Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN

KEPERAWATAN PENYAKIT GINEKOLOGI : ABNORMAL UTERINE


BLEEDING (AUB) ATAU PERDARAHAN UTERI ABNORMAL

DI RUANG DARA RSUD WANGAYA

OLEH

I GUSTI AYU CINTYA ADIANTI

P07120214012

DIV KEPERAWATAN TINGKAT III SEMESTER VI

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2017
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
ABNORMAL UTERINE BLEEDING (AUB)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT


A. PENGERTIAN
Abnormal Uterine Bleeding/ Perdarahan Uterus Abnormal merupakan
perdarahan yang terjadi diluar siklus menstruasi yang dianggap normal. Perdarahan
Uterus Abnormal dapat disebabkan oleh faktor hormonal, berbagai komplikasi
kehamilan, penyakit sistemik, kelainan endometrium (polip), masalah-masalah
serviks / uterus (leiomioma) / kanker. Namun pola perdarahan abnormal seringkali
sangat membantu dalam menegakkan diagnosa secara individual. (Ralph. C Benson,
2009).
Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik dalam
hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan
Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau
heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang
disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan
gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan
uterus disfungsional (PUD).

B. ETIOLOGI

Sebab-sebab organik

Perdarahan dari uterus, tuba, dan ovarium disebabkan oleh kelainan pada:

1) Serviks uteri, seperti polipus servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada porsio
uteri, karsinoma servisis uteri;
2) Korpus uteri, seperti polip endometrium, abortus iminens, abortus sedang
berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio
uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri, mioma uteri;
3) Tuba Falopii, seperti kehamilan ektoplik terganggu, radang tuba, tumor tuba;
4) Ovarium, seperti radang ovarium, tumor ovarium.
Sebab-sebab fungsional
Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik, dinamakan
perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur
antara menarche dan menopause. Tetapi , kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu
masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga dari wanita-wanita yang
dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun, dan
3% dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek banyak dijumpai pula perdarahan
disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat
sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah sakit.

C. KLASIFIKASI

Tabel Pembagian PUA

1. Perdarahan uterus abnormal akut


Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat
untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi
pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.

2. Perdarahan uterus abnormal kronik


Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih
dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat
dibandingkan PUA akut.
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)
Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat
terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah
ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),


terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim PALM-COEIN
yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy,
ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.

Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan


berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN
merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan
atau histopatologi.

Klasifikasi PUA berdasarkan FIGO.

1) Polip (PUA-P)
Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik
bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar
endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Biasanya terjadi pada
fundus dan dapat melekat dengan adanya tangkai yang ramping (bertangkai)
atau dasar yang lebar (tidak bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui
serviks.
Gejala:
o Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula meyebabkan PUA,
paling umum berupa perdarahan banyak dan di luar siklus atau perdarahan
bercak ringan pasca menopause.
o Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.
Diagnostik:
o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau
histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.

( Gambaran USG polip endometrium )

(gambaran histeroskopi polip endometrium)

o Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma


endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel
endometrium.
Gambar Histopatologi polip endometrium
Terapi:
o Eksisi, namun cenderung berulang.
o Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun jarang
dilakukan untuk polip endometrium yang jinak.

2) Adenomiosis (PUA-A)
Definisi: Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada
lapisan miometrium.
Gejala:
o Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.
o Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus.
Diagnostik:
o Pemeriksaan Fisik:
Fundus uteri membesar secara difus.
Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat diamati tepat
sebelum atau selama permulaan menstruasi.
o Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalam jaringan
endometrium pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi menunjukkan
dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium etopik pada jaringan
miometrium.
o Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan penelitian
MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG
cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG menunjukkan jaringan
endometrium heteropik pada miometrium dan sebagian berhubungan
dengan adanya hipertrofi miometrium.

Gambar Penebalan dinding uterus dan jaringan kelenjar


endometrium pada adenomiosis.

