PEMERINTAH KABUPAT EN BOJ ONEGO RO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B

Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40 Telepon (0353) 881193 faks (0353)881740
Website : www.rsudsosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B Dr.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO
NOMOR : 911/1958.a/209.412/2016

TENTANG
SUSUNAN TIM TEKNIS PENYUSUN REVISI TARIF LAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT
DI RSUD KELAS B Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO KABUPATEN BOJONEGORO

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B Dr.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan kepada masyarakat diperlukan dana operasional yang
memadai sesuai amanat pasal 57, pasal 58 dan pasal 59
Permendagri No : 61 tahun 2007 Tentang Pedoman Tehnis
Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah, Tarif Layanan BLUD
diatur dengan Peraturan Daerah;
b. bahwa sehubungan dengan tarif layanan kesehatan di RSUD
Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro perlu diadakan revisi Peraturan
Bupati No 67 tahun 2009 tentang Tarif Layanan Kesehatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Kelas B. Dr. R. Sososodoro Djatikoesoemo
Bojonegoro sebagai Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah Secara Penuh dikarenakan sudah tidak sesuai
kondisi saat ini;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b diatas, maka perlu ditetapkan Tim Teknis Penyusun
Revisi Tarif Layanan Kesehatan Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum
Daerah Kelas B. Dr. R. Sososodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3495) ;

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389) ;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah yang kedua kali dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;

6. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2008 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;
7. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah ;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 48 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502) ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum ;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 59 tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah ;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang

Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah ;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2013 tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan ;
13. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor :
118/404/KEP/412.12/2015 Tentang Perubahan Atas Keputusan
Bupati Bojonegoro Nomor : 118/413/KEP/412.12/2008, Tentang
RSUD Kelas B. Dr. R. Sososodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
sebagai Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Secara Penuh
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Keputusan Direktur RSUD Kelas B Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Bojonegoro Tentang Susunan Tim Teknis Penyusun Revisi Tarif
Layanan Kesehatan Rumah Sakit di RSUD Kelas B. Dr. R. Sososodoro
Djatikoesoemo Bojonegoro.

KEDUA : Nama-nama Petugas Tim Teknis Penyusun Revisi Tarif Layanan

Kesehatan Rumah Sakit di RSUD Kelas B. Dr. R. Sososodoro
sebagaimana terlampir yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan
ini.

KETIGA : Tim Teknis Penyusun Revisi Tarif Layanan Kesehatan Rumah Sakit
bertugas menyusun Tarif Layanan Kesehatan di RSUD Dr. R. Sosodoro
Djatikoesoemo Bojonegoro sesuai perhitungan unit cost yang meliputi
jasa sarana, jasa pelayanan dan BBA dengan mempertimbangkan
kelayakan masyarakat Bojonegoro dan sekitarnya serta bertanggung
Jawab kepada Direktur RSUD Kelas B Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Bojonegoro.

KEEMPAT : Besaran Honorarium Tim Teknis Penyusun Revisi Tarif Layanan

Kesehatan Rumah Sakit bertugas menyusun Tarif Layanan Kesehatan
di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro adalah sebagai
berikut:
a. Pengarah Rp. 500.000/kegiatan
b. Ketua Rp. 400.000/kegiatan
c. Wakil Ketua Rp. 350.000/kegiatan
d. Sekretaris Rp. 300.000/kegiatan
e. Anggota Rp. 250.000/kegiatan

KELIMA : Semua Pembiayaan yang terkait dengan kegiatan surat Keputusan ini di
bebankan pada DPA/ RBA Definitif RSUD Kelas B Dr. R. Sosodoro
Djatikoesoemo Bojonegoro, dengan mengacu pada Standar Biaya
Umum.

KEENAM : Dengan diberlakukannya SK ini, maka SK Direktur RSUD Kelas B Dr. R.

Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro nomor 911/0854/209.412/2015
tentang Susunan Tim Penyusun Revisi Perbup Tarif Layanan Kesehatan
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
 KETUJUH : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 01 September 2016

DIREKTUR RSUD Kelas B

Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Kabupaten Bojonegoro

Dr. H. HARIYONO, MSi

Pembina Utama Muda
NIP 1959 09061987101002

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Wadir Administrasi & Keuangan RSUD Bojonegoro

2. Yth. Wadir Pelayanan RSUD Bojonegoro
3. Yth. Ka. Bag Tata Usaha RSUD Bojonegoro
4. Yth. Ka.Bag Keuangan RSUD Bojonegoro
5. Yth. Ketua SPI
6. Yth. Ketua Dewan Pengawas
7. Anggota Tim Teknis Revisi Tarif Pelayanan RS
8. Pertinggal

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Kelas B Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Kab. Bojonegoro
Nomor : 045/1958.a/209.412/2016
Tentang : Susunan Tim Teknis Revisi Tarif Pelayanan Rumah Sakit
SUSUNAN TIM TEKNIS PENYUSUN REVISI TARIF LAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT
DI RSUD KELAS B Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO KABUPATEN BOJONEGORO

Pengarah : Dr. HARIYONO, M.Si NIP : 19590721 198701 1 001

Ketua : Dr. HASTONO ISNAIN Sp.KK
Wakil Ketua : Dr. ENDAH WAHYU UTAMI
Sekretaris : RAHAYU SETYATI, SE
Anggota :
1. Dr. WIRA SANTOSO, Sp.PK
2. Dr. M. AGUST FARIONO, MMRS
3. Dr. RIKA TRICHA WIDIARTI
4. MUNDAKIR, SH
5. NURFAIN S.Sos, S.Kep, Ns MM.Kes NIP : 19650421 198803 1 017
6. SUSILOWATI, SE
7. NOERKAYATIN, SKM., M.PH
8. SUVIA ANDRIYANI, SE
9. ULIFAH, S.Kep.Ns
10. ANTON AGUS SURYANTO, SE
11. DWI YULI BUDIARTI
12. L.M. DONNY WIDODO, SE., Ak.
13. AGUS ICHTIYANTO, SE
14. dr. DJOKO KARJONO
15. FANDIK SUMARIANTO, SE
16. KHAIRUL MINHAJ, Amd.PK
17. ZAINUL ARIFIN, Ssi., Apt
NIP : 19630610 198910 1 002
NIP : 19680908 199603 1 017
NIP : 19741004 200112 2 001
NIP : 19620815 199901 1 001
NIP :19730817 200212 1 003
NIP : 19680520 200312 2 004
NIP : 19600817 198603 1027
NIP : 19731026 200112 2 002
NIP : 19751028 200112 2 002
NIP : 19750722 200312 2 002
NIP : 19690101 199203 2 015
NIP : 19630403 199803 1 004
NIP : 19760709 200801 2 023
NIP : 19730312 200501 1 011
NIP : 19730904 200112 1 005
NIP : 19710605 200604 1 028
NIP: 19830331 201101 1 014
NIP : 19820329 200903 1 006
NIP : 19741207 200012 1 002

Ditetapkan di : Bojonegoro

Pada tanggal : 01 September 2016

DIREKTUR RSUD Kelas B

Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Kabupaten Bojonegoro

Dr. H. HARIYONO, MSi

Pembina Utama Muda
NIP 1959 09061987101002