0
kebutuhan biologis, pelayanan. 5
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien 10

4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas


tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat 0
kesehatan hak untuk memilih 5
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam 0
diinginkan oleh tenaga medis 5
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien 10

2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu


tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu 0
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10

3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu


tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan klinis, rekam 0
mempertimbangkan medis 5
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia 10

4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan


terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu 0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam 5
awal dalam menyusun medis
rencana layanan 10

5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek 0
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko 5
medis pengobatan
10

93
6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis 0
tersebut didokumentasikan rencana layanan 5
dalam rekam medis terpadu
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 0
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien 5
pasien. medis
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

94
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan 0
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan 10

2. Tersedia formulir Form informed consent


persetujuan tindakan 0
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko
10

3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent 0


memperoleh persetujuan 5
tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti
0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
5
consent pada rekam
medis
10

5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed


tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, 0
pelaksanaan informed tindak lanjut 5
consent.
10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan 0
kebutuhan pasien untuk lain 5
menjamin kelangsungan
layanan 10

3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien 0


mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan 5
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk 10
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
0
rujukan untuk memastikan rujukan
5
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
10

95
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan
rujukan harus dilakukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian 0
dengan cara yang mudah informasi tentang 5
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien 10

2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan


mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan 10

3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama


dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas 0
lain untuk menjamin kesehatan rujukan 5
kelangsungan asuhan
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

96
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk dirujuk 5
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10

2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien 0
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk 5

10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien 0
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk 5
tindakan lain yang telah
dilakukan 10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk 0
pelayanan lebih lanjut 5

10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan
0
secara langsung semua pemberi selama proses
5
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan
oleh staf yang kompeten.
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang 0
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring 5
dan bukti
pelaksanaannya 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi 5
profesi
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan 0
mengacu pada pedoman rencana layanan 5
dan prosedur yang berlaku
10

3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0


sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan 5
dan prosedur yang berlaku
10

97
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0
sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan 5
layanan
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis 0
kepada pasien 5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien.
10

7. Perubahan tersebut Rekam medis 0


dicatat dalam rekam medis 5

10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
0
memberikan persetujuan
5
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
10
dituangkan dalam informed
consent.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam

Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
0
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
5
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani
10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
5
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien 5
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10

5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan


pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal Universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor

98
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan
obat/cairan intravena dan pemberian obat 0
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan 5
dan prosedur yang baku intravena
10

2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:


diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian 0
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena 5
intravena
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk 0
menilai pelaksanaan pemantauan dan 5
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
10

2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan


penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan 0
kuantitatif maupun menggunakan 5
kualitatif indikator yang
ditetapkan 10

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring


dibutuhkan untuk dan evaluasi 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10

4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil 0


terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan 5
dikumpulkan indikator evaluasi
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut 0
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan 5
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis 10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan 0
pasien/keluarga pasien 5
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan 0


menangani dan penanganan keluhan 5
menindaklanjuti keluhan
tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi 0
pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan 5
pasein/keluarga tindak lanjut
10

99
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
5
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi 0
pengulangan yang tidak 5
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat 10
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.

2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas


prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin 0
kesinambungan layanan 5

10

3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan


pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin 0
dengan baik, sehingga kesinambungan 5
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.

Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

100
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP 0
tentang penolakan 5
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan 10
pengobatan

2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan


pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi 0
keputusan mereka. keputusan untuk 5
menolak dan tidak
melanjutkan 10
pengobatan

3. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan


pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab 0
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan 5
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak 10
melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan


pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang 0
tentang tersedianya tersedianya 5
alternatif pelayanan dan alternatif
pengobatan. pelayanan dan 10
pengobatan

101
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Kebijakan dan prosedur memuat:


o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan
anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi


o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
0
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
5
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
10

2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga


dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang 0
tenaga kesehatan yang mempunyai 5
kompeten kewenangan melakukan
sedasi 10

3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian


lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi anestesi lokal dan 0
dengan kebijakan dan sedasi di Puskesmas 5
prosedur yang jelas
10

4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan


anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status 0
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama 5
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi 10

5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan


sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik 0
pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
dalam rekam medis 10

