LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen
Emergency Di IGD RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Blitar

Disusun oleh :

Zakiah Hidayati

NIM. 0810720077

Kelompok 6

PSIK A

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2013
 LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA
LUKA BAKAR(COMBUSTIO)

1. Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,

bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam

(Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). L u k a b a k a r j u g a m e r u p a k a n r u s a k

a t a u h i l a n g n y a j a r i n g a n y a n g d i s e b a b k a n kontak dengan sumber panas

seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas

(scald), tersentuh benda panas (kontak panas),akibat sengatan listrik, akibat

bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2001).

Luka Bakar bukan suatu penyakit, tetapi merupakan keadaan tidak nyaman

yang disebabkan oleh kecelakaan. Menurut Dr. Poengki Dwi Poerwantoro, SpBP: .

luka bakar adalah terpaparnya tubuh manusia oleh Zat yang bersuhu tinggi (heat)

atau yang dapat memicu suhu tinggi, baik karena reaksi kimia maupun reaksi fisika.

Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,

bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka

ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang

membutuhkan perawatan medis yang intensif. Para korban kecelakaan luka bakar

bukan hanya merasakan kesakitan yang luar biasa tetapi diantaranya juga

mengakibatkan cacat fisik dan penderitaan psikis yang berkepanjangan. Bahkan

tidak sedikit diantaranya juga menyebabkan kematian bagi para korbannya

2. Etiologi

A. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan api ke

tubuh (flash), kobaran api ditubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak

dengan objek-objek panas lainnya (missal, plastik, logam panas, dan lain-lain)

(Schwarts et al,. 1999).

 B. Luka Bakar Bahan Kimia (chemical Burn)

Luka bakar kimia biasanya disebakan oleh asam kuat atau alkali yang biasa

digunakan dalam bidang industri, militer atau bahan pembersih yang sering

digunakan untuk keperluan rumah tangga (Schwarts et al,. 1999).

C. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan.

Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling

rendah: dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,

khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal

(Moenadjat, 2001).

D. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe

injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan

terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari

yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Gillespie, 2009).

3. Fase Luka Bakar

A. Fase akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan

mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme

bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi

segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi

saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.

Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat

cedera termal yang berdampak sistemik

 B. Fase sub akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka

yang terjadi menyebabkan:

Proses inflamasi dan infeksi

Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak

berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional

Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka

dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase

ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,

deformitas dan kontraktur.

4. Klasifikasi
4.1 Berdasarkan tingkatan
A. Luka bakar tingkat 1
Luka bakar tingkat satu adalah luka bakar paling ringan yang hanya

mengenai lapisan kulit yang paling luar (epidermis). Kulit bisanya memerah

dan mungkin bengkak dan terasa sakit, kulit kering, tidak dijumpai bula dan

penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari (Moenadjat,

2001)

B. Luka bakar tingkat 2

Apabila lapisan kulit pertama terbakar habis dan mengenai lapisan kulit

kedua (hipodermia). Ditandai dengan munculnya lepuhan, bula, kulit

langsung merah dan berbercak-bercak, rasa nyeri hebat dan terjadi

pembengkakan, pembentukan scar (Schwarts et al,. 1999).

Luka bakar tingkat 2, dibedakan menjadi 2 yaitu:

Tingkat 2 dangkal (Superficial)

Kerusakan bagian superficial dari dermis
Organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, keringat sebasea

masih utuh (Moenadjat, 2001)

Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera dan luka

bakar mulanya tampak seperti luka bakar tingkat 1. Dan terdiagnosa

sebagai tingkat 2 superfisial setelah 12-24 jam.

Ketika bula dihilangkan, luka tampak pink dan basah
Jarang menyebabkan hypertrophic scar
Jika infeksi dicegah maka penyembuhan kurang dari 3 minggu

(Schwarts et al,. 1999).

Tingkat 2 dalam (deep)

Kerusakan mengenai hampir seluruh dermis
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar rambut, kelenjar

keringkat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh (Moenadjat, 2001)

Dijumpai bula, permukaan luka berwarna pink dan putih segera

setelah terjadi cedera suplai darah ke dermis

Jika infeksi dicegah, penyembuhan berlangsung 3 minggu sampai 9

minggu (Schwarts et al,. 1999).