Diagnosis banding
o Kehamilan.
o Leiomioma submukosa.
o Hipertrofi uteri idiopatik.
o Karsinoma endometrium.
Terapi:
o Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan kemampuan
untuk memiliki anak.
o Reseksi.
o Terapi kuratif: histerektomi.

3) Leiomioma (PUA-L)
Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium.
Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya:
o Submukosa
o Intramural
o Subserosa.
Gambar Subklasifikasi Leiomioma

Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai (pedunculated).


Mioma submukosa bertangkai seringkali sampai keluar melewati ostium uteri
eksternum yang disebut sebagai mioma lahir (myoom geburt).5

Gambar Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di uterus


Gejala:
o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode, ditandai oleh
perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan
di luar siklus.
o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).
o Seringkali membesar saat kehamilan.
o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding
abdomen.
o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.
o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia.
Diagnosis Banding:
o Kehamilan.
o Adenomiosis.
o Karsinoma uteri.
Pemeriksaan Penunjang:
o Darah lengkap dan urine lengkap.
o Tes kehamilan.
o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan untuk
menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim (hyperplasia atau
adenokarsinoma endometrium).
o USG.

Gambar Mioma subserosa: tampak gambaran massa hipoekhoik


yang menonjol ke luar dinding uterus.
Gambar Mioma intramural: tampak gambaran massa hipoekhoik
yang berada di dalam dinding uterus.

Gambar Mioma submukosa: tampak gambaran massa hipoekhoik


yang menekan endometrial line.

Terapi:
1. Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada masa
kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit.
2. Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau mioma
lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan dilatasi dan kuretase.
3. Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan
secara teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut. Biasanya
untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa bertangkai, tindakan
tersebut telah cukup memadai.
4. Laparotomi histerektomi:
Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,
Pertumbuhan tumor sangat cepat.
Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan terus
menerus dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan.
4) Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
Definisi: pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan
endometrium.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan
merupakan penyebab penting PUA.
o Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system klasifikasi
FIGO dan WHO.
o Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

5) Coagulopathy (PUA-C)
Definisi: gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan
uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal
Diagnostik:
o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik sistemik
yang terkait dengan PUA.
o 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit
von Willebrand.

6) Ovulatory Disfunction (PUA-O)


Definisi: kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
bervariasi.
o Dahulu termasuk dalam criteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).
o Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak.
o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik
(SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat
badan, anoreksia, atau olahraga berat yang berlebihan.

7) Endometrial (PUA-E)
Definisi: Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki kaitan erat
dengan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid teratur.
o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis
local endometrium.
o Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktivitas
fibrinolisis.
o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau perdarahan
yang berlanjut akibat gangguan hemostatis local endometrium.
o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain
pada siklus haid yang berovulasi.

8) Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti
penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR.
Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau
progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding
(BTB).
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi
yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut:
o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

9) Not yet classified (PUA-N)


Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan
dalam klasifikasi.
Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau
malformasi arteri-vena.
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.

D. PATOLOGI
Schrder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan
ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang
dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah
sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah
hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terusmenerus.
Penjelasan ini masih dapat diterima untuk sebagian besar kasus-kasus perdarahan
disfungsional.
Akan tetapi, penelitian menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional
dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yakni endometrium
atrofik, hiperplastik, proliferatif, dan sekretoris, dengan endometrium jenis nonsekresi
merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium dalam endometrium jenis
nonsekresi dan endometrium jenis sekresi penting artinya, kakarena dengan dengan
demikian dapat dibedakan perdarahan yang anovulatoar dan yang ovulatoar. Klasifikasi
ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai
dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada
perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor
neuromuskular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya belum seberapa
dimengerti, sedangkan perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada
gangguan endokrin.
Siklus Menstruasi

E. FAKTOR RESIKO

Menurut Manuaba edisi 2010 :


