Historia Clnica de Ortodoncia

DATOS PERSONALES Fecha:

Nombres y apellidos: C.I.:
Sexo M F Edad: Fecha nac. Lugar nac.:
Edo. Civil: Profesin/Ocupacin:
Direccin:
Telf. Cel. Hab. Ofic. E-mail:
Nombre de Representante: Parentesco:
Referido por:
Motivo de Consulta:

HISTORIA MDICO ODONTOLGICA

ENFERMEDADES PADECIDAS
1. 1. Hepatitis / Enf. hepticas 10. Hipertensin arterial 19. Amgdalas / adenoides
2. 2. TBC 11. Enf. Renales 20. Traumatismos dentarios
3. 3. Herpes 12. Enf. Sanguneas 21. Traumatismos en cabeza
4. 4. Asma 13. Enf. Endocrinas 22. Traumatismos en cara
5. 5. ETS / VIH 14. Enf. cardiovasculares 23. Cncer
6. 6. Artritis 15. Enf. Respiratorias 24. HLP
7. 7. Diabetes 16. Obstruccin nasal crnica 25. Enf. Congnitas
8. 8. Fiebre reumtica 17. Enf. Gastrointestinales 26. Problemas psiquitricos
9. 9. Epilepsia / Convulsiones 18. Alergias
Observaciones:

Hospitalizaciones:

Cirugas:

Alergias a medicamentos:

Cronologa de erupcin dentaria

Dientes primarios: Dientes permanentes:

HBITOS BUCALES
1. Deglucin atpica 5. Respiracin bucal Desde que edad?
2. Onicofagia 6. Succin digital Cules dedos?
3. Queilofagia 7. Succin labial Frecuencia e intensidad:
4. Bruxismo 8. Succin lingual

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Firma del paciente dando fe de que la

Informacin suministrada es verdadera
 EXAMEN EXTRABUCAL

Forma de la cabeza Perfil Forma facial Labios

Dolicoceflico Convexo Alargada Hipertnicos
Braquiceflico Recto Ovoide Hipotnicos
Mesoceflico Cncavo Redonda Incompetencia labial
Cuadrada Tono muscular facial:
Tamao de nariz Insercin de orejas Desviaciones de ATM
Pequea Baja Apertura ngulo Nasolabial
Mediana Normal Cierre Agudo __ Normal __ Obtuso__
Grande Alta Ruidos _____ Grados
Simetra Facial Observaciones: Balance Observaciones:
Si No Si No

Anlisis de Quintos Faciales Anlisis de Tercios Faciales

Tercio Superior Tercio Medio Tercio Inferior
Disminuido Disminuido Disminuido
Aumentado Aumentado Aumentado
Normal Normal Normal

Observaciones:__________________________________________________________________________________
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EVALUACIN DE LA SONRISA

Curva de la Sonrisa
Paralela Recta Invertida Exposicin dentaria: mm
Lnea de la sonrisa
Normal Baja Alta Exposicin gingival: mm

EXAMEN INTRABUCAL

- Anomalas Dentarias:

De nmero:
_________________________________________________________________________________

De tamao:
_________________________________________________________________________________

De forma: __________________________________________________________________________________

De posicin: ________________________________________________________________________________

Hipoplasias: ________________________________________________________________________________
 Ausencias congnitas:
_________________________________________________________________________

- Lneas medias dentarias:

Linea media dentaria superior coincide con lnea media facial? _______________________________________

Linea media dentaria inferior coincide con lnea media facial? _______________________________________

Lneas medias dentarias coinciden entre si? _________

Linea media ____________ con respecto a la ____________ desviada hacia _____________ - ______mm

- Overbite (sobremordida vertical): _____________________________________________________________

- Overjet (sobremordida horizontal):

____________________________________________________________

- Mordida Cruzada:

Anterior:
___________________________________________________________________________________

Posterior: _________________ Unilateral: ______________ (lado _________) Bilateral: __________________

- Mordida Abierta: ___________________________________________________________________________

- Mordida Profunda:
__________________________________________________________________________

- Apiamiento: Anterior ________ Posterior _________

Superior: ___________ mm

Inferior: ___________ mm

- Diastemas:
_________________________________________________________________________________

- Forma de Arcadas:

Superior: Ovoide ________ Triangular ________ Rectangular __________

Inferior: Ovoide ________ Triangular ________ Rectangular __________

EVALUACIN DE TEJIDOS BLANDOS

 Frenillos: Insercin anormal

Paladar

Tamao, Posicin, Movilidad Indentaciones Bordes

laterales
Lengua
Si No

ODONTODIAGRAMA

Dientes Primarios Dientes Permanentes

Relacin Canina Relacin molar

Clase I Der. Izq. Clase II Der. Izq. Clase III Der. Izq.
Der. Izq.
Clase I Tipo 1 Div. I Tipo 1
Clase II Tipo 2 Div. II Tipo 2
Clase III Tipo 3 Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5

ESTUDIO RADIOGRFICO OBSERVACIONES

Dientes Supernumerarios Si No
Ausencia de grmenes dentarios Si No
Prdidas prematuras
Edad Dental (Anlisis de Dermijian)
Edad sea (Rx. Carpal)
Otras alteraciones

DIAGNSTICO CLASIFICACIN

DENTARIO
 CEFALOMTRICO
LISTA DE PROBLEMAS OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO
Brackets: Slot:

PRESUPUESTO
TIPO DE TRATAMIENTO COSTO
Fotos
Ortodoncia Correctiva
Ortodoncia Interceptiva
Retenedores
Aparatos Funcionales
Otros (aparatos adicionales)
Total
FECHA PROCEDIMIENTO / SECUENCIA DE TRATAMIENTO ABONO