 C. Luka bakar tingkat 3 (full thickness burn)
Luka bakar tingkat tiga merupakan luka yang paling serius. Luka itu

meliputi seluruh lapisan kulit dan mencapai jaringan yang lebih dalam lagi.

terdapat bagian yang menjadi hitam arang, tidak dijumpai bula, apendises

kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna abu-abu pucat, terjadi koagulasi

protein pada epidermis dan dermis (yang dikenal sebagai eskar), tidak

dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung-ujung saraf sensorik

mengalami kerusakan/kematian, sehingga penyembuhan terjadi lama.

4.2 Berdasarkan luas

Wallace membagi tubuh menjadi bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

Kepala dan leher : 9%

Lengan masing-masing 9% : 18%

Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

Tungkai maisng-masing 18% : 36%

Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%
 4.3 Berdasarkan berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor

antara lain :

1). Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2). Kedalaman luka bakar

3). Anatomi lokasi luka bakar.

4). Umur klien.

5). Riwayat pengobatan yang lalu.

6). Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah critical:

Tingkat II : 30% atau lebih.

Tingkat III : 10% atau lebih.

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah

Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang

luas

B. Sedang moderate

Tingkat II : 15 30%

Tingkat III : 1 10%

C. Ringan minor

Tingkat II : kurang 15%

Tingkat III : kurang 1%

(Moenadjat, 2001).

5. Pembagian Zona Klasifikasi

A. Zona Koagulasi
 Merupakan daerah yang langsung mengalami kontak dengan

sumber panas dan terjadi kematian selular

B. Zona Statis
Zona ini mengalami kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit,

leukosit sehingga terjadi gangguan perfusi, diikuti

p e r u b a h a n permabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal. Proses ini

berlangsung selama 12-24 jam pasca cidera, dan mungkin berakhir dengan

nekrosis jaringan

C. Zona Hiperemia
Daerah ini ikut mengalami reaks i berupa vasodilatasi tanpa

banyakmelibatkan reaksi seluler.

6. Manifestasi Klinik
A. Keracunan karbon monoksida
Ditandai dengan kekuranagn oksigen dalam darah, lemas, bingung, pusing,

mual, muntah, koma bahkan meninggal.

B. Distress pernafasan
Ditandai dengan sesak dan ketidakmampuan menangani sekresi
C. Cedera pulmonal
Ditandai dengan nafas cepat dan sulit.
D. Gangguan hematologik
Kenaikan hematokrit, penurunan SDP, leukosit meningkat dan penurunan

trombosit.
E. Gangguan elektrolit
Tanda yang ditemukan adalah penurunan kalium, kenaikan natrium dan klorida,

serta kenaikan BUN.

F. Gangguan ginjal
Peningkatan kelaran urin
G. Gangguan metabolik
Hipermetabolisme dan kehilangan berat badan
7. Pemeriksaan Penunjang

LED, mengkaji hemokonsentrasi.

Elektrolit serum, mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini

terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam

pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,

khususnya pada cedera inhalasi asap.

 BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan

otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka

bakar masif.

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

 8. Patofisiologi
Hudak & Gallo (1997)

Bahan Termis Radiasi Listrik/peti

Kimia r
Biologis Luka Psikologi Masalah
Pada Diruang Kerusakan
Bakar s Keperawatan
wajah tertutup Kulit
Kerusakan Keracunan Penguapan Gangguan Body
Mukosa Gas CO2 meningkat Image
CO mengikat Pembuluh
Oedema Hb Kurang
darah kapiler
Laring Hb tidak pengetahuan
Obstruksi Ansietas
mampu Ekstravasasi
jalan
Gagal Hipoxia Otak
mengikat 02 cairan (H2O,
nafas
Nafas Tekanan
elektrolit &
MK: osmotik
protein)
Cairan
Bersihan Hipovolemia
intravaskular& Masalah keperawatan:
Jalan hemokonsentrasi
nafas Kekurangan volume
Gangguan
Sirkulasi Makro cairan
Gangguan Perfusi Organ Gangguan perfusi
Gangguan Sirkulasi Seluler
Peting
Otak Kardiovasku Ginj Hep GI Neurolog Imun G.
ler al ar Traktu i Perfusi
Dilatasi
s Gangguan Daya Laju
Hipoxi Kapiler Hipoxi Pelepasan Lambu tahan metabolis
a sel Hipoxia
Katekola Hambatan
Neurologi tubuh Glukone
me
a bocor ng
Hepatik Pertumbuh ogenesi
ginjal min
Sel Penurunan Gagal an s
Otak curah Fungsi Hepar Ketidak
mati jantung Ginjal seimba
ngan
Gagal
fungsi Gagal
sentral Ginjal
9. Komplikasi
Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih lanjut atau

kematian
Lambatnya aliran darah yang menyebabkan pembentukan bekuan darah

sehingga timbul cerebrovascular accident, infark miokard atau emboli paru.

Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus. Dapat terjadi

kongesti paru akibat gagal ginjal jantung kiri atau infark miokard serta sindrom

pernafasan pada orang dewasa

Gangguan elektrolit yang menyebabkan disritmia jantung
Syok luka bakar dapat secara irreversible merusak ginjal sehingga timbul gagal

ginjal 1 sampai 2 minggu pertama etelah luka bakar

Penurunan aliran darah ke saluran cerna yang dapat menyebabkan hipoksia sel-

sel penghasil mucus sehingga terjadi ulkus peptikum

Dapat terjadi koagulasi intravascular diseminata (DIC) karena distruksi jaringan

luas
Pada luka bakar yang luas dapat menyebabkan kecacatan, trauma psikologis:

depresi, malu, keinginan untuk bunuh diri

Beban biaya yang sangat besar

10. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan untuk luka bakar terdiri dari 6 urutan prioritas:
1. Prioritas pertama
Prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka

bakar. Ini meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi:

a. Untuk luka bakar termal (api): berhenti, berbaring dan berguling. Tutup

individu dengan selimut dan gulingkan

b. Untuk luka bakar kimia (cairan): bilas dengan banyak air untuk

menghilangkan zat kimia tersebut dari kulit. Untuk luka bakar kimia (bedak),

sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air.

c. Untuk luka bakar listrik, matikan sumber listrik sebelum berusaha

memindahkan korban dari bahaya.

2. Prioritas kedua
Prioritas kedua adalah mematenkan jalan nafas dengan resusitasi ABC, karena:
a. Pernafasan
Udara panas mukosa menjadi rusak oedem obstruksi
Efek toksik dari asap: HCN, NO2, Bensin, dll iritasi bronkokonstriksi

obstruksi gagal nafas

b. Sirkulasi
 Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intravaskular pidah ke

ekstravaskular hipovolemik syok

3. Prioritas ketiga
Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan untuk memperbaiki kehilangan volume

plasma.

Resusitasi cairan Bakster

Hari pertama

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak : Jumlah resusitasi + kebutuhan faal

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB

Kebutuhan faal

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 3 tahun : BB x 75 cc

3 5 tahun : BB x 50 cc

cairan : Diberikan 8 jam pertama

cairan : Diberikan 16 jam berikutnya

Hari kedua

Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

gr
( 3x ) x 80 x BB
24 jam
100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

4. Prioritas keempat

Prioritas keempat adalah pasang kateter dan monitor urin dan monitor pula CVP

5. Prioritas kelima

Prioritas kelima adalah melakukan perawatan luka bakar

 a. Pembersihan luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1 : 30)

b. Menutup dengan balutan luka bakar sintetik atau biologis tulle

c. Menutup dengan kassa

d. Evaluasi setiap hari dan ganti kassa

6. Prioritas keenam
Prioritas keenam adalah memberikan obat-obatan, diantaranya:

a. Antibiotika

b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil

kultur.

c. Analgetik kuat (morfin, petidine)

d. Antasida kalau perlu

11. Perawatan Luka Bakar Ringan di Rumah

12. Masalah Keperawatan

13. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
Infeksi, disfungsi neuromuskular, hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan

nafas, asma, trauma.