1. Gagalnya efek umpan balik positif dari estrogen, pengubahan perifer yang
abnormal dari androgen menjadi estrogen / cacat endometrium yang dapat berada
dalam tingkat reseptor atau dalam sekresi atau pelepasan prostaglandin.
2. Bila tidak ada sekresi progesteron (anovulasi) & dalam perangsangan yang terus
berlanjut, endometrium akan berproliferasi ,sehingga mencapai tinggi yang
abnormal. Terdapat vaskularitas yang hebat & pertumbuhan kelenjar yang tanpa
dukungan stroma. Endometrium tumbuh melebihi rangsangan yang ditimbulkan
estrogen & perdarahan dengan peluruhan endometrium secara tidak teratur.
3. Kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofise-ovarium.
Usia terjadinya :
Perimenars (8-16th) Masa reproduksi Perimenopouse

(16-35 th) (45-65 th)


F. Gambaran Klinis
Perdarahan Ovulatoar
Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan
siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakkan
diagnosis perdarahan ovulatoar, perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid.
Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka
kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan
bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik,
maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:
1. Korpus luteum persistens; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang
bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari
kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering
menunjukkan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat
pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding).
Diagnosis irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya,
yakni menurut Mc Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini
dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe nonsekresi.
2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia,
atau polimenore. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh
gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial
dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya
didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
3. Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh
darah dalam uterus.
4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah.
Menurut Isselbacher.Harrison, perdarahan Uterus Disfungsional dapat dibedakan
menjadi penyebab dengan siklus Ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan
siklus anovulasi. Namun ada beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan
rahim disfungsional, antara lain :
a. Alat kontrasepsi IUD / hormonal
Wanita yang menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) untuk
pengendalian kelahiran, juga mungkin mengalami periode yang berlebihan
atau berkepanjangan. Jika Anda mengalami perdarahan berat saat
menggunakan IUD, IUD harus dihapus dan diganti dengan metode
pengendalian kelahiran alternatif. Biasanya terdeteksi segera setelah
menstruasi dimulai.
b. Gangguan trombosit
Merupakan kelainan darah yang paling umum yang menyebabkan
perdarahan >>berlebihan, gangguan trombosit yang paling umum adalah
penyakit von Willebrand. Wanita dengan penyakit von Willebrand umumnya
akan mengalami tidak hanya perdarahan menstruasi yang berat, tapi
mimisan, memar mudah, dan darah dalam tinja.
c. Hormon
Ketidakseimbangan hormon yang mengganggu ovulasi dapat
menyebabkan perdarahan uterus abnormal. Beberapa hal yang dapat
mengganggu keseimbangan hormon yang rumit yang mempengaruhi ovulasi
dan pendarahan, yaitu :
1) Kehamilan Pada wanita usia subur, kehamilan merupakan penyebab
utama dari periode dilewati.
2) Perimenopause Perubahan hormonal yang terjadi selama menjelang
menopause (berhentinya menstruasi) menyebabkan kelainan
perdarahan.
3) Stres Stres hormon seperti kortisol yang diketahui mengganggu
ovulasi.
4) Polycystic ovary syndrome (PCOS) suatu kondisi di mana ovarium
menjadi penuh dengan kista kecil dan memperbesar. Masalah terjadi
ketika kelenjar pituitary memproduksi terlalu banyak hormon yang
disebut luteinizing hormone (LH). Ketidakseimbangan hormon yang
menciptakan hasil meluap-luap lapisan rahim yang membuat perdarahan
tidak teratur.
5) Penyebab Lainnya Masalah yang berasal dari kelenjar tiroid, kelenjar
pituitary, atau kelenjar adrenal dapat mengganggu ovulasi. Masalah fisik
di dalam rahim dapat menyebabkan perdarahan abnormal, yaitu :
a) Fibroid pertumbuhan non-kanker yang menyerang dinding rahim
di minimal 20% dari wanita berusia di atas 35. Fibroid dapat muncul
secara tunggal atau dalam kelompok, dan sekecil anggur atau
sebesar jeruk. Mereka terdiri dari otot dan jaringan fibrosa, dan
dapat menyebabkan aliran berlebihan saat menstruasi atau
pendarahan antara periode.
b) Polip pertumbuhan non-kanker yang dapat menyerang leher
rahim atau uterus. Polip mungkin begitu kecil sehingga mereka
tidak diketahui, atau mungkin cukup besar untuk menyodok ke
dalam rongga rahim atau panggul dan menyebabkan perdarahan
abnormal.
c) Penyakit radang panggul (PID) suatu kondisi di mana saluran
tuba menjadi meradang, biasanya karena infeksi seksual diperoleh.
Perdarahan yang tidak teratur adalah salah satu dari banyak gejala
PID.
d) Kanker rahim pertumbuhan ganas pada rahim. Hal ini dapat
terjadi pada dinding rahim (endometrium) / dalam dinding otot nya
(sarkoma uterus).
e) Kanker endometrium kanker yang paling umum dari sistem
reproduksi wanita, & hampir selalu menyerang wanita menopause
antara usia 50 - 70. Setiap perdarahan setelah menopause harus
diperiksa segera.
f) Gangguan nutrisi Wanita dengan lemak tubuh sangat rendah
karena gangguan makan, diet ketat, atau olahraga berlebihan sering
dapat berhenti ovulasi dan menstruasi.