102
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan 0
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian 5
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan. 10

2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan


yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan
hasil kajian. 10

3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga 10
pasien

4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent 0


tindakan harus dokter gigi informed consent 5
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan 0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan 5
ditetapkan
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan 0
dituliskan dalam rekam operasi 5
medis
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan 0
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien 5
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam 10
medis

103
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/ 0
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada 5
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis 10

3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan


media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
0
keluarga dengan pendidikan/
5
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
10
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca

4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap


terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
0
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien
5
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada 10
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

104
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi 0
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian 5
reguler makanan pada pasien
rawat inap 10

2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,


diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi 0
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian 5
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap 10

3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,


didasarkan atas status gizi rencana asuhan penyiapan, distribusi 0
dan kebutuhan pasien gizi pasien rawat dan pemberian 5
inap makanan pada pasien
rawat inap 10

4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan


pilihan makanan, maka gizi makanan 0
makanan yang diberikan 5
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien 10

5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan 0
keluarga ikut menyediakan pasien 5
makanan bagi pasien.
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang
berlaku.

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan
0
kontaminasi dan mencerminkan upaya
5
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
10
dan pembusukan

2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan


dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan 0
kontaminasi dan bahan makanan mencerminkan upaya 5
pembusukan mengurangi risko
terhadap kontaminasi 10
dan pembusukan

3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan


secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan, 0
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan 5
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan kegiatan distribusi
makanan 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

105
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko asuhan gizi pada 0
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan 5
gizi. risiko nutrisi
10

2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi 0
memberikan dan pada pasien dengan 5
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi 10

3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan 0


asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons 5
pasien terhadap
terapi gizi 10
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons 0
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan 5
rekam medis gizi dalam rekam medis
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut.

Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

106
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut 5
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab 0
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan 5
lanjut tersebut pasien
10

3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan


digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat dan tindak lanjut 5
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria 10

4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
0
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
5
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik
10
merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif


alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan 0
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak 5
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan 10

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap


80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke
sarana kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat 0
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 5
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika 10
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui


bahwa informasi yang bahwa informasi 0
disampaikan dipahami oleh yang diberikan 5
pasien/keluarga pasien dipahami
10

3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap


periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti 0
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak 5
lanjut
10

107
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
0
petugas kompeten yang
5
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
10
menemani) selama proses
rujukan.

2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan


dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi 0
diberi informasi yang pasien dan 5
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan 10
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria 0


dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form 0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan 5
pasien/keluarga pasien medis rujukan
10

108
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan

Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP 0
pemeriksaan 5
laboratorium,
brosur pelayanan 10
laboratorium

2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,


jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam 0
pelayanan pelayanan buka pelayanan 5
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten

3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan


laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi 0
5
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium 10

4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan


pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang 0
yang terlatih dan laboratorium melakukan 5
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan 10
laboratorium

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan

1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan


prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan 0
penyimpan spesimen spesimen, 5
pengambilan dan
penyimpanan 10
spesimen

104
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan 0
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium 5

10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan 0
layanan klinis laboratorium, hasil 5
pemantauan,
tindak lanjut 10
pemantauan

4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SOP penilaian


terhadap ketepatan waktu Puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil, 0
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan 5
layanan klinis penyerahan hasil tindak lanjut hasil
10
laboratorium evaluasi

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP


prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja 0
Puskesmas rawat inap atau 5
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di 10
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan


prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi 0
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10

7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan


kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja 0
kerja, dan alat pelindung bagi petugas 5
diri bagi petugas
laboratorium 10

8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan


terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan 0
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
10
kerja prosedur pelindung diri

9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan


pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP 0
dan limbah medis hasil pengelolaan 5
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
10
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan 0
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen 5
laboratorium
10

11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan


dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah 0
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan
prosedur 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit
gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan
hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan

105
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu 0
penyampaian 5
laporan hasil
pemeriksaan 10
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan


melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
0
laboratorium untuk laboratorium untuk 5
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil 10
pemantauan.

