Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Presentasi Kasus : 14 Maret 2017
SMF ILMU JIWA
RSKO - PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Nama : Lisa Sari Tanda Tangan :


NIM : 11.2015.297
....................................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Elly Ingkiriwang, Sp.KJ
...................................

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama (inisial) : Ny. P
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 22 November 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen Advent
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jln Jengki raya no.6, Cinere

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Wawancara dilakukan secara autoanamnesis kepada WBS tanggal 10 Maret 2017
pukul 12.30 WIB dan tanggal 11 Maret 2017 pukul 13.00 WIB.

A. KELUHAN UTAMA

1
WBS datang ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 karena tertangkap satpol PP saat
sedang duduk-duduk di daerah Pasar Minggu.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


WBS mengatakan ia berada di panti sosial karena dibawa oleh satpol PP di daerah Pasar
minggu saat sedang duduk-duduk dibawah telepon. WBS sudah berada di panti sosial selama
2 minggu. WBS mengatakan ia sering mendengar bisikan-bisikan sejak berusia 30 tahun.
Bisikan tersebut mengatakan bahwa hidup WBS tidak berguna dan WBS tidak boleh
melakukan apapun di rumah WBS sendiri termasuk tidak boleh makan, minum dan mandi.
WBS menjadi ketakutan dirumah dan sejak saat itu WBS pergi dari rumah. Selama di pasar
minggu WBS tidur di halte dan di depan toko selama 1 minggu. Lalu pasien dibawa oleh
satpol PP ke panti sosial. WBS mengatakan bahwa bisikan-bisikan tersebut muncul jika WBS
sedang diam sendirian atau sedang tidur. Bisikan tersebut merupakan suara perempuan. WBS
menyangkal pernah melihat wujud dari bisikan-bisikan tersebut. WBS juga mengatakan
bahwa ada selalu mengikuti WBS dan ingin melakukan hal jahat serta menyakiti WBS.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


Gangguan Psikiatrik
WBS mengatakan pada awalnya ia dibawa ke panti kedoya selama 2 hari kemudian
dipindahkan ke RSJ Dr. Soeharto Heerdjan di grogol selama 1 bulan. Setelah dari RSJ grogol
WBS dipindahkan lagi ke Cengkareng selama 2 minggu. Lalu WBS baru dipindahkan lagi
dan dirawat di panti sosial.
Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada

Riwayat Gangguan Sebelumnya

2
: Normal

: Gejala

1993 2017

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


Riwayat perkembangan fisik
Pasien lahir melalui persalinan normal dan tidak ada kelainan saat ibu pasien melahirkan.
Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, ataupun cacat bawaan pada pasien. Tumbuh
kembang fisik dan motorik normal seperti anak-anak pada umumnya. Pasien merupakan anak
keempat dari lima bersaudara.
Riwayat perkembangan kepribadian:
Masa Kanak-kanak (0-11 tahun)
Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien tidak mengalami kesulitan saat berinteraksi
serta berkomunikasi dengan teman-teman seusianya. Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sakit yang parah saat kecil dan tidak pernah kejang ataupun di rawat di rumah
sakit.
Masa Remaja (12-18 tahun)
Pasien merupakan seseorang yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman.
Masa Dewasa (> 18 tahun)
Pasien mudah berinteraksi dan memiliki banyak teman.
E) Riwayat pendidikan
WBS mengatakan bersekolah sampai lulus SMA lalu melanjutkan kursus mengetik selama 1
bulan.
F) Riwayat pekerjaan
WBS pernah bekerja di sebuah restaurant bagian administrasi selama 3 bulan.

G) Kehidupan beragama
WBS bergama Kristen Advent dan WBS rajin berdoa setiap hari.
H) Kehidupan sosial dan perkawinan

3
WBS belum menikah tetapi pernah memiliki hubungan asmara sebanyak 3 kali dengan laki-
laki. WBS mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual dengan siapapun.

E. RIWAYAT KELUARGA

: Laki-laki

: Perempuan

: WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


WBS sudah tinggal di panti sosial selama 2 minggu. Selama tinggal di panti WBS
berhubungan baik dengan WBS lainnya. WBS juga sering mengikuti kegiatan yang diadakan
oleh panti sosial dan WBS tidak pernah berselisih pendapat dengan WBS lainnya.

III. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
WBS seorang perempuan berusia kurang lebih 50 tahun menurut pemeriksa, mengenakan
baju lengan panjang berwarna ungu muda dengan celana panjang bahan berwarna ungu tua,
dan tidak memakai sandal jepit. WBS memiliki tinggi kurang lebih 155 cm, kulit berwarna
sawo matang dan rambut yang berwarna putih. Perawatan diri tampak cukup.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
1. Sebelum wawancara : WBS sedang tidur siang.
2. Selama wawancara : WBS dapat duduk dengan tenang dan mampu menjawab pertanyaan
dengan baik.
3. Setelah wawancara : WBS mengikuti kegiatan yang diadakan di lapangan panti sosial.

4
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif. Pasien memiliki kontak mata yang baik dengan pemeriksa. Pasien mau diajak
bicara dan wawancara dengan pemeriksa.
5. Pembicaraan
Cara berbicara : spontan, lancar, volume sedang, intonasi baik dan artikulasi cukup jelas.
Gangguan berbicara : tidak ada.