Perdarahan anovulatoar

Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan


menurunnya kadar estrogen dibawah tingkta tertentu, timbul perdarahan yang kadang-
kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali.

Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut-pautnya dangan jumlah folikel yang pada suatu
waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami
atresia, dan kemudian diganti oleh folikel-folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh
estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi
endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sediaan yang
diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat
anovulatoar.
Walaupun perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan
menstrual seorang wanita, namun hal ini paling sering terdapat pada masa pubertas dan
pada masa pramenopause. Pada masa pubertas sesudah menarche, perdarahan tidak
normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus,
dengan akibat bahwa pembuatan Releasing Factor dan hormon gonadotropin tidak
sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium
tidak selalu berjalan lancar.

Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa
lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar, pada seorang
wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahab tidak teratur
mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.

Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit


metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-
tumor ovarium, dan sebagainya.1,5 Akan tetapi, disamping itu, terdapat banyak wanita
dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut diatas.
Dalam hal ini stress yang dialami dalam kehidupan sehari-hari, baik didalam maupun
di luar pekerjaan, kejadian-kejadian yang mengganggu keseimbangan emosional
seperti kecelakaan, kematian dalam keluarga, pemberian obat penenang terlalu lama,
dan lain-lain, dapat menyebabkan perdarahan anovulatoar. Biasanya kelinan dalam
perdarahan ini hanya untuk sementara waktu saja.

Berdasarakan jenis perdarahan yang muncul, yaitu :

Batasan Pola Abnormalitas Perdarahan

Oligomenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari dan
disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang.
Polimenorea Perdarahan uterus yg trjadi dgn interval <21 hari & disebabkan defek
fase luteal.
Menoragia Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal ( 21 35
hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau > 7 hari.
Menometroragia Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan
darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang
( > 7 hari).
Metroragia/ Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir dengan
perdarahan penyebab a.l penyakit servik, AKDR, endometritis, polip, mioma
antara haid submukosa, hiperplasia endometrium, dan keganasan.
Bercak Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang
intermenstrual umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen.
Perdarahan Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause yang
pasca sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan.
menopause
Perd.uterus Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang sangat
abnormal akut banyak dan menyebabkan gangguan hemostasisis (hipotensi ,
takikardia atau renjatan).
Perdarahan Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak
uterus disfungsi berkaitan dengan kehamilan, pengobatan, penyebab iatrogenik,
patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi
sistemik.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menurut Wiknjoksastro (2007) & Morgan,Geri dkk (2009), yaitu :
1. Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap
Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit
sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada
pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika
diperlukan.
Perdarahan Pervaginam Durasi
Kuantitas Menorrhagia (Hipermenorrhoe)
Penyemburan Spotting (antar menstruasi, postmenstruasi, post
Spotting (diluar menopause)
menstruasi)
Warna Gejala Penyerta
Merah segar Demam dan nyeri
Noda cokelat Kram uterus dan kehamilan
Petekiae dan Epitaksis
Riwayat penyakit Interval
dahulu Siklik
Kontrasepsi oral Non siklik
AKDR Setelah amenorrhoe
Perdarahan antar menstruasi (misalnya setelah koitus
atau pembilasan)