3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan


dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan 5
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas
nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk
mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

106
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang 0
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis 5
kritis dan pemeriksaan
10
diagnostik

2. Prosedur tersebut SOP pelaporan


menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang 0
kritis: penetapan 5
nilai ambang kritis
10
untuk tiap tes

3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan


menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis 5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
10

4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil


0
menetapkan apa yang laboratorium yang 5
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien 10

5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring,


memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-
0
layanan klinis laboratorium yang rapat mengenai
5
kritis monitoring
pelaksanaan 10
pelayanan
laboratorium

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial 0
yang harus tersedia dan bahan lain 5
yang harus tersedia
10

2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang


bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak 0
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas 5
buffer stock untuk 10
melakukan order)

3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan


disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10

4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis


tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti 0
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak 5
hasil yang akurat dan lanjut 10
presisi

107
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan 0
larutan diberi label secara laboratorium pelabelan 5
lengkap dan akurat
10

108
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium

Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi 0
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil 5
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium 10

2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan 10

3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil


dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium 5
mencantumkan rentang
nilai 10

4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi 0


dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang 5
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
0
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
5
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium 10

2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan


validasi instrumen/alat laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen 0
ukur tepat waktu dan oleh validasi 5
pihak yang kompeten
sesuai prosedur 10

3. Terdapat bukti Bukti-bukti


0
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
5
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi 10

4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan, 0


penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan 5
tindakan perbaikan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,
0
mutu eksternal terhadap Hasil PME.
5
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten 10

109
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, 0
dan Puskesmas 5
memastikan bahwa
pelayanan tersebut 10
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan


0
dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti 5
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas

Program keselamatan di laboratorium termasuk :


o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keam
mengatur risiko keamanan anan laboratorium,
0
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
5
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat 10
pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah Kerangka acuan


bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keam
anan laboratorium,
0
dan Panduan
5
Program
Keselamatan 10
Pasien di
Puskesmas

3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan


melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan. 0
5
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya 10
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP


prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang 0
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan 5
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya 10

5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan


analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan 0
manajemen risiko: 5
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak 10
lanjut risiko

110
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi
diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik 0
keselamatan/keamanan keselamatan/keam 5
kerja anan kerja, bukti
pelaksanaan 10
program orientasi

7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan


mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya, 0
penggunaan bahan peralatan baru, 5
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan 10
baru. pelatihan

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

111
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, 0
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan 5
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat 10

2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan 0


prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan 5
penggunaan obat obat
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung 0
bertanggung jawab jawab pelayanan 5
obat
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP
prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan 0
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang 5
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat 10

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang


obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam 0
jam pada Puskesmas yang jam 5
memberikan pelayanan
10
gawat darurat

6. Tersedia daftar Formularium obat 0


formularium obat 5
Puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi
tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap 0
formularium formularium, hasil 5
evaluasi dan tindak
10
lanjut

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi


tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan 0
formularium. formularium formularium, hasil 5
evaluasi dan tindak
10
lanjut

112
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan
untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka
perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian,
pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan

Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan 0
memberikan resep petugas yang 5
berhak memberi
resep 10

2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang


petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan 0
obat dengan persyaratan petugas yang 5
yang jelas berhak
menyediakan obat 10

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang


petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang
penyediaan obat tidak diberi kewenangan 0
5
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai 10
pelatihan khusus persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP


proses peresepan, peresepan, 0
5
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat 10

5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak


menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat 0
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, 5
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu 10
stok/kendali

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 0
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
Kabupaten/Kota secara
teratur 10

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP


yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan 0
tertentu (misal psikotropika narkotika 5
dan narkotika)
10

8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP


prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat 0
obatan pasien rawat inap, yang dibawa 5
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga 10

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan Pedoman penggunaan


psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian psikotropika dan
obat-obatan lain yang penggunaan narkotika 0
berbahaya diawasi dan psikotropika dan 5
dikendalikan secara ketat narkotika
10

113
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan
efek samping yang mungkin terjadi

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan 0
penyimpanan obat obat 5

10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP 0
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5

10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian
pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan 0
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
10
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian


dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
10
pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian


penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang 0
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat 5
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan 10

6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang


petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk 0
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat 5
rumah dalam pemberian di rumah
informasi) 10

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP 0


prosedur penanganan obat penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP 0
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.

Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma
Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan

114
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan 0
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10

3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,


prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek 0
bila terjadi efek samping samping obat, 5
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan 10
pemberian obat

4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD 0
didokumentasikan samping obat, 5
KTD dan
10
tindaklanjut

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan 0
melaporkan kesalahan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC 10

2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan


obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC 0
prosedur baku pemberian obat 5
dan KNC sesuai
waktu yang 10
ditentukan

3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung jawab SK Penanggung


kesehatan yang jawab farmasi, untuk mengambil jawab tindak lanjut 0
bertanggung jawab petugas farmasi tindak lanjut pelaporan 5
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi 10

4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan dan bukti


kesalahan pemberian obat jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk petugas farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
10
obat.

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke
obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor

115
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di 0
terakses segera untuk unit kerja. Daftar 5
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan 10

2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan


menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian 10

3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring


dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit 0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil 5
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
10
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan 0
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik 5
berlaku. radiodiagnostik
10

2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan


radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan
bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.

Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan

116
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan 0
dan antisipasi bahaya yang radiasi 5
bisa terjadi di dalam atau di
10
luar unit kerja

2. Program keamanan Kerangka acuan


merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program 0
Puskesmas, dan wajib keselamatan di 5
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun 10
atau bila ada kejadian

3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan Peraturan


tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan standar pelayanan
undang-undang dan pelayanan dan peraturan radiodiagnostik
0
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
5
penggunaan
peralatan 10
radiodiagnostik

4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP


tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan 0
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan 5
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya 10

5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen


yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus peralatan khusus SOP penggunaan 0
untuk mengurangi risiko untuk mengurangi peralatan khusus 5
(seperti apron timah, badge risiko untuk mengurangi
radiasi dan yang sejenis) risiko radiasi 10

6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program


pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak 0
lanjut program 5
evaluasi. Bukti
pelaksanaan, 10
evaluasi dan tindak
lanjut

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan


pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan 0
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti 5
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan 10
tindak lanjut

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas 0
5
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik 10

117
2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman jawab farmasi, persyaratan persyaratan
yang memadai petugas penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan 0
radiodiagnostik, 5
pola ketenagaan,
profil pegawai dan 10
kesesuaian dengan
persyaratan

3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang


dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang 0
hasil pemeriksaan. menginterpretasi 5
hasil pemeriksaan
10
radiodiagnostik

4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang


yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang 0
membuat laporan hasil memverifikasi dan 5
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan 10
radiodiagnostik

5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan,


jumlah yang adekuat untuk jawab ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan radiodiagnostik tindak lanjut terhadap pola 0
pasien ketenagaan, tindak 5
lanjut jika tidak
10
sesuai

118
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
atau ketentuan dalam kontrak.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil 0
5
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan. 10

2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SOP monitoring


pelaporan hasil jawab ketepatan waktu ketepatan waktu, 0
pemeriksaan diukur, radiodiagnostik hasil monitoring, 5
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring 10

3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu


radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian 0
kerangka waktu untuk laporan hasil 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara
teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program 5
pemeliharan
peralatan radiologi 10

2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, 0


inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,
inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti 5
inspeksi dan
testing 10

4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi


kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti 5
kalibrasi dan
perawatan 10

119
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan
monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan 0
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti 5
monitoring, bukti
tindak lanjut 10

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil


adekuat untuk semua testing, perawatan, 0
5
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara
efektif.

Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan 0
penting ditetapkan perbekalan yang 5
harus disediakan 10

2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film, 0


dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia perbekalan
10

3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan 0


simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi 5
sesuai dengan pedoman perbekalan
10
4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SOP monitoring
dievaluasi secara periodik jawab ketersediaan ketersediaan 0
untuk akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik perbekalan perbekalan, hasil 5
monitoring, dan
tindak lanjut 10

5. Semua perbekalan diberi Pemberian label 0


label secara lengkap dan pada semua 5
akurat perbekalan
10
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
dan pelayanan radiologi.

Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten

Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:


o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan 0
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab 5
pelayanan
radiodiagnostik 10

120
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang
dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan 0
5
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan 10

3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti


pelayanan radiologi jawab kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, radiodiagnostik monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur, 0
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan 5
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan 10
tindak lanjut

4. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring


pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. 10

5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan


pelayanan radiologi jawab program pengendalian mutu
mempertahankan program radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik, 0
dan dilaksanakan. pelaksanaan 5
pengendalian,
pelaporan, tindak 10
lanjut

6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan


pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan 0
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak 5
lanjut hasil
pemantauan dan 10
review

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan jawab dan petugas program pengendalian mutu 0
5
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan. 10

2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program


0
termasuk validasi metode jawab dan petugas program pengendalian mutu
5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10

3. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program


termasuk pengawasan jawab dan petugas program pengendalian mutu 0
5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10

4. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program


termasuk perbaikan cepat jawab dan petugas program pengendalian mutu 0
5
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu
kekurangan. 10

5. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program


termasuk jawab dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10

121
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi 0
konsisten dan sistematis diagnosis dan 5
terminologi yang
10
digunakan

2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis


kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan 0
disusun oleh Puskesmas terminologi di 5
(minimal 10 besar Puskesmas
10
penyakit)

3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan


singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis 0
digunakan dalam digunakan 5
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses 0
terhadap informasi medis terhadap rekam 5
medis
10

2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses


informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam 0
dilaksanakan sesuai dengan medis 5
tugas dan tanggung jawab
10

3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses


informasi dilaksanakan medis terhadap rekam 0
5
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur 10

4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan


informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
0
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses 5
kerahasiaan dan keamanan
informasi 10

122
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum,
riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode
retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan
dengan semestinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
0
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
5
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku 10

2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem


penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi 0
rekam pasien tepat waktu rekam medis 5
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan 10
kepada pasien

3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP


prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis rekam medis rekam medis 0
dengan kejelasan masa 5
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan

Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
10
diberikan

2. Dilakukan penilaian dan Penanggung Penilaian SOP penilaian


tindak lanjut kelengkapan jawab dan petugas kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti 0
pelaksanaan 5
penilaian, hasil dan
tindak lanjut 10
penilaian

3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan 0


menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis 5
medis
10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

123
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP lingkungan fisik
rutin. lingkungan dan pemantauan Puskesmas, jadwal 0
lingkungan pelaksanaan, bukti 5
pelaksanaan
10

2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan


air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan pemantauan
sistem lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan 0
5
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab pemantauan dan 10
tindak lanjut

3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi


menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan 0
terjadi kebakaran penggunaan 5
APAR, pelatihan
jika terjadi 10
kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP


prosedur inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, 5
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan 10

5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP


pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan 0
sesuai dengan prosedur dan 5
jadwal yang ditetapkan
10

6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi


pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan 5
dan perbaikan yang telah perbaikan
10
dilakukan.

124
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses
untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan, 0
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan 5
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
10
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP


0
dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
5
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya 10

3. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan SOP pemantauan


evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan 0
berbahaya jawab berbahaya, bukti 5
pemeliharaan pemantauan, dan 10
lingkungan tindak lanjut

4. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan SOP pemantauan


evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti 0
penganggung pemantauan, dan 5
jawab tindak lanjut
pemeliharaan 10
lingkungan

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang
meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.

Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
untuk me-review dan meng-update

125
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan 0
lingkungan fisik yang lingkungan fisik 5
aman Puskesmas
10

2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung


bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
0
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik 5
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman 10

3. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Rencana program


mencakup perencanaan, jawab program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan, 0
pelaksanaan, 5
pendidikan dan
pelatihan petugas, 10
pemantauan, dan
evaluasi

4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


evaluasi dan tindak lanjut jawab program monitoring, program, evaluasi, 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut 5
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.

