Mrio Soares (Tagus Park), Edifcio 10, Piso 1, 2744-002 Porto Salvo. Pessoa coletiva n.503496944, matriculada sob esse nmero na Conservatria do Registo
Comercial de Lisboa, com o capital social de 12.000.000,00.
20.00h
www.medis.pt
Triagem clnica: 24h/dia
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CLUSULA 1. - DEFINIES
Definies de termos e expresses teis para facilitar a perceo dos conceitos e contedos das condies contratuais do presente
contrato de seguro:
MDIS
Marca exclusiva e registada dos produtos geridos pela Mdis Companhia Portuguesa de Seguros de Sade, SA, segurador,
ressegurador e gestor do sistema integrado de cuidados de sade subjacente aos seguros dos ramos Doena, Assistncia e
Acidentes, titulados por Aplices por si emitidas ou por outros Seguradores sob a sua autorizao.
TOMADOR DO SEGURO
Entidade que celebra o contrato de seguro com o Segurador, sendo responsvel pelo pagamento do Prmio.
PESSOA SEGURA
Pessoa singular identificada nas Condies particulares e titular de Certificado Individual de seguro, cuja sade ou integridade fsica
se segura, e que beneficiria das garantias da Aplice.
AGREGADO FAMILIAR
Conjunto das pessoas identificadas nas Condies Particulares ou no Certificado Individual que viva em economia comum e que
integra, alm do Tomador do seguro, no caso dos seguros individuais, ou do Aderente, no caso dos seguros de grupo, o seu
cnjuge ou pessoa que com ele viva em unio de facto h mais de dois anos, assim como os seus descendentes ou ascendentes em
linha reta ou colateral at ao 2 grau e que se encontrem na dependncia econmica do Tomador do seguro ou do Aderente.
CONDIES GERAIS
Conjunto de clusulas que definem e regulamentam obrigaes genricas e comuns inerentes ao contrato de seguro.
CONDIES ESPECIAIS
Clusulas que, completando ou especificando as Condies gerais, so de aplicao generalizada a determinadas coberturas, quando
tenham sido contratadas.
CONDIES PARTICULARES
Documento onde se encontram os elementos especficos de cada contrato de seguro, que se concretiza num Certificado Individual.
ATA ADICIONAL
Documento que titula uma alterao da Aplice.
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PRMIO
Preo pago pelo Tomador do seguro ao Segurador pela cobertura do risco, atravs da contratao do seguro. Em seguros de grupo
em regime contributivo, o Prmio pode ser suportado, no todo ou em parte, pelas Pessoas Seguras.
CAPITAL SEGURO
O Capital seguro representa o valor mximo da prestao a pagar pelo Segurador por sinistro ou anuidade de seguro, consoante o
que esteja estabelecido no contrato.
FRANQUIA
Importncia que, em caso de sinistro, fica a cargo da Pessoa segura, em funo da cobertura e do capital, e cujo montante
estipulado nas Condies particulares ou no Certificado Individual.
COPAGAMENTO
Valor que fica a cargo da Pessoa segura por cada ato ou conjunto de atos mdicos, nos termos estipulados nas Condies
particulares ou no Certificado Individual.
INDEXAO
Alterao, se contratada, do capital garantido e do correspondente Prmio, em funo de um ndice expresso nas Condies
particulares ou Certificado Individual.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Documento emitido pelo Segurador, que exprime a assuno de responsabilidade pelos encargos inerentes realizao de
determinado ato mdico ou procedimento, nos termos e limites das coberturas do seguro aplicveis, at ao mximo do capital
garantido e disponvel.
CONDIES DE ADESO
As estabelecidas nas Condies particulares ou no Certificado Individual relativamente a cada Pessoa segura, Agregado familiar ou
grupo seguro.
PRESTAES CONVENCIONADAS
Garantia do financiamento do acesso, nas condies previstas na Aplice, da Pessoa Segura a uma rede integrada de mdicos e
unidades de sade convencionadas, conforme listagem prpria ou indicao da Linha Mdis, de escolha livre e de acesso sujeito a
critrios de utilizao constantes do Guia Mdis, nomeadamente interveno do Mdico Assistente ou necessidade de referenciao
de especialidade mdica ou autorizao de atos e procedimentos.
PRESTAES INDEMNIZATRIAS
Garantia do reembolso parcial de despesas efetuadas em consequncia de um evento coberto pelas garantias da Aplice.
OCORRNCIA / SINISTRO
Todo e qualquer evento suscetvel de desencadear o funcionamento das garantias do contrato.
ACIDENTE
Acontecimento fortuito, sbito e anormal, devido a causa exterior e alheia vontade da Pessoa Segura e que nesta origine leses
corporais, clnica e objetivamente constatadas, suscetveis de acionar as coberturas do contrato.
DOENA
Toda a alterao involuntria do estado de sade, no causada por acidente e diagnosticada por um mdico.
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DOENA CONGNITA
Doena presente nascena, em resultado de fatores hereditrios ou de condies verificadas durante a gestao at ao momento
do nascimento. A doena congnita pode ser evidente ou reconhecida imediatamente aps o nascimento ou ser descoberta mais
tarde em qualquer momento da vida da pessoa, sem prejuzo da sua natureza.
MDICO
Licenciado por Faculdade de Medicina ou de Medicina Dentria, legalmente autorizado a exercer a profisso em Portugal e cuja
especialidade e inscrio sejam reconhecidas pela Ordem dos Mdicos, pela Ordem dos Mdicos Dentistas ou por entidades
congneres dos pases onde exeram a sua atividade.