Perdarahan siklik (reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia,


kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood /
kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan
lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore
berbulanbulan, kemungkinan bersifat anovulatori.
Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron
serum ( > 3 ng/ ml ) & perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat
pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti
ovulasi.
Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan : Suhu meningkat menandakan
infeksi pelvis, Takikardi dan hipotensi nenandakan hipovolemia (perdarahan
ekstra peritoneal atau intra peritoneal), sepsis, Petekiae atau ekimosis
menandakan kelainan koagulasi.
2. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi & palpasi misalnya menunjukkan kehamilan / iritasi peritoneum.
Uterus yang membesar menandakan adanya kehamilan ektopik maupun missed
abortion, uterus yang lebih besar (dari ukuran kehamilan bila dilihat dari HPHT)
kemungkinan menandakan kehamilan mola, kehamilan ganda / kehamilan
dalam suatu uterus fibroid.
3. Pemeriksaan pelvis
Spekulum digunakan untuk memeriksa kuantitas darah & sumber
perdarahan, laserasi vagina, lesi servik, perdarahan ostium uteri, benda asing.
Bimanual digunakan untuk pemeriksaan patologis.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG,
FSH, LH, Prolaktin & androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan
perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana.
Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b)
histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan
perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon
terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium.
Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase.
Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai
pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada
wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan
dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium
Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil
dalam uji coba terapeutik.
5. Data Diagnostik Tambahan
a. Biopsi endometrium atau kuretase yang dapat memberikan suatu diagnosis
histologi spesifik.
b. Biopsi vulva, vagina atau serviks, lesi harus dibiopsi kecuali jika lesi khas
untuk penyakit trofoblastik metastatik dan dapat berdarah hebat bila
dibiopsi.
c. Cairan serviks untuk perwarnaan gram terutama jika dicurigai adanya
infeksi.
d. Tes kehamilan terhadap hCG. Tes positif kuat mengesankan adanya
jaringan trofoblastik baik intra maupun ekstrauterin.
e. Determinasi serangkaian hematokrit.
f. Tes koagulasi dapat dilakukan bila dicurigai adanya kelainan koagulasi.
g. Tes fungsi tiroid dapat diindikasikan sewaktu evaluasi lanjutan.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut (Wiknjoksastro, 2007) & (Estephan A. 2005), prinsip secara umum yaitu :
1. Menghentikan perdarahan Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan
adalah sebagai berikut:
a. Kuret (curettage) Hanya untuk wanita yang sudah menikah.
b. Obat (medikamentosa)
1) Golongan estrogen
Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol
valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak
membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan
darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat
menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian :
a) Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-
10 hari.
b) Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui
bokong)
c) Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname),
dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara
intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15
menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.
Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg
setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut
melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung
terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi
trombosit. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan
khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen
juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen
( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan
dihentikan, perdarahan timbul lagi.
2) Obat Kombinasi
Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan
dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan
perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa
bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat
ini dapat dihentikan setelah 3 6 bulan dan dilakukan observasi untuk
melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak
pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan
diperlukan.
3) Golongan progesterone
Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan
fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone
mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Obat untuk
jenis ini, antara lain:
a) Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum 7-
10 hari.
b) Norethisteron: 31 tablet, diminum selama 7-10 hari.
c) Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular.
4) OAINS
Menorragia dapat dikurangi dengan Obat Anti Inflamasi Non
Steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling
efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi
yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai
pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan
berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi
( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB
ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi.
2. Mengatur menstruasi agar kembali normal Setelah perdarahan berhenti,
langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi,
misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 21 tablet diminum selama
10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.
3. Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr% Terapi yang ini diharuskan
pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Sekantong darah (250 cc)
diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika
kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong
darah.

