Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien
Nama : Ny. K No. RM
Usia : 42 tahun Tgl Masuk : 3 Agustus
2015
Jenis kelamin :P Tgl Pengkajian : 3
Agustus 2015
Alamat : Tambaksari Sumber informasi:
No. Telepon : Nama klg. dekat yg
bisa dihub.:
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status:
Suku : Alamat:
Pendidikan : SMA No.telpon:

Pekerjaan : Ibu rumah tangga pendidikan:

Lama bekerja : pekerjaan:

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri di tangan, kaki, dan
punggungnya
2. Lama keluhan :
3. Kualitas keluhan : seperti terbakar dan perih
4. Faktor pencetus : ledakan LPG
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yang telah dilakukan :
7. Diagnosa media :

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengalami luka bakar akibat tersiram air panas saat tabung gas LPG dirumahnya
meledak. Klien tampak gelisah mengatakan kesakitan, mual muntah, lemas
lalu pingsan dan dibawa Ke rumah sakit oleh warga

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yag pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :
b. Operasi (jenis dan waktu) :
c. Penyakit:
Kronis :
Akut :
d. Terakhir masuk RS: 2 tahun yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan
Merokok :
Kopi :
Alkohol :
5. Obat-obatan yang digunakan :

E. Riwayat Keluarga

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan
Bahaya kecelakaan
Polusi
Ventilasi
Pencahayaan

G. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdadan

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

Toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makan
Frekuensi/ pola
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bulan
terakhir
Jenis minuman
Frekuensi/pola minum
Gelas yang
dihabiskan
Sukar menelan
(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu
(area)
Riw. Masalah
penyembuhan luka

I. Pola eliminasi
BAB
BAB Rumah Rumah Sakit
- Frekuensi/pola
- Kosistensi

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

- Warna&bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi

BAK
BAB Rumah Rumah Sakit
- Frekuensi/pola
- Kosistensi Urin pekat
- Warna&bau Kuning sedikit
kecoklatan
- Kesulitan
- Upaya mengatasi

J. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang: Lamanya
Rumah Rumah Sakit
- Jam...s/d...
- Kenyamanan setelah
tidur

Tidur malam: Lamanya

Rumah Rumah Sakit
- Jam...s/d...
- Kenyamanan setelah
tidur
- Kebiasaan sebelum
tidur
- Kesulitan
- upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
Mandi: Frekuensi
- Penggunaan sabun

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

Keramas: Frekuensi
- Penggunaan
shampoo
Gosok gigi: frekuensi
- Penggunaan odol
Memotong kuku:
frekuensi
Kesulitan
Upaya yang dilakukan

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
Kesadaran: GCS 344
Tanda-tanda vital:
o Tekanan Darah : 90/70 mmHg
o Nadi : 80x/menit, lemah
o Suhu : 38
o RR : 20x/menit
TB/BB :

2. Kepala & Leher

a. Kepala : luka bakar pada sebagian wajah
b. Mata : normal
c. Hidung: normal
d. Mulut & Tenggorokan: normal
e. Telinga: normal
f. Leher: normal

3. Thorak dan Dada

Terdapat luka bakar
Jantung:
o Inspeksi :
o Palpasi :
o Perkusi :
o Auskultasi :

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

Paru-Paru
o Inspeksi :
o Palpasi :
o Perkusi :
o Auskultasi :

4. Payudara dan Ketiak

5. Punggung dan Tulang Belakang

Terdapat luka bakar

6. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

7. Genitalia dan Anus

Inspeksi :
Palpasi :

8. Ekstermitas
Atas : terdapat luka bakar di tangan kanan
Bawah : terdapat luka bakar di punggung kaki dan paha bagian
kanan

9. System Neurologi

10. Kulit dan Kuku

Kulit : warna pucat, turgor kulit jelek
Kuku: CRT>3 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Na : 128 mmol/l
K : 3.0 mmol/;