UNIDADE DE SADE
Estabelecimento, integrado ou no no Servio Nacional de Sade, que tenha por objeto a prestao de quaisquer servios mdicos
ou outros cuidados de sade e que se encontre licenciado nos termos legais aplicveis, abrangendo entidades com internamento ou
sala de recobro, entidades generalizadas para servios de hospitalizao e ambulatrio e, ainda, entidades especializadas para
servios de ambulatrio e meios complementares de diagnstico e teraputica, independentemente da designao e da forma
jurdica adotada, incluindo Hospitais, Clnicas e Centros de meios complementares de diagnstico e teraputica.
ATO MDICO
Ato realizado por mdico legalmente habilitado pela respetiva Ordem, que integra a promoo da sade, a preveno e o
tratamento da doena, bem como a reabilitao das pessoas que se sujeitam sua interveno, podendo determinar procedimentos
complementares realizados por outros profissionais de sade.
SEGURO INDIVIDUAL
Seguro efetuado relativamente a pessoas singulares que, podendo incluir no mbito de cobertura um Agregado familiar, no
consubstancia um Seguro de Grupo.
SEGURO DE GRUPO
Seguro de um conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do seguro por um vnculo ou interesse comum que no o de
segurar.
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LINHA MDIS
Apoio telefnico permanente, atravs do qual a Pessoa Segura pode ser encaminhada para os cuidados mais adequados, tendo em
vista a melhoria da sua sade e, se necessrio, contato telefnico com o Mdico Assistente.
CARTO MDIS
Carto pessoal e intransmissvel, que identifica o respetivo titular, perante o Segurador e perante a Rede Mdis, de modo a
permitir-lhe o acesso ao sistema de cuidados de sade, registando, no caso de integrar dispositivo prprio, as consultas, atos
mdicos e outros meios utilizados.
REFERENCIAO
Requisito necessrio para marcao de consultas de especialidade, realizao de Meios Complementares de Diagnstico e
Teraputica dentro de certas especialidades, que consiste na sua indicao expressa por Mdico Assistente Mdis ou outro mdico
integrado da Rede Mdis. Pode o mesmo mdico integrado proceder a autorreferenciao, o que consiste na indicao para a
mesma especialidade com vista ao acompanhamento sucessivo do paciente, dentro dos limites previstos nas Condies Particulares.
AUTORIZAO
Ato atravs do qual os servios clnicos do Segurador permitem o acesso s coberturas de hospitalizao, de alguns atos
teraputicos, de alguns meios complementares de diagnstico e, ainda, de servios de assistncia Pessoa segura, sem o qual os
mesmos no podem ser financiados ou reembolsados.
REDE MDIS
Conjunto de entidades prestadoras de servios convencionados no mbito do sistema integrado de cuidados de sade Mdis,
abrangendo pessoas singulares profissionais de sade e pessoas coletivas gestoras de unidades de sade.
CLUSULA 2. - OBJETO
Pelo presente contrato, o Segurador garante Pessoa segura as coberturas, no domnio dos cuidados de sade, integrando, isolada
ou conjuntamente, prestaes convencionadas, prestaes indemnizatrias e servios de assistncia, identificadas nas Condies
particulares da Aplice e cujo mbito definido nas respetivas Condies especiais e nas presentes Condies gerais.
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1. Constituem a base do contrato de seguro e fazem parte integrante da Aplice, a proposta de seguro, a proposta individual de
adeso, o Questionrio Individual de Sade de cada Pessoa Segura, bem como a documentao clnica necessria aceitao pelo
Segurador do contrato ou da adeso individual.
2. O Tomador do seguro deve informar as Pessoas Seguras sobre as coberturas contratadas e as suas
excluses, as obrigaes e direitos em caso de sinistro, bem como sobre as alteraes ao contrato, em
conformidade com espcimen elaborado pelo Segurador, sob pena de incorrer em responsabilidade
civil nos termos gerais.
1. O Tomador do seguro ou a Pessoa Segura est obrigado, antes da celebrao do contrato, a declarar
com exatido todas as circunstncias que conhea e razoavelmente deva ter por significativas para a
apreciao do risco pelo Segurador.
3. O Segurador que tenha aceitado o contrato, salvo havendo dolo do Tomador do seguro ou da Pessoa
Segura com o propsito de obter uma vantagem, no pode prevalecer-se:
a) da omisso de resposta a pergunta do questionrio;
b) de resposta imprecisa a questo formulada em termos demasiado genricos;
c) de incoerncia ou contradio evidente nas respostas ao questionrio;
d) de facto que o seu representante, aquando da celebrao do contrato, saiba ser inexato ou, tendo
sido omitido, conhea;
e) de circunstncias conhecidas do Segurador, em especial quando so pblicas e notrias.
2. No tendo ocorrido sinistro, a declarao referida no nmero anterior deve ser enviada no prazo de
trs meses a contar do conhecimento daquele incumprimento.
3. O Segurador no est obrigado a cobrir o Sinistro que ocorra antes de ter tido conhecimento do
incumprimento doloso referido no n. 1 ou no decurso do prazo previsto no nmero anterior,
seguindo-se o regime geral da anulabilidade.
4. O Segurador tem direito ao prmio devido at ao final do prazo referido no n. 2, salvo se tiver
concorrido dolo ou negligncia grosseira do Segurador ou do seu representante.
5. Em caso de dolo do Tomador do seguro ou da Pessoa Segura com o propsito de obter uma
vantagem, o Prmio devido at ao termo do contrato.
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2. O contrato cessa os seus efeitos 30 dias aps o envio da declarao de cessao ou 20 dias aps a
receo pelo Tomador do seguro da proposta de alterao, caso este nada responda ou a rejeite.
3. No caso referido no nmero anterior, o prmio devolvido pro rata temporis atendendo cobertura
havida.
1. Salvo quando o contrrio resulte das Condies Especiais ou Particulares, o presente contrato tem o
seu mbito territorial limitado ao territrio nacional.