Penatalaksanaan berdasarkan tipe AUB


1. Perdarahan uterus disfungsi yang anovulatoir
Pil kontrasepsi oral digunakan untuk mengatur siklus haid dan kontrasepsi.
Pada penderita dengan siklus haid tidak teratur akibat anovulasi kronik (oligo
ovulasi), pemberian pil kontrasepsi mencegah resiko yang berkaitan dengan
stimulasi estrogen berkepanjangan terhadap endometrium yang tidak diimbangi
dengan progesteron (unopposed estrogen stimulation of the endometrium). Pil
kontrasepsi secara efektif dapat mengendalikan perdarahan anovulatoir pada
penderita pre dan perimenopause. Bila terdapat kontraindikasi pemberian pil
kontrasepsi ( perokok berat atau resiko tromboflebitis) maka dapat diberikan
terapi dengan progestin secara siklis selama 5 12 hari setiap bulan sebagai
alternatif.
DOSIS MAKSUD
Etinil estradiol 20 35 mcg + Mengatur siklus haid
progestin monofasik tiap hari Kontrasepsi
Pil 35 mcg 2 4 kali sehari Mencegah hiperplasia
selama 5 7 hari sampai endometrium
perdarahan berhenti dan diikuti Penatalaksanaan perdarahan yang
dengan penurunan secara banyak namum tidak bersifat
bertahap sampai 1 pil 1 kali gawat darurat
perhari dan dilanjutkan dengan
pemberian pil kontrasepsi selama
3 siklus
5 10 mg / hari selama 5 10 Mengatur siklus haid
hari @ bulan Mencegah hiperplasia
endometrium

2. Perdarahan uterus disfungsi ovulatoir


Terapi medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAID
(asam mefenamat) dan AKDR-levonorgesterel (Mirena). Efektivitas asam
mefenamat, pil kontrasepsi, naproxen, danazol terhadap menoragia adalah setara.
Efek samping dan harga dari androgen (Danazol atau GnRH agonis)
membatasi penggunaannya bagi kasus menoragia, namun obat-obat ini dapat
digunakan dalam jangka pendek untuk menipiskan endometrium sebelum
dikerjakan tindakan ablasi endometrium.
Obat antifibrinolitik secara bermakna mengurangi jumlah perdarahan,
namun obat ini jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan (
potensi menyebabkan tromboemboli).
3. Pembedahan
Bila terapi medis gagal atau terdapat kontraindikasi maka dilakukan
intervensi pembedahan. Terapi pilhan pada kasus adenokarsionoma adalah
histerektomi, tindakan ini juga dipertimbangkan bila hasil biopsi menunjukan
atipia.
TINDAKAN ALASAN
Histeroskopi operatif Abnormalitas struktur intra uteri.
Mimektomi (abdominal, Mioma uteri.
laparoskopik, histeroskopik)
Reseksi endometrial Terapi menoragia atau menometroragia resisten.
transervikal
Ablasi endometrium (thermal Terapi menoragia atau menometroragia resisten dalam
balloon/roller ball) rangka penatalaksanaan perdarahan uterus akut yang
resisten
Embolisasi arteri uterina Mioma uteri.
Histerektomi Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
agama dan alamat, serta data penanggung jawab
2. Keluhan klien saat masuk rumah sakit Biasanya klien merasa nyeri pada
daerah perut & terasa ada massa di daerah abdomen, menstruasi yg tidak berhenti-
henti.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan yang dirasakan klien adalah nyeri
pada daerah abdomen bawah, ada pembengkakan pada daerah perut,
menstruasi yang tidak berhenti, rasa mual dan muntah.
b. Riwayat kesehatan keluarga kaji riwayat keluarga dlm kelainan
ginekologi
4. Riwayat kehamilan dan persalinan Dengan kehamilan dan persalinan/tidak
5. Riwayat menstruasi kadang-kadang terjadi digumenorhea dan bahkan sampai
amenorhea. menarche, lama, siklus, jumlah, warna dan bau
6. Pemeriksaan Fisik Dilakukan mulai dari kepala sampai ekstremitas bawah
secara sistematis.
a. Abdomen Nyeri tekan pada abdomen, Teraba massa pada abdomen.
b. Ekstremitas Nyeri panggul saat beraktivitas, Tidak ada kelemahan.
c. Eliminasi, urinasi Adanya konstipasi, Susah BAK
7. Data Sosial Ekonomi kaji golongan masyarakat dan tingkat umur, baik
sebelum masa pubertas maupun sebelum menopause.
8. Data Psikologis Ovarium merupakan bagian dari organ reproduksi wanita,
dimana ovarium sebagai penghasil ovum, mengingat fungsi dari ovarium tersebut
sementara pada klien dengan perdarahan abnormal pervaginam hal ini akan
mempengaruhi mental klien yang ingin hamil
9. Pola kebiasaan Sehari-hari Biasanya klien mengalami gangguan dalam
aktivitas, dan tidur karena merasa nyeri
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium pemeriksaan darah lengkap (NB, HT, SDP)
b. Pemeriksaan fisiki ada tidaknya benjolan dan ukuran benjolan
B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA


DO : Klien tampak Factor resiko Nyeri b/d kerusakan jaringan
gelisah, perilaku otot, system saraf & gangguan
berhati-hati, ekspresi G3 keseimbangan hormone uterus sirkulasi darah
tegang, TTV.
DS : - Perdarahan abnormal

Perpindahan cairan ke intrasel

Penekanan ujung syaraf
DO : adanya Factor resiko Resiko tinggi kekurangan
perdarahan cairan tubuh b/d perdarahan
pervaginam G3 keseimbangan hormone uterus pervaginam berlebihan.
DS : -
Perdarahan abnormal

Kehilangan banyak cairan &
elektrolit
DO : klien tampak Factor resiko Ansietas b/d Kurangnya
cemas, TTV pengetahuan tentang penyakit,
DS : - G3 keseimbangan hormone uterus prognosis & kebutuhan
pengobatan.
Perdarahan abnormal

Kurangnya pajanan informasi

DO : Sekresi eritropoitis turun Intoleransi Aktivitas


Pasien tampak
lemah Produksi Hb turun
Konjungtiva pucat
Eritrosit Oksihemoglobin turun
Hemoglobin
DS : Suplai O2 turun
Klien mengatakan
ketika beraktivitas Intoleransi aktivitas
cepat merasa lemas
dan letih

