Kartu Stock

Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Prima Medika

Nama Obat : Nama Obat :

MASUK NO MASUK
TGL KELUAR SISA PARAF TGL
BATCH EXP JML RESEP BATCH
 Kartu Stock
Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Prima Medika

ma Obat :

MASUK NO
KELUAR SISA PARAF
EXP JML RESEP
 RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT
"PRIMA MEDIKA" "PRIMA MEDIKA"
Jl. Soekarno Hatta, Kutoanyar, Tulungagung Jl. Soekarno Hatta, Kutoanyar, Tulungagung
Telp. (0355) 335982, Fax. (0355) 321143 Telp. (0355) 335982, Fax. (0355) 321143

TULUNGAGUNG TULUNGAGUNG

LAPOR PENGGANTIAN OBAT KEPADA DOKTER LAPOR PENGGANTIAN OBAT KEPADA D

Resep Dari Dokter : . Resep Dari Dokter :

Nama Pasien : . Nama Pasien :
Umur/Jenis Kelamin : L/P Umur/Jenis Kelamin :
Alamat/Telp. : . Alamat/Telp. :
.
Poli/Bangsal : () Poli/Bangsal :

No Nama Obat Jumlah No Nama Obat

1 . 1
2 . 2
3 .. . 3 ..
4 .. . 4 ..
5 .. . 5 ..

Tulungagung,..20.. Tulungagung,.
RUMAH SAKIT
RIMA MEDIKA"
no Hatta, Kutoanyar, Tulungagung
55) 335982, Fax. (0355) 321143

TULUNGAGUNG

GANTIAN OBAT KEPADA DOKTER

.
.
L/P
.
.
()

Jumlah
.
.
.
.
.

Tulungagung,..20..
 Daftar Obat Emergency Rumah Sakit Umum Prima Medika

NO Nama Obat Dan Dosis Stock Tetap Exp Date

1 Aminophyllin Inj 1
2 Asam Traneksamat 500mg/5ml Inj 1
3 Atropin 0,25mg/ 1ml Inj 1
4 Dexamethason 5mg/1ml Inj 2
5 Dopamin HCL 200mg/ 10ml Inj 1
6 Ephedrin HCL 50mg/1ml Inj 1
7 Epineprine 1mg/1ml Inj 1
8 Ketorolac 30 mg/1ml Inj 1
9 Kutoin 100 mg/2ml Inj 1
10 Lidocain 40mg/2ml Inj 2
11 Furosemid 20mg/2ml Inj 2
12
13
14
15
 Instalasi Farmasi RS Prima Medika Tulungagung
Formulir Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Konseling

Nama Pasien : No Resep/RM : Tgl Konseling :

Jenis Kelamin : L/P Umur: tahun Kriteria Pasien : Baru/Lama Berat Badan: kg
Poli/Ruang : Diagnosa :

Tanggal R/ Tanggal R/

Pekerjaan Masa Kerja : Informasi Tambahan :

Alamat dan No Telp : Mengandung : Ya/Tidak Riwayat Alergi :
Menyusui : Ya/Tidak Obat :
Merokok : Ya/Tidak Makanan :
(,,,,,,,,batang/hari) Hewan :
Lain-lain :
Alasan datang ke RS hari ini (konseling 1,2 dan 3)
Kontrol Penyakit Bertambah

Obat Habis Lain-lain

ng

erat Badan: kg

tambah
 RS Prima Medika Tulungagung
Pencatatan Suhu/Kulkas

Nama Ruang : Merek :

Nama Alat : Type :
Bulan : Tahun :
Suhu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
10C
9C
8C
7 C
6 C
5 C
4 C
3 C
2 C
1 C
0 C
-1

Paraf

Suhu Normal : 2C - 8C
Mengetahui
Penanggung Jaw

(
edika Tulungagung
an Suhu/Kulkas

Tahun :
26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruang

(...)
 RS Prima Medika Tulungagung
Pencatatan Suhu Ruangan

Nama Ruang : Merek :

Nama Alat : Type :
Bulan : Tahun :
Suhu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
26 C
25 C
24 C
23 C
22 C
21 C
20 C
19 C
18 C
17 C

Paraf

Normal : 20C - 25C

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruang

(...)
Medika Tulungagung
an Suhu Ruangan

Tahun :
28 29 30 31

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruang

(...)
 RS Prima Medika Tulungagung

No Daftar Kekurangan
1 SK Pelayanan Instalasi Farmasi
2 Sticker Hight Alert
3 Sticker Emergencykit
4 SK Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
5 Sealer
6 AC Gudang
7 Thermometer Ruangan dan Kulkas
8 Gelas Ukur ( 5ml, 10ml, 25ml, 50ml)
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan
RS Prima Medika Tulungagung