1. Beneficiam das garantias conferidas pelo presente contrato as Pessoas Seguras que satisfaam,
cumulativamente, as seguintes condies data da sua incluso da Aplice:
a) preencham o Questionrio Individual de Sade com veracidade e exatido;
b) sejam aceites pelo Segurador em conformidade com os seus critrios de aceitao em funo dos
parmetros da avaliao do risco vigentes;
c) Aceitem as regras de acionamento das garantias seguras e da utilizao do Sistema Integrado de
Cuidados de Sade Mdis.
2. A aceitao do seguro, relativamente a cada Pessoa segura, confirmada, pelo Segurador, atravs da
emisso da Aplice ou do Certificado Individual, com posterior entrega de um Carto Mdis.
1. As coberturas so definidas nas Condies especiais, integrando o contrato de seguro as que sejam
referidas nas Condies particulares.
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1. No mbito das prestaes convencionadas, o Segurador garante s Pessoas Seguras o acesso direto
aos mdicos, hospitais ou unidades de sade, centros de meios complementares de diagnstico e outros
servios de sade que, em cada momento fizerem parte do Sistema Integrado de Cuidados de Sade
Mdis, cujas condies de utilizao se encontram estabelecidas na Aplice e no Guia Mdis.
4. O acionamento das coberturas previstas nas Condies Particulares objeto de anlise de processo
clnico e depende de autorizao expressa dos servios clnicos do Segurador, a qual obedece,
exclusivamente, a critrios de natureza mdica, de acordo com os princpios da boa prtica clnica.
5. O Segurador faculta Pessoa Segura o Guia Mdis com a lista de prestadores de servios que, em
cada momento, integram a Rede Mdis, ficando ao critrio da Pessoa Segura a escolha da entidade
adequada ao seu estado, exceto relativamente s consultas de especialidade e realizao de meios
complementares de diagnstico e teraputica que requeiram referenciao ou Autorizao.
6. Quando a Pessoa Segura recorrer a uma entidade que no integre a Rede Mdis aplica-se o regime
previsto na Clusula seguinte.
1. O Segurador obriga-se, nos termos e com os limites fixados nas Condies Gerais, Especiais e
Particulares, ao reembolso das despesas realizadas pela Pessoa Segura junto de prestadores de servios
clnicos no integrados na Rede Mdis, sujeito aos parmetros de valorao dos atos mdicos de acordo
com a tabela de valores relativos estabelecida pela Ordem dos Mdicos.
2. Quando a Pessoa Segura recorrer a entidade integrante da Rede Mdis, mas na modalidade de
prestaes indemnizatrias, beneficia da aplicao dos preos convencionados, sem prejuzo de apenas
lhe ser devido pelo Segurador, o montante do reembolso previsto nas Condies Particulares.
O Segurador, nos termos e limites do mbito territorial deste contrato e conforme o estabelecido em
Condio Especial, garante a prestao de servios de assistncia no estrangeiro, relativamente a
acidentes ou doenas garantidos pela Aplice.
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1. So fixados, nas Condies Particulares e nas Condies Especiais aplicveis, os perodos de tempo
que medeiam entre a data de incio do seguro ou, tratando-se de um seguro de grupo, da adeso ao
mesmo, e a data em que as respetivas garantias podem ser acionadas.
2. Sem prejuzo do disposto no nmero 1, esto ainda sujeitas a Perodo de carncia de 6 meses (180
dias), as coberturas relativas s prestaes ou atos mdicos decorrentes de:
a) Tratamento cirrgico ou por outros mtodos invasivos da hipertrofia benigna da prstata;
b) Tratamento cirrgico ou por outros mtodos invasivos de patologia benigna do tero;
c) Tratamento cirrgico de cistocelo e rectocelo.
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1. O contrato ou a adeso, uma vez aceites, vigoram a partir da 0 horas do dia 1 ou do dia 15 do ms
seguinte ao da receo da proposta no Segurador, consoante tal receo tenha lugar, respetivamente,
at ao dia 15 ou depois do dia 15 de um dado ms, vigorando as garantias para as Pessoas Seguras a
partir da data de incio indicada nas Condies Particulares, sem prejuzo do disposto quanto a
Perodos de Carncia ou outros prazos suspensivos.
2. A durao do contrato a que for estipulada nas Condies Particulares da Aplice, podendo ser por
um prazo certo e determinado ou por um ano a continuar pelos seguintes.
3. Quando celebrado por um perodo de tempo determinado, o contrato cessa os seus efeitos s 24
horas do ltimo dia do prazo estabelecido.
4. Quando for celebrado por um ano a continuar pelos seguintes, considera-se o mesmo
automaticamente e sucessivamente renovado por perodos anuais, exceto se qualquer das partes o
denunciar, por correio registado ou por outro meio do qual fique registo escrito, com a antecedncia
mnima de 30 dias em relao ao termo da anuidade.
2. O presente contrato ou, tratando-se de um seguro de grupo, a adeso ao mesmo, pode ser
denunciado por qualquer das partes, na data do seu vencimento anual, mediante carta registada ou
outro meio do qual fique registo escrito, enviado outra parte com a antecedncia mnima de 30 dias
em relao data do vencimento.
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5. O Carto Mdis propriedade do Segurador, obrigando-se o seu titular a no fazer uso do mesmo e
a devolv-lo logo que cesse a vigncia do contrato de seguro ao abrigo do qual foi emitido, sob pena de
incorrer na responsabilidade civil e criminal que ao facto couber. Em caso de extravio, abuso de
confiana, furto ou roubo do carto, o titular obriga-se a participar a ocorrncia Mdis, no prazo
mximo de 72 horas, sob pena de incorrer em responsabilidade civil no caso de utilizao indevida.
3. Salvo quando tenha sido acordado que a Pessoa segura pague diretamente o Prmio ao Segurador, a obrigao de pagamento do
Prmio impende sobre o Tomador do seguro.
