BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS
Nama : Ny Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Alamat : Tambun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Cekat Tangan : Kanan

II. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kiri menjalar hingga
ke mata kaki kiri yang memberat sejak 2 minggu SMRS.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

1
 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kiri menjalar hingga
ke mata kaki kiri yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Sebelumnya, pasien
merasakan nyeri pada punggung bawah kiri sejak 6 bulan SMRS. Nyeri dirasakan

6 bulan 1 bulan 2 minggu keluhan

SMRS SMRS SMRS lainya
nyeri nyeri mulai nyeri Kelemaha
punggung menjalar memberat n satu sisi
bawah kiri dari sampai tubuh(-).
berdenyut, punggung pasien tidak BAB sulit
hialng bawah kiri kuat untuk (-)
timbul sampai berjalan. BAK sulit
nyeri mata kaki rasa (-)
memberat kiri, kesemutan Mengomp
pada saat berdenyut dan baal ol (-).
bangun dan terus pada kaki kiri
menerus Riwayat
pagi, jalan trauma (-)
jauh, posisi
ruku dan
sujud
membaik
dengan
istirahat
dan minum
obat
Ponstan
seperti berdenyut. Rasa nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul dan memberat pada
saat bangun pagi, berjalan jauh, dan saat pasien berada dalam posisi rukuk atau sujud.
Nyeri biasanya membaik dengan istirahat dan minum obat Ponstan. Satu bulan
SMRS, nyeri yang dirasakan pasien mulai menjalar ke kaki hingga mata kaki kiri.
Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak bergantung pada waktu pagi atau malam.
Dua minggu SMRS, nyeri dirasakan memberat sampai pasien tidak kuat untuk
berjalan. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa kesemutan dan baal pada telapak
kaki kiri. Kelemahan satu sisi tubuh(-). BAB sulit (-) BAK sulit (-) Mengompol (-).
Riwayat trauma (-).

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-), HT (-), Penyakit jantung (-), Alergi obat (-), riwayat jatuh terduduk (-)

2
 2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien.

2.5 Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan sering mengangkat barang barang berat seperti
barang belanjaan dan alat alat rumah tangga lainya. Pasien juga sering
menggunakan hak tinggi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg (MABP) = 80
Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,8C

Status Generalis
Kepala : Normocephal, deformitas (-), rambut distribusi baik dan tidak
mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3 mm.
Telinga : Bentuk normal, tidak ada perdarahan ataupun cairan
Hidung : Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1
KGB : Tidak ditemukan pembesaran KGB

Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, nafas
tertinggal (-), bekas luka (-)
Palpasi : nyeri (-), fremitus vocal dan taktil teraba sama di kedua lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

3
Cor :
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba heave, lift, thrill
Perkusi : Batas jantung normal (batas jantung atas ICS 2 para sternal kiri,
batas jantung kanan ICS 4 parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 4
midclavicula kiri)
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, luka (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi : bising usus 8 x/menit, bruit (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)
Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Limpa: pembesaran (-)
Perkusi : timpani pada seluruh region
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-/-)

Status Neurologis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pupil
Kanan Kiri
Bentuk Bulat isokor Bulat isokor
Diameter 3 mm 3 mm
Reflek Cahaya Langsung + +
Reflek Cahaya Tak Langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal : Dalam batas normal

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Tidak ada
Brudzinki I Tidak ada
Laseque Tidak ada Tidak ada
Kernig Tidak ada Tidak ada
Brudzinki II Tidak ada Tidak ada

Saraf Kranial (saat pasien sudah sadar) : Dalam batas normal

4
 Kanan Kiri
N.I Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
N.II
- Visus Belum dilakukan Belum dilakukan
- Lapang Pandang Normal Normal
- Warna Normal Normal
- Funduskopi Belum dilakukan Belum dilakukan
N.III
- M. Rektus Media Normal Normal
- M. Rektus Inferior Normal Normal
- M. Rektus Superior Normal Normal
- M. Obliqus Inferior Normal Normal
- M. Levator Palpebra Normal Normal
N. IV Normal Normal
N. VI Normal Normal
N. V
- Sensorik
VI Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
- Motorik Normal Normal
N. VII
- Sensorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Motorik Normal Normal
N. VIII
- Vestibularis Belum dilakukan Belum dilakukan
- Cochlearis Belum dilakukan Belum dilakukan
- Rinne Belum dilakukan Belum dilakukan
- Weber Belum dilakukan Belum dilakukam
- Schwabach Belum dilakukan Belum dilakukan
N. IX dan X
- Arcus faring Naik ke atas Naik ke atas
- Gag Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Pengecapan (1/3 posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
lidah)
N. XI
- M. Sternocleidomastoideus Normal Normal
- M. Trapezius Normal Normal
N. XII Normal Normal

Motorik: dalam batas normal

Kanan Kiri
Kekuatan
5
 - Ekstremitas atas 5555 5555
- Ekstremitas bawah 5555 5555
Tonus
- Ekstremitas atas Normotonus Normotonus
- Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Trofi
- Ekstremitas atas Eutrofi Eutrofi
- Ekstremitas bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
- Biceps + +
- Triceps + +
- Patella + +
- Achilles + +
Refleks Patologis
- Hoffman Tromner - -
- Babinski - -

Sensorik : Dalam batas normal

Kanan Kiri
Raba Halus
- Ekstremitas atas Normal Normal
- Ekstremitas bawah Normal Normal
Nyeri
- Ekstremitas atas Normal Normal
- Ekstremitas bawah Normal (+)
Suhu
- Ekstremitas atas Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
- Ekstremitas bawah Tidak Dilakukan Tidak dilakukan
Getar
- Ekstremitas atas Normal Normal
- Ekstremitas bawah Normal Normal
Proprioseptif
- Ekstremitas atas Normal Normal
- Ekstremitas bawah Normal Normal

Otonom : Dalam batas normal

Kanan Kiri
Alvi Normal Normal
Uri Normal Normal
Hidrosis Normal Normal

Gait dan koordinasi (belum dilakukan)

6
 Kanan Kiri
Romberg Belum dilakukan Belum dilakukan
Disdiadokinesis Belum dilakukan Belum dilakukan
Tes jari hitung Belum dilakukan Belum dilakukan
Tes tumit lutut Belum dilakukan Belum dilakukan
Rebond Phenomen Belum dilakukan Belum dilakukan

IV. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Nyeri punggung bawah kiri, Hipestesia L5-S1
kiri
Diagnosis topis : Radiks L5-S1 kiri
Diagnosis patologis : Iritasi radiks
Diagnosis etiologis : Lumbar strain

V. DIAGNOSIS BANDING
HNP
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos lumbosakral, MRI Lumbosakral, EMG

VI. TATALAKSANA
Non medikamentosa
traksi lumbal, terapi termal, masase, TENS, latihan(fisioterapi), dan
penggunaan korset.
Dianjurkan untuk tidak mengangkat barang-barang berat untuk sementara
waktu, tidak memakai sepatu hak tinggi, dan sering olahraga terutama
berenang.

Medikamentosa
Eperisone 3x 50 mg
Ibuprofen 3x200 mg
Neurodex 2x1 tab
Mecobalamin tablet 3x500 mg

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanactionam : dubia ad bonam