Anda di halaman 1dari 10

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Pusat Admisi LP2MP


Gedung Widya Puraya Sayap Timur
Jl. Prof. Sudharto, SH Tembalang Semarang 50275
Telephone +62 24 7460041
Fax. +62 24 7460033
E-mail : umpasca@undip.ac.id

___________________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................

Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran / menjadi


mahasiswa Program Studi .......................................................................................................................
di Universitas Diponegoro mulai tahun akademik ...................................................................................
setelah dinyatakan lulus ujian seleksi dari Universitas Diponegoro, saya akan mentaati semua
ketentuan / peraturan yang berlaku, serta bersedia menerima sanksi akademik apabila saya tidak
melaksanakan ketentuan / peraturan yang berlaku di Unversitas Diponegoro.

Mengetahui / menyetujui
(Dekan Fakultas / Pimpinan Satuan Kerja Instansi) Yang membuat pernyataan,

Matera
i
6000

( ............................................................................) ()
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Pusat Admisi LP2MP REKOMENDASI
Gedung Widya Puraya Sayap Timur
Jl. Prof. Sudharto, SH Tembalang AKADEMIK
Semarang 50275 Telephone +62 24 7460041
Fax. +62 24 7460033
E-mail : umpasca@undip.ac.id

Formulir ini harus diberikan pada masing masing pemberi rekomendasi Akdademik yang ditulis di dalam formulir
pendaftaran untuk diisi. Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang di tekuni

Calon Mahasiswa Nama Lengkap


Pemberi Nama Jabatan atau Gelar Akademik
Rekomendasi
Alamat Fakultas E-mail Universitas

1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tersebut : .. Tahun Bulan

2. Bagaimanakah posisi / kualitas akademik ybs diantara para mahasiswa yang telah saudara bimbing :

3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing dalam 5 (lima) tahun belakang ini ?

4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs :

5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs pada tabel dibawah ini (dengan memberikan tanda ()
berdasarkan pengamatan saudara terhadap kemampuan / pengetahuan yang dimiliki ybs dalam kaitannya
dengan pendidikan lanjut Magister / Doktor
Tidak Dibawah Rata-rata Diatas Baik sekali Sempurna Luar biasa
dapat rata-rata (41 %-60%) rata-rata (11%-24%) (6%-10%)
diamati (25%-40%)
Disiplin diri
Kemampuan mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset/penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motivasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan tugas
pada waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs :

Tandatangan __________________________________
Tanggal_____________/ ______________/ ___________

Pusat Admisi
Harap dikirim kembali ke Lembaga Pengembangan
Penjaminan Mutu Pendidikan, Universitas Diponegoro
Gedung Widya Puraya Sayap Timur,
Jl. Prof. Sudharto, SH Tembalang Semarang 50275
Telephone +62 24 7460041 Fax. +62 24 7460033
E-mail : umpasca@undip.ac.id
UNIVERSITAS DIPONEGORO REKOMENDASI
Pusat Admisi LP2MP
Gedung Widya Puraya Sayap Timur AKADEMIK
Jl. Prof. Sudharto, SH Tembalang
Semarang 50275 Telephone +62 24 7460041
Fax. +62 24 7460033
E-mail : umpasca@undip.ac.id

Formulir ini harus diberikan pada masing masing pemberi rekomendasi Akdademik yang ditulis di dalam formulir
pendaftaran untuk diisi. Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang di tekuni

Calon Mahasiswa Nama Lengkap


Pemberi Nama Jabatan atau Gelar Akademik
Rekomendasi
Alamat Fakultas E-mail Universitas

1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tersebut : .. Tahun


Bulan

2. Bagaimanakah posisi / kualitas akademik ybs diantara para mahasiswa yang telah saudara bimbing :

3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing dalam 5 (lima) tahun belakang
ini ?

4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs :

5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs pada tabel dibawah ini (dengan memberikan
tanda () berdasarkan pengamatan saudara terhadap kemampuan / pengetahuan yang dimiliki ybs
dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Magister / Doktor
Tidak Dibawah Rata-rata Diatas Baik sekali Sempurna Luar biasa
dapat rata-rata (41 %-60%) rata-rata (11%-24%) (6%-10%)
diamati (25%-40%)
Disiplin diri
Kemampuan mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset/penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motivasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan tugas
pada waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs :

Tandatangan __________________________________
Tanggal_____________/ ______________/ ___________

Pusat Admisi
Harap dikirim kembali ke Lembaga Pengembangan
Penjaminan Mutu Pendidikan, Universitas Diponegoro
Gedung Widya Puraya Sayap Timur,
Jl. Prof. Sudharto, SH Tembalang Semarang 50275
Telephone +62 24 7460041 Fax. +62 24 7460033
E-mail : umpasca@undip.ac.id

PROYEKSI / GAMBARAN UMUM PENELITIAN TESIS


Program Studi dan Program Studi : Konsentrasi :
Konsentrasi yang akan diikuti
----------------------------------- -------------------------------------------
Harap jelaskan bidang riset yang akan didalami selama mengikuti program pascasarjana nanti yang menjadi
keinginan saudara :

Pernyataan Saya__________________________________ dengan ini menyatakan bahwa


informasi yang saya berikan adalah lengkap dan benar. Saya tidak
berkeberatan apabila diperlukan, program pascasarjana Universitas
Diponegoro dapat meminta penjelasan lebih lanjut terhadap prestasi akademik
saya dari lembaga pendidikan yang pernah saya ikuti.

Tandatangan_________________________ Tanggal ____________________

KOP SURAT JIKA ADA


SURAT KETERANGAN JAMINAN STUDI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Instansi :
Alamat :

Sebagai : Rektor/Direktur/Ketua/Orang Tua / Wali / Pemberi


Jaminan Studi Lainnya
Menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk menanggung seluruh biaya


yang timbul selama proses pembelajaran/menjadi mahasiswa Program Studi
........................................... Universitas Diponegoro sesuai ketentuan/peraturan
yang berlaku di Universitas Diponegoro.
Demikian Surat Jaminan Studi ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
...............................,........................
.........
Yang membuat pernyataan,

Matera
i
6000

(............................................................)
KOP SURAT JIKA ADA
KOP SURAT JIKA ADA

SURAT IZIN BELAJAR


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Instansi :

Memberikan izin kepada:


Nama :
Jabatan :

Untuk mengikuti studi lanjut pada Program Studi


...................................................... Universitas Diponegoro.
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat dengan sesungguhnya dan supaya dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

...............................,.........................
........
Yang membuat pernyataan,
................................................

Stempel

(............................................................)
FORMULIR MAHASISWA BARU Foto
REGULER A Berwarna
P R O G R A M S T U D I M A G I S T E R I L M U H U K U MUkuran
FAKULTAS HUKUM 3x4
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016/2017
(GASAL)

PROGRAM KAJIAN : Hukum Pidana / Hukum Ekonomi & Bisnis / Hukum


Internasional /
Hukum Kenegaraan

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : .................................................................................................


N.I.M. : .................................................................................................
No. Peserta Test Masuk...............................................................................................
:
Tempat, Tanggal Lahir.................................................................................................
:
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Golongan Darah : A / B / AB / O
Agama : .................................................................................................
Jalur Masuk : Ujian Mandiri / Tes Lokal (Gasal)
Alamat Rumah : .................................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................................
Provinsi : .................................................................................................
Kode Pos : .................................................................................................
No. Handphone : .................................................... Telp. : ..........................
No. ID : ....................................................
Status Marital : Belum Menikah / Menikah / Duda / Janda
Kewarganegaraan : ....................................................
E-Mail : .................................................................................................
Asal Instansi : .................................................................................................
Alamat Instansi : .................................................................................................
Telp. : .................................................... Fax. : ..........................

B. DATA AKADEMIK ASAL

Universitas Asal : .................................................................................................


Jurusan : .................................................................................................
SKS : ................................
IPK :...............................
Tanggal Lulus : ................................

C. DATA ORANG TUA

Nama Ayah : .................................................................................................


Pekerjaan Ayah : .................................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................................
Pekerjaan Ibu : .................................................................................................
Alamat Orang Tua : .................................................................................................
FORMULIR MAHASISWA BARU Foto
REGULER B Berwarna
P R O G R A M S T U D I M A G I S T E R I L M U H U K U MUkuran
FAKULTAS HUKUM 3x4
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016/2017
(GASAL)

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : .................................................................................................


N.I.M. : .................................................................................................
No. Peserta Test Masuk...............................................................................................
:
Tempat, Tanggal Lahir.................................................................................................
:
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Golongan Darah : A / B / AB / O
Agama : .................................................................................................
Jalur Masuk : Ujian Mandiri / Tes Lokal (Gasal)
Alamat Rumah : .................................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................................
Provinsi : .................................................................................................
Kode Pos : .................................................................................................
No. Handphone : .................................................... Telp. : ..........................
No. ID : ....................................................
Status Marital : Belum Menikah / Menikah / Duda / Janda
Kewarganegaraan : ....................................................
E-Mail : .................................................................................................
Asal Instansi : .................................................................................................
Alamat Instansi : .................................................................................................
Telp. : .................................................... Fax. : ..........................

B. DATA AKADEMIK ASAL

Universitas Asal : .................................................................................................


Jurusan : .................................................................................................
SKS : ................................
IPK :...............................
Tanggal Lulus : ................................

C. DATA ORANG TUA

Nama Ayah : .................................................................................................


Pekerjaan Ayah : .................................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................................
Pekerjaan Ibu : .................................................................................................
Alamat Orang Tua : .................................................................................................

LEMBAR FOTO
Nama Lengkap : .................................................................................................
Kelas : REGULER (A) / REGULER (B)

Foto Ukuran Foto Ukuran Foto Ukuran


3x4 3x4 3x4
Berwarna Berwarna Berwarna

Foto Ukuran Foto Ukuran Foto Ukuran


3x4 3x4 3x4
Berwarna Berwarna Berwarna