4. O Prmio ou frao inicial devido na data de celebrao do contrato. Tratando-se de um seguro de grupo, o Prmio ou frao
inicial correspondente a cada adeso devido na data da respetiva aceitao.
5. As fraes seguintes do Prmio inicial, o Prmio de anuidades subsequentes e as sucessivas fraes deste so devidos nas datas
estabelecidas no contrato.
6. A parte do Prmio de montante varivel relativa a acerto do valor e, quando seja o caso, a parte do Prmio correspondente a
alteraes ao contrato so devidas nas datas indicadas nos respetivos avisos.
7. Em caso de cessao antecipada do contrato de seguro, por qualquer causa, o Prmio ou frao devido pelo Tomador do seguro
calculado proporcionalmente ao perodo de tempo decorrido at ao momento da cessao, havendo lugar ao estorno
correspondente ao perodo de tempo no decorridos se o Tomador do seguro j houver pago a totalidade do Prmio ou da frao.
8. O Tomador do seguro ou a Pessoa Segura, quando seja o caso, indica na proposta de adeso que subscreve, ou em documento
autnomo, o Nmero de Identificao Bancria (NIB) relativo sua conta bancria que pretenda seja debitada pelo valor do Prmio
e creditada pelo valor das prestaes do Segurador.
1. Na vigncia do contrato, o Segurador avisa por escrito o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura, no caso de ter sido acordado
que esta pague diretamente o prmio ao Segurador, do montante a pagar, assim como da forma e do lugar de pagamento, com uma
antecedncia mnima de 30 dias em relao data em que se vence o Prmio ou fraes deste.
2. Do aviso constam, de modo legvel, as consequncias da falta de pagamento do Prmio ou de sua frao.
3. Nos contratos de seguro em que seja convencionado o pagamento do prmio em fraes de periodicidade igual ou inferior a trs
meses e em cuja documentao contratual se indiquem as datas de vencimento das sucessivas fraes do Prmio e os respetivos
valores a pagar, bem como as consequncias do seu no pagamento, o Segurador pode optar por no enviar o aviso referido no
n.1, cabendo-lhe, nesse caso, a prova da emisso, da aceitao e do envio ao Tomador do seguro da documentao contratual
referida neste nmero.
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1. Em caso de necessidade de cuidados de sade garantidos por este contrato, e consoante se trate de prestaes convencionadas
ou de prestaes indemnizatrias, pode a Pessoa segura aceder ao sistema integrado de cuidados de sade Mdis ou recorrer, sua
escolha, a qualquer mdico, hospital ou clnica em caso de necessidade de internamento, devendo observar, em qualquer dos casos,
as prescries do mdico que a assista e os procedimentos previstos nos nmeros seguintes.
3. Em qualquer dos casos previstos no nmero anterior, de modo a permitir a aplicao da mxima extenso das respetivas
coberturas, deve ser observado o seguinte procedimento pela Pessoa segura:
a) identificar-se como titular de Seguro de Sade Mdis ou exibir o seu Carto Mdis perante os prestadores de servios da Rede
Mdis;
b) fornecer a informao necessria correta avaliao do seu estado de sade;
c) obter uma referenciao, quando tal seja obrigatrio nos termos do respetivo plano de coberturas, para consulta com mdico
especialista integrado na Rede Mdis ou realizao de meios complementares de diagnstico e teraputicos em unidade de
sade integrada na Rede Mdis;
d) assegurar a solicitao de autorizao prvia ao Segurador, por parte do Mdico que a assiste, nos casos em que esta constitui
requisito de financiamento, para efeitos de cobertura dos correspondentes procedimentos e atos mdicos;
e) submeter-se a exame por mdico designado pelo Segurador, caso este o considere necessrio.
4. O recurso a mdicos no integrados nas unidades de sade da Rede Mdis ou que no estejam com as mesmas convencionados
considerado como prestao fora do Sistema Integrado de Cuidados de Sade Mdis e reembolsado como prestao
indemnizatria, nos termos e limites das coberturas expressos nas Condies Particulares aplicveis.
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6. O reembolso das despesas efetuadas ao abrigo deste contrato efetuado depois de entregues os documentos comprovativos,
vlidos segundo as normas legais em vigor e observado os seguintes procedimentos:
a) meno, em caso de acidente, da data, hora, local, intervenientes, causas e consequncias da sua ocorrncia, testemunhas,
autoridade que tenha lavrado auto e identificao do eventual responsvel;
b) apresentao, no prazo mximo de 120 dias a contar da data da efetivao da despesa, sob pena de caducidade do direito ao
reembolso, de todos os documentos originais justificativos das despesas realizadas, os quais discriminem servios prestados,
acompanhados de prescrio mdica, podendo, no entanto, o Segurador aceitar fotocpias se a Pessoa Segura necessitar dos
originais para efeitos de pedido de reembolso a outra entidade, caso em que dever fazer prova do montante despendido e do
reembolso recebido da mesma;
c) submeter-se a exame por mdico designado pelo Segurador, caso este o considere necessrio.
7. Em qualquer das circunstncias previstas nos nmeros anteriores, os servios clnicos do Segurador ficam autorizados pela Pessoa
Segura a informar-se, em qualquer momento, junto dos mdicos que a assistam e a obter cpias de relatrios clnicos ou de
quaisquer outros documentos referentes assistncia prestada, com estrita observncia de dever de confidencialidade e da
legislao em vigor.
8. Sem prejuzo do disposto nas Condies Especiais e Particulares da Aplice, o montante do reembolso das despesas mdicas
incide sobre o valor efetivamente suportado pela Pessoa Segura e no reembolsado por outra entidade, desde que observados os
seguintes procedimentos:
a) quando apresentados os documentos originais comprovativos de qualquer despesa, ser sobre a totalidade do seu valor que
incidir uma percentagem de reembolso;
b) quando apresentados documentos provenientes de outra entidade, comprovativos da despesa e respetiva comparticipao a
que a Pessoa Segura tenha previamente recorrido, a percentagem de reembolso incidir apenas sobre o remanescente da
despesa no comparticipada.
