Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG BUKU KIA

Data Pasien

Nama : Nama suami :

Umur : Umur suami :

Pekerjaan : Pekerjaan suami :

Alamat : Pendidikan :

Paritas :

Pendidikan :

N PEMBAGIA DAFTAR PERTANYAAN YA/ TIDA KETERANG


O N ISI BUKU TAH K AN
KIA U
1. ANC Kontrol kehamilan?
2. Dapat buku KIA?
3. Sudah dibaca?
4. Sudah diterangkan petugas bagian
mana yang tidak dimengerti?
5. Periksa Sudah ukur tinggi badan dan berat
kehamilan badan?
6. Sudah ukur tekanan darah ?
7. Sudah diukur tinggi rahim?
8. Sudah tes laboratorium? Apa saja?
9. Sudah ada keterangan cara
persalinan ?
10 Sudah ada keterangan inisiasi
. menyusui dini?
11 Sudah ikut kelas ibu hamil ?
.
12 Perawatan Berapa jam tidur? Tidur siang?
. sehari-hari
13 Tidur miring ke kiri?
.
14 Cuci tangan dengan sabun setelah
. BAB?
15 Sikat gigi 2x?
.
16 Mandi 2x/hari, bersihkan payudara
. dan kemaluan?
17 Ganti pakaian dan pakaian dalam
. 2x/ hari?
18 Periksa gigi saat periksa hamil?
.
19 Boleh melakukan hubungan suami
. istri?
20 Kurangi aktifitas fisik?
.
21 Ada dibantu suami?
.
22 Persiapan Tahu kapan tanggal persalinan?
. melahirka
n
23 Ada didampingi suami dan keluarga
. saat kontrol?
24 Persiapan 1 orang dengan golongan
. darah sama?
25 Persiapan dana cadangan
. melahirkan?
26 Persiapan kendaraan? Apa? Punya
. siapa?
27 Rencana persalinan?
.
28 Sudah ditempel stiker? Masih bisa
. dibaca?
29 Persiapan KTP, KK, BPJS?
.
30 Tanda Muntah terus menerus dan tidak
. bahaya mau makan?
kehamilan
31 Demam tinggi?
.
32 Bengkak di kaki?
.
33 Janin tidak bergerak?
.
34 Perdarahan hamil muda dan tua?
.
35 Keluar ketuban sebelum waktunya?
.
36 Masalah Keputihan yang gatal, bau,
. lain berwarna?
37 Batuk lebih dari 2 minggu?
.
38 Jantung berdebar berlebihan?
.
39 Diare > 3x?
.
40 Sulit tidur dan cemas?
.
41 Tanda Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari
. awal yang datang teratur, semakin lama,
persalinan semakin sering?
42 Keluar lendir campur darah dari
. kemaluan?
43 Tanda Perdarahan jalan lahir?
. bahaya
persalinan
44 Tali pusat atau bagian tubuh janin
. (tangan atau kaki) keluar dari
kemaluan?
45 Kejang ?
.
46 Tidak kuat mengejan?
.
47 Ketuban keruh dan bau ?
.
48 Ibu gelisah dan sakit yang hebat?
.
49 GIZI Ada diukur indeks masa tubuh dan
. LILA?
50 Ada cuci tangan sebelum makan?
.
51 Makanan tinggi protein?
.
52 Tidak ada pantangan makan?
.
53 Minum 10 gelas perhari ?
.
54 Tidak ada minuman keras, rokok,
. narkoba?
55 Sudah dapat tablet tambah darah?
.
56 Ada diminum? Berapa kali sehari?
. Masih ada sisa bulan lalu?
57 KB Ada konseling tentang KB saat
. hamil?
58 Apa saja alat KB yang diketahui?
.
59 Ada pakai KB sebelum hamil?
.
60 Apa rencana pakai KB setelah
. hamil?
61 Dukungan suami untuk pakai KB?
.