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

Cl : 93 mmol/l
Leukosit : 15.000
Albumin = 2,5gr/dL
V. Kesimpulan

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Klien tersiram air Kekurangan
panas saat gas volume cairan
- Klien tersiram air
elpiji meledak
panas saat gas elpiji
meledak Hipertermi
- Klien tampak gelisah,
Luka bakar pada
mengatakan nyeri,
tangan, leher,
lemas dan mual
dada, dan sebagian
muntah
wajah, serta kaki
Do : kanan

- Luka bakar pada Nyeri

tangan, leher, dada,
Muntah
dan sebagian wajah,
serta kaki kanan. Defisiensi volume

- Turgor kulit menurun cairan

- Urin pekat, warna

kuning kecoklatan
- Suhu : 38oC
- CRT >3 det
- Na : 128 mmol/l
- K : 3.0 mmol/l
- Cl : 93 mmol/m
- Albumin 2.5

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

2. Ds : Klien tersiram air Kerusakan
panas saat gas integritas kulit
- Klien tersiram air
elpiji meledak (zat
panas saat gas elpiji
kimia)
meledak
Luka bakar pada
Do :
tangan, leher, dada,
- Luka bakar pada dan sebagian
tangan, leher, dada, wajah, serta kaki
dan sebagian wajah kanan
serta kaki kanan
Perubahan status
- Turgor kulit menurun
cairan
- Suhu : 38 oC
Perubahan turgor

Gangguan
permukaan kulit

Kerusakan lapisan
kulit

Kerusakan
integritas kulit

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

3. Ds : Klien tersiram air Nyeri akut
panas saat gas elpiji
- Klien tersiram air
meledak (agens
panas saat gas elpiji
cidera kimia)
meledak
- Klien mengeluh nyeri

Do : Hipertermi

- Luka bakar pada

tangan. Leher, dada,
Luka bakar pada
dan sebagian wajah
tangan, leher, dada,
serta kaki kanan
dan sebagian
- TD : 90/70 mmHg
wajah, serta kaki
- Nadi : 80 x/menit kanan
o
- Suhu : 38 C

Klien melaporkan
nyeri secara verbal
disertai adanya
perubahan tekanan
darah + perubahan
frekuensi jantung

Nyeri akut

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. K

No. Reg : Tidak terkaji

No Tgl Diagnosa Keperawatan TTD

Muncul

1. 03 Kekurangan volume cairan b.d. kehilangan

Agustus cairan ditandai dengan perubahan status
2015 mental, penurunan TD, penurunan volume
nadi, turgor kulit, dan peningkatan frekuensi
nadi
03
Nyeri akut akibat agens cidera (zat kimia) yang
2. Agustus
ditandai dengan perubahan tekanan darah,
2015
perubahan frekuensi jantung, dan melaporkan
nyeri secara verbal

03 Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik

3.
Agustus ditandai dengan kerusakan lapisan kulit
2015

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No. 1

Kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan ditandai dengan

perubahan status mental, penurunan TD, penurunan volume nadi, turgor
kulit, dan peningkatan frekuensi nadi

Tujuan :

Mengembalikan dan mempertahankan volume cairan dan elektrolit klien

dalam keadaan normal dalam waktu 5 x 24 jam

Kriteria Hasil :

Pada saat evaluasi didapatkan skala NOC sebagai berikut

NOC: Fluid Balance, Hydration

No Indikator 1 2 3 4 5

1. TD dalam rentang normal

2. Nadi dalam rentang normal

3. Intake dan output cairan seimbang

4. Turgor kulit bagus

5. Serum elektrolit normal

6. Perfusi jaringan bagus

Keterangan Penilaian:

1. Deviasi parah dari rentang normal

2. Deviasi berat dari rentang normal
3. Deviasi sedang dari rentang normal

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

4. Deviasi ringan dari rentang normal

5. Tidak ada deviasi
Intervensi NIC :

fluid management

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No. 3

Kerusakan integritas kulit akibat zat kimia, hipertermia, perubahan status

cairan, dan perubahan turgor yang ditandai dengan kerusakan lapisan
kulit dan gangguan permukaan kulit.