9. O reembolso das despesas mdicas pode estar sujeito a limites mximos de comparticipao, independentemente do capital
garantido e disponvel, nos termos das Condies Particulares aplicveis.
At concorrncia das indemnizaes pagas a ttulo de reembolso, ou at ao valor de financiamento suportado no mbito das
prestaes convencionadas, o Segurador fica sub-rogado, em todos os direitos da Pessoa Segura perante terceiros civilmente
responsveis pelas mesmas, obrigando-se o Tomador do seguro e a Pessoa Segura a facultar ao Segurador todos os elementos
relevantes para o exerccio de tais direitos, sob pena de responder por perdas e danos.
1. O Segurador pode propor a alterao das coberturas, dos capitais seguros, Franquias, Copagamentos e dos
Prmios, bem como dos critrios de utilizao do financiamento ou reembolso de despesas de sade, para vigorar
na anuidade seguinte do contrato, desde que estas alteraes sejam comunicadas pelo Segurador ao Tomador do
seguro ou Pessoa Segura com 30 dias de antecedncia relativamente data de renovao do contrato ou da
cobertura.
2. As alteraes tm-se por aceites se o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura nada disser no prazo de 14 dias
contados da receo da proposta.
3. Caso as alteraes propostas pelo Segurador no sejam aceites, o contrato extingue-se na data de renovao do
contrato ou da cobertura.
4. Os capitais seguros, os Prmios e Franquias, podem estar sujeitos a uma indexao anual, a considerar automaticamente no
vencimento da Aplice, nos termos previstos nas Condies Particulares.
5. Sempre que se baseiem em escales etrios, os Prmios correspondentes s mudanas de escalo da Pessoa Segura tornam-se
exigveis na data de renovao seguinte do contrato.
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1. A Pessoa Segura informa o Segurador de outros seguros de natureza idntica do presente contrato
logo que tome conhecimento da sua verificao, bem como aquando da participao do sinistro, para
que, sendo caso disso, se proceda coordenao das prestaes convencionadas ou indemnizatrias
devidas ao abrigo dos vrios contratos.
3. Para efeitos desta clusula so equiparados a seguros quaisquer sistemas que permitam o reembolso
ou comparticipao de despesas de mbito similar s garantidas por este contrato, de que seja
beneficiria a Pessoa Segura.
1. Se, no que respeita a questes de natureza exclusivamente clnica, for controverso o direito da Pessoa Segura s prestaes do
Segurador, pode haver recurso a arbitragem.
2. No caso enunciado no nmero anterior, cada parte designa um mdico que a representa, cabendo aos designados acordarem na
nomeao de um outro mdico que preside.
3. Os custos associados ao processo de arbitragem so suportados por cada parte em relao ao rbitro que designe e em metade
relativamente ao rbitro presidente.
1. As comunicaes ou notificaes previstas nesta Aplice consideram-se vlidas e plenamente eficazes caso sejam efetuadas, por
correio registado ou por outro meio do qual fique registo escrito, para a sede social do Segurador ou para a morada do Tomador
do seguro ou da Pessoa Segura constante do contrato.
2. Em caso de alterao de morada o Tomador do seguro ou a Pessoa Segura comunicam ao Segurador nos 30 dias subsequentes
data em que se verifique a alterao, sob pena de as comunicaes ou notificaes que o Segurador venha a efetuar para a ltima
morada conhecida se terem por vlidas e eficazes.
3. Toda a documentao contendo informao clnica apenas pode ser disponibilizada por intermdio de mdicos, salvaguardando a
devida confidencialidade e sigilo relativo aos dados pessoais e de sade.
1. O tratamento de dados pessoais efetuado pelo Segurador e pelos seus subcontratantes com o consentimento inequvoco do
seu titular, sendo o seu tratamento necessrio para a execuo do contrato de seguro e para efeitos da gesto da prestao de
cuidados ou tratamentos mdicos ou de gesto de servios de sade e realizado por profissionais de sade obrigados a sigilo ou por
pessoas sujeitas igualmente a segredo profissional.
2. O Segurador responsvel pelo tratamento e garantia das medidas adequadas de segurana dos dados, com a finalidade prevista
no nmero anterior, sendo assegurado s Pessoas Seguras o direito de acesso e de retificao dos mesmos.
1. Quando as partes no tenham escolhido, dentro dos limites legais, outra lei que lhe seja aplicvel, este contrato regido pela Lei
Portuguesa.
2. O foro competente para dirimir os litgios emergentes deste contrato o determinado na Lei Civil.
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1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a:
a) no mbito das Prestaes Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
servios clnicos relativos a assistncia clnica em ambiente hospitalar integrados na Rede Mdis,
nos termos e com os limites fixados nas Condies Particulares;
b) no mbito das prestaes indemnizatrias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas
com a assistncia clnica que requeira meios e servios especficos em ambiente hospitalar, nos
termos e com os limites fixados nas Condies Particulares.
1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a:
a) no mbito das Prestaes Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
servios clnicos em regime ambulatrio integrados na Rede Mdis, nos termos e com os limites
fixados nas Condies Particulares;
b) no mbito das Prestaes Indemnizatrias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas
com cuidados mdicos em regime ambulatrio, nos termos e com os limites fixados nas Condies
Particulares.
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1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a:
a) no mbito das Prestaes Convencionadas, financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
servios clnicos de estomatologia e medicina dentria integrados na Rede Mdis, nos termos e com
os limites fixados nas Condies Particulares;
b) no mbito das Prestaes Indemnizatrias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas
com cuidados mdicos de estomatologia e medicina dentria, nos termos e com os limites fixados
nas Condies Particulares.