Obstruksi jalan nafas: spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya

mucus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di

alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

2. Nyeri akut b.d
Agen injury (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Kerusakan jaringan
3. Kerusakan integritas kulit b.d
Internal
Perubahan status metabolik
Defisit imunologi
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi

Eksternal

Hipertermia/hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban
Radiasi
4. Resiko kerusakan integritas jaringan b.d
Gangguan sirkulasi
Iritasi kimia
Defisit cairan
Faktor mekanik: tekanan, gesekan
Kurangnya nutrisi
Radiasi
Suhu
5. Gangguan konsep diri
Biofisika (penyakit kronis)
Kognitif/persepsi (nyeri kronis)
Pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)

14. Tujuan dan Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

NOC

Status respirasi: ventilasi

 Status respirasi: jalan nafas paten
Kontrol aspirasi
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam menunjukkan

keefektifan bersihan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil:

Menunjukkan jalan nafas yang paten (pasien tidak merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas

abnormal)
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thoraks dalam batas normal
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan

mudah, tidak ada nafas hidung)

No. Intervensi Rasional

NIC:
Manajemen jalan nafas fasilitasi kepatenan jalan nafas
Monitor respirasi Mengumpulkan dan menganalisa
Batuk efektif
data pasien jalan nafas paten dan
keadekuatan pertukaran gas
Mengeluarkan sekret
Mandiri
1. Identifikasi penyebab Meminimalkan faktor penyebab
2. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam Memberikan informasi kemampuan
meningkatkan kepatenan jalan pasien serta penentuan level tindakan
nafasnya yang diberikan kepada pasien
3. Pantau frekuensi pernafasan, catat Takipnea biasanya ditemukan saat
rasio inspirasi dan ekspirasi terjadi stress pada pasien
4. Posisikan kenyamanan pasien Semi fowler atau bersandar dapat
dengan posisi kepala semi fowler atau mempermudah fungsi pernafasan.
duduk bersandar pada tempat tidur Sokong tangan/kaki dengan bantal
membantu menurunkan kelemahan
otot dan dapat sebagai alat ekspansi
dada
5. Catat adanya derajat dispnea, Terjadi peningkatan disfungsi
misalnya: gelisah, cemas, distress pernafasan tergantung proses
pernafasan, penggunaan otot bantu perawatan selama di RS
nafas
6. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya Beberapa derajad bronkus terjadi
mengi, krekels, ronchi dengan obstrukasi jalan nafas dan
dapat dimanifestasikan dengan
 bunyinafas abnormal
7. Pertahankan lingkungan yang bebas Meminimalkan asma yang bertambah
dari debu, asap, bulu bantal, dingin parah akibat faktor resiko
8. Dorong/ bantu latihan nafas abdomen Memberikan pasien beberapa cara
atau bibir untuk mengatasi dan mengontrol
dispnea dan menurunkan jebakan
udara
9. Observasi karakteristik dan Biasanya batuk pasien menetap tetapi
kemampuan batuk pasien tidak efektif
10. Bantu pasien untuk batuk efektif Menurunkan sekret
11. Tingkatkan masukan cairan hangat Hidrasi membantu menurunkan
sampai 3000ml/hari kekentalan sekret sehingga
mempermudah pengeluaran.
Selain itu air hangat dapat
menurunkan spasme bronkus
12. Lakukan fisioterapi dada Dapat membantu merontokkan sekret
yang menempel di jalan nafas, selain
itu mencegah nyeri dada
13. Monitor status O2 Mengevaluasi keadekuatan pertukaran
gas
Kolaborasi
14. Berikan obat sesuai indikasi:
Bronkodilator, misalnya epinefrin Bronkodilator merilekskan otot
(adrenalin, vaponefrin), B-agonis, halus dan menurunkan kongesti
albuterol lokal, menurunkan spasme jalan
Xantin, misalnya aminofilin, nafas, mengi dan produksi sekret
oxtrifilin, teofilin Xantin dapat menurunkan spasme
otot dan menurunkan kelemahan
otot nafas dengan meningkatkan
kontraksi diafragma
15. Kromolin, flunisolida Menurunkan inflamasi jalan nafas lokal
dan edema dengan cara menghambat
efek histamine dan mediator lain
16. Berikan humidifikasi tambahan, Kelembaban menurunkan kekentalan
misalnya nebulizer sekret, mempermudah pengeluaran
dan mencegah pembentukan mukosa
tebal pada bronkus
17. Foto dada Membuat dasar untuk mengetahui
kemajuan / kemunduran proses
penyakit dan komplikasi
2. Nyeri akut
NOC
Level nyeri
Kontrol nyeri
Level kenyamanan
NIC
Seetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam pasien tidak

mengalami nyeri dengan kriteria hasil sebagai berikut:

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melalporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