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KH INTERVENSI


Nyeri Tujuan : Nyeri berkurang Kaji riwayat nyeri, mis : lokasi nyeri,
setelah dilakukan tindakan frekuensi, durasi dan intensitas (kala 0-
keperawatan selama 1 x 24 10) dan tindakan pengurangan yang
jam. dilakukan.
Kriteria Hasil : Bantu pasien mengatur posisi
Klien menyatakan senyaman mungkin (posisi fowler atau
nyeri berkurang (skala posisi datar atau miring kesalah satu
3-5) sisi)
Klien tampak tenang, Kaji tanda vital : tachicardi,hipertensi,
eksprei wajah rileks. pernafasan cepat.
TTV normal : Suhu : Ajarkan pasien penggunaan
36-37 0C, N : 80-100 keterampilan manajemen nyeri mis :
x/m, RR : 16-24x/m, dengan teknik relaksasi, tertawa,
TD : Sistole : 100- mendengarkan musik dan sentuhan
130 mmHg, Diastole : terapeutik.
70-80 mmHg Evaluasi/ kontrol pengurangan nyeri
Ciptakan suasana lingkungan tenang
dan nyaman.
Kolaborasi untuk pemberian analgetik
sesuai indikasi.
Laksanakan pengobatan sesuai indikasi
seperti analgesik intravena.
Observasi efek analgetik (narkotik )
Kolaborasi : anjurkan dilakukannya
pembedahan
Motivasi klien untuk mobilisasi dini
setelah pembedahan bila sudah
diperbolehkan.
Resiko tinggi Tujuan : Setelah Kaji tanda-tanda kekurangan cairan.
kekurangan cairan dilakukan tindakan Pantau masukan dan haluaran/ monitor
tubuh keperawatan selama 2 x 24 balance cairan tiap 24 jam.
jam tidak terjadi Monitor tanda-tanda vital. Evaluasi
kekurangan volume cairan nadi perifer.
tubuh. Observasi pendarahan
Kriteria Hasil : Anjurkan klien untuk minum + 1500-
Tidak ditemukan 2000 ,l/hari
tanda-tanda kekuranga Kolaborasi untuk pemberian cairan
cairan. Seperti turgor parenteral dan kalau perlu transfusi
kulit kurang, membran sesuai indikasi, pemeriksaan
mukosa kering, laboratorium. Hb, leko, trombo, ureum,
demam. kreatinin.
Pendarahan berhenti,
keluaran urine 1 cc/kg
BB/jam.
TTV normal : Suhu :
36-37 0C, N : 80-100
x/m, RR : 16-24x/m,
TD : Sistole : 100-
130 mmHg, Diastole :
70-80 mmHg
Ansietas Tujuan : Kecemasan dapat Dorong klien untuk mengekspresikan
berhubungan berkurang setelah perasaannya..
dengan perubahan diberikan askep selama 3 Dorong dan dukung klien untuk
gambaran tubuh X 24 jam menyadari dan berusaha menerima
Kriteria Hasil : diagnosa
Klien tampak tenang Diskusikan tanda dan gejala depresi.
Mau berpartisipasi Diskusikan kemungkinan untuk bedah
dalam program terapi rekonstruksi atau pemakaian prostetik.
Beri informasi tentang hasil-hasil lab
dan perkembangan penyakit klien,
serta treatment yang mungkin, seperti
kemoterapi, radioterapi, pembedahan
Informasikan tentang dukungan sosial/
kelompok bagi klien, misalnya
perkumpulan penyandang kanker
mammae
Intoleransi Tujuan : Pasien dapat Observasi faktor yang menimbulkan
aktivitas melakukan aktivitas keletihan.
berhubungan mandiri tanpa keluhan Pantau kondisi umum dan ukur TTV
dengan setelah diberikan askep pasien secara berkala
ketidakseimbangan 3x24 jam. Tingkatkan kemandirian dalam
antara kebutuhan Kriteria Hasil : perawatan diri.
dan suplai oksigen Pasien tidak cepat Latih pasien melakukan ROM aktif.
merasa lemas dan letih Anjurkan aktivitas alternatif sambil
saat melakukan istirahat
aktivitas Anjurkan untuk beristirahat setelah
Eritrosit dan dialisis
hemoglobin dalam
batas normal : eritrosit :
4,5 5,5 10e6/ul
Hemoglobin : 13,0
16,0 gr/dl
Konjungtiva merah
muda
DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC


Carpenito, Lynda Juall. 2010. Diagnosa keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik.
Jakarta : EGC
Ida Bagus Gde Manuaba. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk
Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif,dkk. 2001.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: FKUI
Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana
AsuhanKeperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
NANDA Internasional. 2013. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klarifikasi 2012
2014. Jakarta : EGC
NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC NOC. Jakarta : ECG
Denpasar, 2016

Nama Pembimbing / CI : Nama Mahasiswa

............................................. I Gusti Ayu Cintya Adianti


NIP. NIM. P07120214012

Nama Pembimbing / CT :

...................................................................

NIP.

Anda mungkin juga menyukai