Prteses - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado que tem por finalidade a
substituio total ou parcial de um membro ou rgo;
Orttese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado que tem por finalidade ajudar
o membro ou rgo a cumprir, no todo ou em parte, a sua funo.
5. As garantias previstas nesta Condio Especial admitem o estabelecimento de Franquias, bem como
valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas Condies Particulares.
1. Nos termos desta Condio Especial, o Segurador, quando contratada a cobertura, obriga-se a
reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e limites fixados nas Condies Particulares, das despesas
efetuadas com a aquisio de medicamentos, como tal oficialmente qualificados, comparticipveis pelo
Servio Nacional de Sade.
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4. O reembolso das despesas efetuadas fica dependente da verificao dos seguintes pressupostos:
a) Os medicamentos devero ser prescritos por um mdico e destinar-se ao tratamento de leses
consequentes de situaes clnicas cuja cobertura seja contratualmente garantida;
b) Devero ser enviados ao Segurador, conforme os casos, o original ou a cpia da prescrio mdica,
firmados pela farmcia fornecedora e com a exibio das vinhetas ou cdigos de barras ou nmero
de registo dos medicamentos prescritos, e ainda o correspondente recibo, com a meno expressa
e legvel dos medicamentos fornecidos e das importncias que, aps deduo do montante da
comparticipao, se a houver, ficam a cargo da Pessoa Segura, nos termos dispostos quanto
coordenao de prestaes.
O Segurador no procede ao reembolso de despesas relativamente s quais no possua os
necessrios elementos de prova.
1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a
financiar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de servios clnicos de parto ou interrupo da
gravidez por indicao mdica, com causa de excluso da ilicitude e se, em caso de decurso do perodo
normal de gestao, o parto ocorreria aps o termo do Perodo de Carncia, nos termos dos nmeros
seguintes e com os limites fixados nas Condies Particulares;
a) no mbito das prestaes convencionadas, assegurar o acesso da Pessoa Segura a prestadores de
servios clnicos integrados;
b) no mbito das prestaes indemnizatrias, reembolsar a Pessoa Segura das despesas efetuadas.
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1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a
reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e de acordo com os limites fixados nas Condies
Particulares, pelas despesas efetuadas com a aquisio ou aluguer, segundo prescrio mdica, de
prteses e ortteses.
Prtese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado, que tem por finalidade a
substituio total ou parcial de um membro ou rgo;
Orttese - todo o instrumento clinicamente concebido ou recomendado, que tem por finalidade ajudar
um membro ou rgo a cumprir, no todo ou em parte, a sua funo.
3. Ao abrigo da presente Condio Especial, atribuda comparticipao nas despesas com a aquisio
de:
a) um par de lentes de contacto graduadas ou outras, em cada anuidade do contrato de seguro, ou at
dois pares no caso de a Pessoa Segura ter menos de 16 anos de idade data de realizao da
despesa; as lentes de contacto descartveis so comparticipveis, independentemente do seu
nmero, at ao limite anual do capital previsto nas Condies Particulares da Aplice;
b) uma armao por cada duas anuidades do contrato de seguro ou uma armao em cada anuidade
no caso de Pessoa segura com menos de 16 anos de idade data de realizao da despesa;
c) prteses auditivas, oftalmolgicas e correo do calado ortopdico;
d) aluguer ou aquisio de cadeira de rodas e canadianas desde que o valor do aluguer no exceda o
valor de aquisio.
4. Ao abrigo da presente Condio especial, atribuda comparticipao nas despesas com a aquisio
de prteses oculares, nomeadamente para substituir olhos enucleados.
6. Para alm das excluses previstas nas Condies Gerais da Aplice, a presente cobertura no
garante:
a) prteses estomatolgicas;
b) cintas medicinais, meias elsticas, colches ortopdicos, almofadas ortopdicas ou calado
ortopdico;
c) outros equipamentos classificados como ajudas tcnicas;
d) culos de sol, incluindo, isoladamente ou em conjunto, armaes e lentes graduadas ou no.
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1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador obriga-se a
prestar um servio de assistncia s Pessoas Seguras que caream de cuidados de sade no estrangeiro,
relativamente a situao clnica garantida por esta Aplice, at ao limite fixado nas Condies
Particulares.
2. A aplicao desta cobertura e das garantias constantes desta Condio Especial dependem de
autorizao prvia dos servios clnicos do Segurador, a solicitar diretamente ou atravs da Linha
Mdis, devendo este ser notificado no prazo de 48 horas, em caso de urgncia.
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InterConsulta: Um processo de segunda opinio mdica estruturado, baseado numa anlise profunda
da informao mdica e exames auxiliares de diagnstico da Pessoa Segura por um segundo
especialista de reconhecida competncia para a patologia em causa. Este servio prestado pela Best
Doctors.
Certificao Mdica Prvia: Aprovao escrita, emitida pela Best Doctors, que inclui a confirmao da
Cobertura ao abrigo da condio especial da aplice, previamente execuo dos servios no hospital
recomendado, fora de Portugal, para qualquer tratamento, servios hospitalares e medicamentos de
cuja prescrio seja relacionada com o sinistro.
1. Nos termos desta Condio Especial, quando contratada a cobertura, o contrato de seguro garante,
de acordo com os limites fixados nas Condies Particulares, as despesas incorridas pela Pessoa Segura
com diagnsticos, tratamentos, servios clnicos, provises ou prescries mdicas, no mbito
territorial consideradas clinicamente necessrias, sempre que as mesmas resultem ou sejam
consequncia de qualquer uma das doenas graves ou situaes clnicas indicadas no n. 4 e cujos
primeiros sintomas tenham ocorrido durante o perodo de vigncia da garantia tendo j decorrido o
Perodo de Carncia
2. A aplicao das garantias constantes desta Condio Especial est sujeita ao Servio de
InterConsulta a fim de confirmar o diagnstico e o tratamento adequado, devendo a Pessoa Segura, em
qualquer circunstncia, autorizar os mdicos e hospitais a que tenha recorrido a facultarem aos
servios clnicos do Segurador e da Best Doctors, os relatrios clnicos e quaisquer outros elementos
que estes tenham por conveniente para documentar o processo.