No. Intervensi (NIC) Rasional

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan
3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi
4. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti: suhu

ruangan, pencahayaan dan

kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan

dukungan
7. Ajarkan tentang teknik relaksasi

nonfarmakologi seperti: nafas

dada, relaksasi, distraksi kompres

hangat/dingin
8. Tingkatkan istirahat
 9. Beri informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri

aka berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

10. Kolaborasi
Berikan analgesik

3. Kerusakan integritas kulit

NOC
Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
Penyembuhan luka: primer dan sekunder
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas

kulit teratasi dengan kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,

hidrasi dan pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

No Intervensi Rasional
.
1. Bersihkan luka perlahan-lahan Karena luka sangat mengiritasi
dengan sabun lunak, non alkalin kulit.
2. Beri salep seperti seng oksida Untuk melindungi kulit dari iritasi
3. Pajankan dengan ringan kulit utuh Untuk meningkatkan penyembuhan
yang kemerahan pada udara jika
mngkin
4. Hindari menggunakan tissue basah Karena menyebabkan rasa
yang di jual bebas yang menyengat
mengandung alcohol
5. Anjurkan pasien menggunakan Meningkatkan kelembapan
pakaian yang longgar
6. Jaga kebersihan kulit agar tetap Menghindari paparan
bersih dan kering mikroorganisme yang berlebihan
dan mempercepat penyembuhan
7. Monitor status nutrisi pasien Status nutrisi yang baik
 meningkatkan proses
penyembuhan
8. Ajarkan keluarga tentang perawatan Agar perawatan luka benar dan
luka cepat sembuh
9. Lakukan teknik perawatan luka Mencegah perkembang biakan
dengan steril mikroorganisme yang baru
10. Observasi luka, kedalaman, Mengevaluasi setelah pemberian
karakteristik, warna, cairan, tanda- tindakan perawatan
tanda infeksi
11. KOLABORASI
Pemberian amoksislin Antibiotik

4. Kerusakan integritas jaringan

NOC
Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
Penyembuhan luka: primer dan sekunder
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas

jaringan pasien tertasi dengan kriteria hasil:

Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

cedera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

No. Intervensi Rasional

NIC: Pressure ulcer prevention
Wound Care
1. Monitor kulit adanya kemerahan
2. Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien
3. Monitor status nutrisi pasien
4. Kaji lingkungan dan peralatan
5. Observasi luka: lokasi, dimensi,

kedalaman, karakteristik, warna

cairan, granulasi, jaringan

nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,

formasi traktus
6. Anjurkan pasien menggunakan

pakaian yang longgar

7. Jaga kulit agar tetap bersih dan
 kering
8. Mandikan pasien dengan sabun

dan air hangat

9. Ajarkan keluarga tentang

perawatan luka
10. Lakukan perawatan steril
11. Kolaborasi
Ahli gizi: diet TKTP dan vitamin
Dokter: analgesik dan antibiotik

5. Gangguan Body Image

NOC
Body image
Self esteem
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan body

image pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Body image positif
Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial

No. Intervansi Rasional

NIC: Body image enhacement
1. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
2. Kaji secara verbal dan non verbal

pasien terhadap tubuhnya

3. Dorong pasien mengungkapkan

perasaanya
4. Identifikasi arti pengurangan

melalui pemakaian alat bantu

5. Jelaskan tentang pengobatan,

perawatan, kemajuan dan

prognosis penyakit
6. Fasilitasi kontak dengan individu

lain dalam kecil

REFERENSI

Anonymous. 2003. Asuhan Keperawatan Luka Bakar. (online)

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2d3keperawatan/206301024/bab2.pdf

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah ed.8. vol.3. Jakarta: EGC
http://www.scribd.com/doc/40510492/Patofisiologi-Luka-Bakar-Buat-Makalah

Ismail. 2000. Luka dan Perawatannya. (online) http://blog.umy.ac.id. Merawat-luka.pdf

Luka bakar, yayasan. 2009. Panduan Perihal Kecelakaan Luka Bakar. (online)

http://www.lukabakar.net/kampanye/p3k_lukabakar.pdf

News letter. 2011. Luka Bakar. (online) http://www.mirbrokers.com.Data. Newsletter%20Edis

%2081Luka%20Bakar1.pdf

Samuel. 2011. Asuhan Keperawatan Luka Bakar. (online) http://akpertolitoli.com.

/files/upload/ASKEP%20LUKA%20BAKAR%20SAM.pdf