126
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan 0
membutuhkan persyaratan perawatan lebih 5
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat- 10
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi 0


sterilisasi alat-alat yang instrumen 5
perlu disterilkan
10

3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan


terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK 0
petugas pemantau, 5
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil 10
pemantauan,
tindak lanjut
pemantauan

4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang


bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola 0
petugas yang berkaitan instumen 5
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan peralatan klinis di 0
yang ada di Puskesmas Puskesmas 5

10

2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung


jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan 0
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan 5
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya 10

127
3. Ada sistem untuk Penanggung Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, jawab pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan 0
secara rutin untuk 5
peralatan klinis
10
yang digunakan

4. Hasil pemantauan Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil


tersebut didokumentasikan jawab pengelolaan pemantauan pemantauan 0
5
peralatan
10

5. Ditetapkan kebijakan Penanggung Pelaksanaan SOP penggantian


dan prosedur penggantian jawab pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak 5
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan 10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan 0
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga 5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis 10

2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian


kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga 0
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan 5
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan 10

3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,


kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial, 0
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti 5
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi 10

4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan


meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis kompetensi, 0
rencana 5
peningkatan
kompetensi, bukti 10
pelaksanaan

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

128
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
0
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses 5
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak 10
lanjut

2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,


tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut 0
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut 5
pelayanan klinis
10

3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang


memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi 0
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis 10

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi
tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang 0
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan 5
memberikan pelayanan pelatihan
10
klinis

2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk


manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan 0
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk 5
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan 10

3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil


kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan 0
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti 5
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi 10

4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan 0
pendidikan dan pelatihan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. 10

129
80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
oleh pejabat yang berwenang.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan 0
5
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan 10
jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang


kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai 0
kesehatan dengan persyaratan, bukti 5
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan 10
khusus pada
petugas

3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim


kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian jawab pelayanan kewenangan petugas yang 0
terhadap pengetahuan dan klinis khusus diberi kewenangan 5
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian 10
khusus yang diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan SOP evaluasi


tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung terhadap uraian tugas dan
dan wewenang bagi setiap jawab pelayanan tugas dan pemberian 0
tenaga kesehatan klinis kewenangan kewenangan pada 5
petugas pemberi
pelayanan klinis, 10
bukti evaluasi dan
tindak lanjut

130
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja
di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.

Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.

Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.

Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis 0
mengevaluasi mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien. 5
layanan klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan 10
pasien.

2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan


standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas 0
5
berdasarkan
ketersediaan sumber 10
daya yang tersedia dan
standar pencapaian

3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan


data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, data, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
0
klinis, indikator mutu
5
Penanggung klinis
jawab 10
manajemen mutu
klinis Puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti


bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis 0
5
mutu klinis. Penanggung
jawab 10
manajemen mutu
klinis Puskesmas

130
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,
dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
0
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
5
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab 10
Cedera (KNC). manajemen mutu
Puskesmas

6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP


dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC, 0
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC. 5
dan risiko dalam pelayanan
klinis. 10

7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
0
klinis, 5
Penanggung
jawab 10
manajemen mutu
Puskesmas

8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan


mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak 0
jawab lanjut risiko pelayanan 5
manajemen mutu klinis (minimal
Puskesmas dilakukan FMEA untuk 10
satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
0
klinis, 5
Penanggung
jawab 10
manajemen mutu
Puskesmas

10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,


analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan 0
5
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab 10
dan ditindaklanjuti manajemen mutu
Puskesmas

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

131
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti peer review) mutu
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi, klinis 0
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut 5
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang 10
berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan


keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung 0
jawab 5
manajemen mutu
klinis Puskesmas 10
pemberi
pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang


klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator klinis, klinis dan layanan klinis dan
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku penilaiannya 0
dalam pemberian jawab pemberi 5
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan 10
dokter, perawat mutu dan
keselamatan
pasien

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, peningkatan mutu ketersediaan sumber 0
penangung jawab klinis dan daya 5
peningkatan keselamatan
mutu pelayanan pasien 10
klinis

2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,


peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, 0
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan 5
jawab tindak lanjut
peningkatan 10
mutu pelayanan
klinis

132
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan
tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti 0
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak 5
jawab pasien lanjut
peningkatan 10
mutu pelayanan
klinis

133
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis
dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan
fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat jelas. 0
5
mutu klinis dan
keselamatan 10
pasien

2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi


tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien 0
ditingkatkan dalam mutu klinis dan yang dilaksanakan 5
organisasi keselamatan secara periodik
pasien, petugas 10
pemberi
pelayanan