3. As prestaes convencionadas previstas nesta Condio Especial so vlidas apenas nos hospitais
recomendados pela Best Doctors (1) localizadas fora do territrio nacional.
4. Para efeitos desta Condio Especial, considera-se doena grave ou situao clnica garantida:
a) tratamento de doena maligna exceto em estadio TIS (Cancro in situ);
b) neurocirurgia: qualquer interveno cirrgica ao crnio ou a estrutura intracraniana;
c) cirurgia de by-pass das artrias coronrias (revascularizao miocrdica), tratamento cirrgico
envolvendo cirurgia de corao aberto e utilizao de bypass para correo de estenose, de, pelo
menos, duas artrias coronrias;
d) cirurgia das vlvulas cardacas;
e) transplante de rgos, designadamente o transplante cirrgico de corao, pulmo, fgado, rim,
pncreas ou medula ssea resultante da perda irreversvel da respetiva funo.
5. Relativamente s doenas graves ou situaes clnicas abrangidas por esta Condio Especial, o
Segurador garante o pagamento das despesas abaixo referidas, de acordo com os limites fixados nas
Condies Particulares:
a) Despesas de internamento em hospital, designadamente:
i) Despesas de internamento em quarto, enfermaria ou unidade de cuidados intensivos;
ii) Outros servios hospitalares, incluindo os servios prestados no departamento de consulta
externa de um hospital;
iii) Despesas correspondentes ao custo de uma cama adicional de acompanhante, se o hospital
disponibilizar esse servio.
b) Despesas realizadas em centros de cirurgia ambulatria, desde que o tratamento, cirurgia ou
prescrio estiver coberta no mbito da presente Condio Especial;
c) Honorrios mdicos relativos a consultas ou tratamentos;
d) Honorrios de consultas mdicas efetuadas Pessoa Segura, enquanto estiver internada num
hospital;
(1) Best Doctors a marca registada pela Best Doctors, Inc, com sede em One Boston Place, 32nd Floor, Boston, Estados Unidos da Amrica. Pg. 22/26
6. Sem prejuzo das excluses previstas nas Condies Gerais da Aplice, no fica garantido, ao abrigo
da presente Condio Especial, o pagamento de despesas incorridas ou motivadas por qualquer
diagnstico, tratamento, servio, proviso ou prescrio mdica, de qualquer forma relacionadas com,
ou resultantes de:
a) Qualquer doena grave ou outra situao clnica que no prevista no n. 4 da presente Condio
Especial;
b) a Seropositividade para - HIV e Sndroma de Imunodeficincia Adquirida (SIDA), qualquer doena
que seja secundria ou provocada por estas condies , bem como todas aquelas que sejam
consequncia do seu tratamento, incluindo o Sarcoma de Kaposis;
c) Despesas incorridas por servios de custdia, cuidados de sade domicilirios ou servios
proporcionados num centro ou instituio de cuidados continuados, de convalescena, asilo ou lar,
mesmo quando esses servios sejam requeridos ou necessitados como consequncia de uma doena
coberta;
d) Qualquer despesa realizada fora do quadro de prestadores mdicos internacionais aprovados pelo
Segurador;
e) Qualquer tipo de prtese ou orttese, mesmo quando o seu uso for considerado necessrio durante
o tratamento de quimioterapia, com exceo da prtese mamria na sequencia de mastectomia;
f) Todo o tipo de produtos farmacuticos e medicamentos que no tenham sido fornecidos por um
farmacutico licenciado, ou para cuja obteno no seja requerida receita ou prescrio mdica;
g) Despesas incorridas com a utilizao de medicina alternativa, mesmo quando tenha sido prescrita
de forma especfica por um mdico;
h) Despesas com a compra ou aluguer de cadeiras de rodas, camas especiais, aparelhos de ar
condicionado, purificadores de ar e quaisquer outros artigos ou equipamentos similares;
i) Despesas que no sejam de ndole mdica, realizadas pela Pessoa Segura ou pelos seus
acompanhantes, com a exceo das expressamente garantidas ao abrigo da presente Condio
Especial;
j) No ficam garantidos os seguintes tratamentos:
i) qualquer tumor ou leso histologicamente descrita como pr-maligna;
ii) tumor em estadio TIS ( Cancro in Situ);
iii) tumores relacionados com o vrus de imunodeficincia humana adquirida (HIV);
iv) cancros de pele exceo do melanoma maligno;
v)cancro papilar da bexiga.
k) Cirurgia intracraniana quando a patologia for consequncia de leso traumtica;
l) Cirurgias derivadas de leses traumticas ou alteraes congnitas das coronrias articas;
m) Quaisquer procedimentos cirrgicos corretivos de alteraes congnitas das vlvulas cardacas;
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7. Caso tenha sido diagnosticada Pessoa Segura uma Doena Grave, Situao Clnica Garantida ou lhe
tenha sido prescrito um procedimento mdico, a Pessoa Segura ou qualquer pessoa que aja em seu
nome dever previamente a receber qualquer tratamento, servio ou prescrio mdica que pretenda
reclamar no mbito desta Condio Especial, observar obrigatoriamente o seguinte procedimento:
i) Notificao do sinistro
A Pessoa Segura, ou qualquer pessoa que aja em seu nome, entra em contacto com a Linha Mdis(1) o
mais rapidamente possvel para notificar o possvel sinistro e solicitar o servio de segunda opinio
mdica, tambm designado como InterConsulta. A Pessoa Segura informada pela Best Doctors,
sobre os passos necessrios para a reviso do caso clnico, parte do processo de InterConsulta, o que
inclui uma autorizao da Pessoa Segura que permite Best Doctors a requisio de informao
mdica e exames de diagnstico relevantes para a confirmao da doena grave ou situao clnica ao
abrigo desta Condio Especial.
