Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..

Jenis Kelamin : ..

Pekerjaan : ..

Tempat dan tanggal lahir/umur : ..

Alamat tempat tinggal : ..

..

..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dalam kehidupan nyata keseharian


bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut :
.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon perangkat desa di Desa Bergas Kidul,
Kecamatan Bergas, Kabupaten Semarang.

Dibuat di ..
Pada tanggal ..

Yang membuat pernyataan,


Materai

Rp. 6.000,-

()