B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
Arus : Cepat
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala Diferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian Impuls : Baik
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi : Tidak ada
Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
Auditorik
Mendengar suara bisikan perempuan yang mengatakan bahwa hidup
WBS tidak berguna dan WBS tidak boleh melakukan kegiatan apapun di
rumah WBS sendiri termasuk makan, minum dan mandi.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL)

5
1. Taraf Pendidikan : SMA dan WBS pernah mengikuti kursus mengetik
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Baik
6. Orientasi
Orientasi waktu : Baik, WBS tahu jam saat wawancara
Orientasi tempat : Baik, WBS tahu saat ini sedang berada di panti
Orientasi orang : Baik, WBS tahu nama WBS lain
7. Daya ingat
Segera: Baik, WBS dapat menyebutkan makanan yang baru dimakan.
Jangka pendek: Baik, WBS dapat menyebutkan menu sarapan tadi pagi.
Jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat tahun Indonesia merdeka.
8. Pikiran Abstrak : Baik.
9. Visuospasial : Baik, WBS dapat menggambar jam dengan benar.
10. Bakat kreatif : Baik
11. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, WBS mampu makan, mandi dan
mengganti pakaian sendiri.

E. PIKIRAN
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Koheren, flight of idea (-)
b. Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar (+).
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Ada. Waham kejaran. WBS mengatakan ada
yang selalu mengikutinya, ingin melakukan hal jahat dan ingin menyakiti
WBS.
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik

G. DAYA NILAI

6
1. Daya nilai sosial : Tidak terganggu
2. Uji daya nilai : Tidak terganggu
3. Daya nilai realitas : Terganggu. Terdapat halusinasi dan waham.

H. TILIKAN
Tilikan derajat I (penyangkalan total terhadap penyakitnya).

I. RELIABILITAS
Pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 88x/menit
Suhu tubuh : 36,5
Pernafasan : 18x/menit
Bentuk tubuh : Atletikus
Kardiovaskular : Tidak dilakukan
Respiratorius : Tidak dilakukan
Gastro-intestinal : Tidak dilakukan
Musculosceletal : Tidak dilakukan
Urogenital : Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIK

Saraf kranial : Baik


Gejala rangsang meningeal : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
Pupil : Dalam batas normal
Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
Motorik : Dalam batas normal
Sensibilitas : Tidak dilakukan
Fungsi luhur : Baik
Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap, SGOT/SGPT, ureum/kreatinin, CD4

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

7
WBS mengatakan sudah berada di panti sosial selama 2 minggu. WBS juga mengatakan
bahwa ia sering mendengar bisikan-bisikan suara perempuan sejak berusia 30 tahun. Bisikan
tersebut mengatakan bahwa hidup WBS tidak berguna dan melarang WBS untuk melakukan
kegiatan apapun di rumah WBS. WBS juga mengatakan bahwa ada yang selalu mengikuti
WBS dan akan melakukan hal jahat serta menyakiti terhadap WBS. Bisikan tersebut muncul
hampir setiap hari dan muncul apabila WBS sedang sendirian atau saat sedang tidur. WBS
menyangkal adanya wujud dari bisikan-bisikan tersebut.
Pada WBS didapatkan kesadaran neurologis compos mentis, dapat berbicara secara spontan,
pasien kooperatif saat di wawancara, mood euthym, terdapat waham kejaran dan halusinasi
auditorik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Aksis I : Gangguan Klinis
Gangguan Mental Non.Organik (GMNO) karena:

o Gangguan kesadaran tidak ditemukan (pasien compos mentis).


o Gangguan fungsi kognitif tidak ditemukan.

o Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya tidak
ditemukan.

o Trauma yang melibatkan kepala tidak ditemukan.

Riwayat penggunaan NAPZA disangkal.

Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

o Memenuhi kriteria F.20.0 dengan kriteria umum skizofrenia

o Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejaran

o Tidak memenuhi kriteria skizofrenia katatonik, skizofrenia residual, dan


skizofrenia hebrefrenik.

Pada pasien didapatkan :

o Halusinasi auditorik: WBS mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan hidupnya


tidak berguna dan melarang WBS untuk melakukan kegiatan apapun di rumah
WBS.

8
o Waham kejaran : WBS yakin bahwa dirinya diikuti oleh orang yang tidak suka
kepada dirinya.

Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi medis umum

Tidak ditemukan gangguan kondisi medis umum.

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

Kurangnya dukungan keluarga.

Aksis V : Global Assessment Of Functioning Scale

70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF 70-61


IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Malam

X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ada.
Psikologi/psikiatrik : Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejaran
Sosial/keluarga : Kurangnya dukungan keluarga
XI. TERAPI
Psikofarmaka
o Risperidone 2 mg 3x1
Psikoterapi
o Pemberian pengetahuan kepada pasien tentang penyakitnya, gejala,
manfaat pengobatan dan efek samping pengobatan.

9
o Melakukan konseling kepada WBS agar WBS lebih terbuka dalam
menceritakan keluhan dan masalah yang dialami oleh WBS agar WBS
menjadi lebih lega.
o Memberikan bimbingan agar WBS rajin minum obat
Tindak lanjut
o Melakukan follow-up terhadap WBS
o Merujuk WBS ke dokter spesialis jiwa

XII. LAMPIRAN
Tidak ada

10

Beri Nilai