(1) Linha Mdis - 218 458 888 / 222 078 888 / 919 358 888 / 935 228 888 / 965 998 888 - Triagem clnica: 24h/dia - Assuntos administrativos: dias teis, Pg. 24/26
A Pessoa Segura, ou seus familiares ou representantes legais, devero permitir a visita de mdicos da
Best Doctors ou do Segurador, assim como a realizao de toda e qualquer averiguao que seja
considerada necessria pela Best Doctors ou Segurador. Com este propsito, os mdicos ficaro
desvinculados da obrigao de manter sigilo profissional.
A violao destas obrigaes ser considerada como uma renncia expressa do direito s garantias
abrangidas por esta Condio Especial.
1. Nos termos da presente Condio Especial, quando contratada a cobertura, o Segurador, atravs dos
Servios de Assistncia, garante em caso de sinistro coberto pela aplice, a cobertura dos riscos
referidos no nmero seguinte, dentro dos limites fixados nas Condies Particulares, observando-se os
preceitos e excluses estabelecidos na aplice, mediante solicitao prvia atravs da Linha Mdis(1) .
2. Na sequncia de um sinistro que provoque internamento devidamente autorizado por parte dos
servios Clnicos da Mdis, desde que a Pessoa Segura se encontre em situao, comprovada por
relatrio mdico, de dependncia de terceira pessoa, o Servio de Assistncia garante os seguintes
servios at ao limite do capital:
a) Transporte Especial para Crianas: o Segurador garante o transporte das crianas menores de 13
anos que se encontrem a cargo da Pessoa Segura, em transporte especializado at ao limite fixado
nas Condies Particulares;
b) Baby-sitter: o Segurador organiza e suporta o custo de babysitting, at ao limite fixado nas
Condies Particulares;
c) Servio de Limpeza e Higiene Pessoal da Pessoa Segura: o Segurador providencia os necessrios
servios de limpeza e higiene pessoal da Pessoa Segura, na sua habitao, suportando os custos at
aos limites fixados nas Condies Particulares;
d) Servios de Alimentao: o Segurador organiza e suporta os respetivos custos com o envio de uma
pessoa especializada para providencia a alimentao, no domiclio da Pessoa Segura at aos limites
fixados nas Condies Particulares, sendo que o custo da alimentao ficar a cargo da Pessoa
Segura;
e) Servios de Fisioterapia e Enfermagem: o Segurador organiza e suporta os custos de sesses de
fisioterapia e atos de enfermagem, no domiclio da Pessoa Segura, mediante prescrio mdica, at
aos limites fixados nas Condies Particulares, ficando a cargo da Pessoa Segura o pagamento da
franquia indicada por cada tratamento, assim como o custo dos materiais.
(1) Linha Mdis - 218 458 888 / 222 078 888 / 919 358 888 / 935 228 888 / 965 998 888 - Triagem clnica: 24h/dia - Assuntos administrativos: dias teis, Pg. 25/26
6. Alm das excluses estabelecidas nas Condies Gerais e as referidas especificamente para cada uma
das coberturas ficam igualmente excludas as seguintes prestaes:
a) Que no tenham sido solicitadas ao Segurador ou que no tenham sido efetuadas com o seu acordo
prvio, salvo nos casos de fora maior ou de impossibilidade material demonstrada, ou
internamentos autorizados que no provoquem uma situao de dependncia clinicamente
comprovada;
b) Decorrentes de apostas, da participao em competies desportivas e dos treinos com vista a
essas competies;
c) Decorrentes de greves, tumultos e perturbaes da ordem pblica.
1. Nos termos desta Condio Especial, o Segurador obriga-se a garantir Pessoa Segura o acesso, de
acordo com os limites fixados nas Condies Particulares, ao servio de 2 opinio mdica prestado por
entidade especializada contratada pela Mdis, mediante solicitao prvia atravs da Linha Mdis(1) .
2. As prestaes convencionadas previstas nesta Condio Especial so vlidas quando realizadas pela
entidade especializada contratada pela Mdis.
3.1. No mbito da presente Condio Especial, o contrato de seguro garante Pessoa Segura, de
acordo com os limites fixados nas Condies Particulares e para as doenas referidas no ponto 3.2, o
acesso ao servio de 2 opinio mdica, o que se consubstancia na anlise no presencial da situao
clnica, no respetivo diagnstico e indicao dos cuidados mdicos mais adequados.
3.2. Para efeitos desta Condio Especial, consideram-se como doenas ou situaes clnicas aquelas
que tenham sido diagnosticadas por um mdico, mas no abrangendo os diagnsticos efetuados por
especialistas em Medicina Geral e Familiar ou Pediatria.
4. Fica excludo o financiamento de quaisquer atos mdicos adicionais, ainda que resultantes de
recomendao obtida no mbito desta Condio Especial.
5. Ficam excludas desta cobertura: surtos agudos de doenas de curta durao, doenas psiquitricas,
odontologia, segundas opinies sobre doentes hospitalizados e sobre admisses hospitalares.
6. Fica garantido um nico servio para a mesma patologia, podendo no entanto estar coberta uma
nova consulta pela mesma doena caso exista um novo diagnstico que implique agravamento
significativo da mesma ou modificao substancial do tratamento, devidamente suportado por relatrio
mdico.
(1) Linha Mdis - 218 458 888 / 222 078 888 / 919 358 888 / 935 228 888 / 965 998 888 - Triagem clnica: 24h/dia - Assuntos administrativos: dias teis, Pg. 26/26