3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman


manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu 0
mutu dan keselamatan klinis dan 5
dalam layanan klinis keselamatan
10
pasien

4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan


bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam 0
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas 5
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki 10
klinis

5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan


bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam 0
5
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis 10
klinis yang prioritas

6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan


bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti 0
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam 5
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi 10
layanan klinis

134
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah
terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan 0
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring 5
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses 10
pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP 0
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang layanan klinis 5
klinis, pemberi jelas
layanan klinis 10

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan


menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun 0
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP 5
penyusunan standar layanan klinis
pelayanan klinis 10

4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur


penyusunan Puskesmas, semua pihak penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung yang terlibat klinis
klinis jawab layanan dalam 0
klinis, pemberi penyusunan SOP 5
layanan klinis tentang prosedur
penyusunan SOP 10
layanan klinis

5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan


standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis, 0
klinis, pemberi mengacu pada 5
layanan klinis prosedur
penyusunan yang 10
disepakati

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien

135
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi
di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan 0
bersama jawab layanan indikator mutu 5
klinis, pemberi layanan klinis
10
layanan klinis

2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-


sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan pasien 0
Pokok Pikiran. jawab layanan sasaran 5
klinis, pemberi keselamatan
layanan klinis pasien 10

3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan


mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan 0
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3) 5
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman 10
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis

4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran


terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
0
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
5
dalam Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis 10
tindak lanjut

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung 0
jawab 5
peningkatan
10
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

136
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan 0
kesehatan yang serupa, dan jawab target 5
sumber daya yang dimiliki peningkatan
10
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan


tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang 0
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki 5
peningkatan target
mutu layanan 10
klinis, pemberi
layanan klinis

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan 0
mutu klinis dan 5
keselamatan
pasien, dan 10
Kepala
Puskesmas

2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi


dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan 0
mutu klinis dan 5
keselamatan
pasien, dan 10
Kepala
Puskesmas

3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,


dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien 0
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana 5
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan 10
keselamatan
pasien

137
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien, 0
mutu klinis dan layanan klinis dengan uraian tugas 5
keselamatan dan keselamatan berdasarkan peran dan
10
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim

2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan SK pembentukan tim


peningkatan mutu layanan mutu layanan tim, penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan 0
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien. 5
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim. 10

3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan


tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing- 0
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim 5
keselamatan
pasien 10

4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program


program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan 0
5
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi 10
disusun oleh tim

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan 0
secara teratur keselamatan pasien 5
yang disusun secara
periodik 10

138
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
0
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien 5
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan 10
dan keselamatan rekomendasi
pasien

3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan


penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu 0
Penanggung layanan klinis 5
jawab mutu dan keselamatan
layanan klinis pasien 10
dan keselamatan
pasien

4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program


program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis pasien
klinis, dan keselamatan 0
Penanggung pasien 5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien

5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program


layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan jawab layanan pasien
mempertimbangkan klinis, 0
peluang keberhasilan, dan Penanggung 5
ketersediaan sumber daya jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien

6. Ada kejelasan SK tentang petugas


Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan 0
perbaikan yang kegiatan yang 5
direncanakan direncanakan
10

7. Ada kejelasan SK tentang petugas


Penanggung jawab untuk yang berkewajiban 0
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan 5
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan
10

8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti


terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak
layanan klinis dan jawab program, analisis lanjut terhadap
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut monitoring pelaksanaan 0
5
kegiatan, monitoring perbaikan mutu layanan
Penanggung klinis dan keselamatan 10
jawab pemantau pasien
kegiatan

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
139
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien 10

2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian


terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis pasien 0
keselamatan pasien untuk Penanggung dan keselamatan 5
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien

3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,


lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis 0
Penanggung 5
jawab mutu
layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien

4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu 0
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 5
layanan klinis dan keselamatan pasien
10
keselamatan pasien

80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu 0
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan 5
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien 10

2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan


peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan 0
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan 5
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis 10
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien

3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan


terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut 0
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan 5
tersebut mutu layanan komunikasi
klinis 10

140
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 5
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
10
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

141