Tujuan :

Memperbaiki kerusakan integritas kulit dalam waktu 5 x 24 jam

Kriteria Hasil :

Pada saat evaluasi didapatkan skala nilai setiap indicator sesuai dengan
skor berikut ini :

NOC: tisue integrity: skin and mucous membranes

No Indikator 1 2 3 4 5

1. Suhu kulit normal

2. Integritas kulit membaik

3. Tekstur kulit membaik

4. Lesi pada kulit membaik

Keterangan Penilaian:

1. Parah / Sangat terganggu

2. Berat / Terganggu
3. Sedang / Agak terganggu
4. Ringan / Sedikit terganggu
5. Tidak ada keluhan / Tidak terganggu

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

 Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

Intervensi NIC :

Wound care: burns

1. Kompres luka bakar dengan air hangat (20oC) atau normal saline,
sesuai kebutuhan
2. Pantau level kesadaran pasien pada pasien dengan luka bakar yang
luas
3. Evaluasi fossae hidung dan mulut pasien untuk mengidentifikasi
adanya lesi pada area inhalasi
4. Evaluasi luka, seperti kedalaman, ekstensi, lokasi, nyeri, eksudat,
granulasi atau jaringan nekrotik, epitelisasi, dan tanda-tanda infeksi
5. Berikan obat tetanus, sesuai kebutuhan
6. Gunakan teknik isolasi fisik untuk mencegah terjadinya infeksi
7. Informasikan kepada pasien tentang pemakaian dressing
8. Aplikasikan obat topical pada luka
9. Berikan control nyeri adekuat dengan teknik farmakologi maupun non-
farmakologi
10. Berikan perawatan luka pada area donor dan graft
11. Pastikan intake nutrisi dan cairan pasien adekuat
12. Bantu pasien dalam menerima perubahan fisik dan beradaptasi pada
kehidupan mereka

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No. 2

Nyeri akut akibat agens cidera (zat kimia) yang ditandai dengan
perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, dan melaporkan
nyeri secara verbal

Tujuan :

Laporan nyeri berkurang serta tanda-tanda vital kembali normal dalam

waktu 5 x 24 jam

Kriteria Hasil :

Pada saat evaluasi didapatkan skala nilai pada setiap indicator sesuai
dengan skor berikut ini :

NOC: pain level, pain control

No Indikator 1 2 3 4 5

1. Nyeri yang dilaporkan berkurang

2. Kegelisahan berkurang

3. Tekanan darah

4. Nadi

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

 Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

Keterangan Penilaian:

1. Parah / Deviasi parah dari rentang normal

2. Berat / Deviasi berat dari rentang normal
3. Sedang / Deviasi sedang dari rentang normal
4. Ringan / Deviasi ringan dari rentang normal
5. Tidak ada keluhan / Tidak ada deviasi

Intervensi NIC :

1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri, termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas atau keparahan nyeri, dan
faktor pencetus
2. Obervasi isyarat noverbal pasien yang menunjukkan ketidaknyamanan
3. Pastikan pasien mendapatkan terapi analgesic
4. Eksplorasi pengetahuan pasien tentang nyeri
5. Gunakan strategi terapi komunikasi untuk mengetahui pengalaman
nyeri dan respon pasien terhadap nyeri
6. Tentukan dampak pengalaman nyeri pasien terhadap kehidupannya
7. Eksplorasi dengan pasien tentang faktor yang dapat mengurangi nyeri
8. Gunakan teknik mengontol nyeri sebelum nyeri menjadi parah
9. Evaluasi, dengan pasien dan tim kesehatan, tentang efektivitas
penggunaan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan
10. Sediakan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama
itu akan berakhir, dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
11. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
12. Kurangi faktor yang dapat memicu atau meningkatkan nyeri
13. Seleksi dan implementasi berbagai teknik untuk memfasilitasi nyeri
14. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
15. Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih strategi mengatasi
nyeri

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

 Nama Mahasiswa: NIM Ruang Praktik:

16. Ajarkan teknik penggunaan non-farmakologi

17. Ajarkan tentang metode farmakologi untuk mengatasi nyeri

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya