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TRASTORNO DE ESTRS

POST-TRAUMATICO

DR ROBERTO ESTEFAN CHEHAB


ESPECIALISTA EN PSIQUIATRA- UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
DIPLOMADO EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Mdicos para la Paz Haciendo realidad la Ley Estatutaria

Tabla de contenido
TRASTORNO DE ESTRS POST-TRAUMATICO ...................................................................... 2
DEFINICIN ............................................................................................................................ 2
ASPECTOS HISTORICOS DEL ESTRS POST TRAUMTICO ............................................ 3
CUADRO CLINICO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO ...................... 6
EVOLUCION Y PRONSTICO ............................................................................................. 7
CUADRO CLINICO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO EN NIOS .. 8
DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO SEGN LOS
CRITERIOS DEL DSM-V.......................................................................................................... 9
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO POR ESTRS
POSTRAUMATICO. .............................................................................................................. 14
PSICOTERAPIA EN EL MANEJO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO
................................................................................................................................................. 15
Complemento .................................................................................................................... 16
GUIA COLOMBIANA DE SALUD PARA EL MANEJO DE LOS TRASTORNOS
ADAPTATIVOS. ................................................................................................................. 16
SUPERVISION Y SEGUIMIENTO: ..................................................................................... 22
PRONOSTICO: .................................................................................................................. 22
PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLINICAS, PROCESO: ....................................... 23
EVALUACIN Y MANEJO PARA EL TEPT SEGN LA GUA DE INTERVENCIN
MHGAP (OMS) .................................................................................................................... 24
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 30

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TRASTORNO DE ESTRS POST-TRAUMATICO

DEFINICIN
El trmino TEPT engloba dos aspectos bien definidos: por una parte una
respuesta de estrs que naturalmente es patolgica, y por otra el trauma.
Estrs es un concepto cientfico que alude a una respuesta inespecfica del
organismo ante una demanda. Frente a un estresor el organismo responder
buscando la adaptacin y el equilibrio (homeostasis). El estresor puede ser
fsico o psicolgico y la respuesta puede resultar adaptativa (eustrs) o
patolgica (distrs). De acuerdo con el concepto cientfico de estrs se podra
tener una denominacin ms adecuada para el TEPT y que no llevara a
confusin, como podra ser "trastorno por distrs postraumtico". Por otra parte,
la respuesta de estrs de los pacientes con TEPT no corresponde a una
exageracin de la respuesta normal de estrs, sino que incluye diversos
indicadores biolgicos que permiten caracterizar e individualizar la respuesta
especfica de este cuadro clnico.

El vocablo trauma proviene del griego y significa herida. En el TEPT lo central es


el trauma psquico; es decir, el impacto emocional de un determinado suceso
capaz de provocar una serie de manifestaciones fsicas y psicolgicas. El
acontecimiento traumtico ha sido definido por la Asociacin Psiquitrica
Americana como aquella situacin psicolgicamente estresante que
sobrepasa el repertorio de las experiencias habituales de la vida (como puede
ser un duelo simple, una enfermedad crnica, una prdida econmica o un
conflicto sentimental), que afectar prcticamente a todas las personas y que
provocar un intenso miedo, terror y desesperanza, con una seria amenaza
para la vida o la integridad fsica personal o de un tercero. En este sentido el
trauma se vincula directamente con los desastres, los que pueden clasificarse
de acuerdo con su origen en naturales (terremotos, inundaciones, erupciones
volcnicas, tornados), accidentales (incendios forestales, accidentes de
trnsito, choques de aviones) o provocados deliberadamente por el hombre
(violaciones, torturas, cautiverios, ataques terroristas, asaltos, maltrato infantil).

El acontecimiento traumtico provocar una demanda para el organismo y


dependiendo del contexto biopsicosocial del sujeto, los mecanismos de
adaptacin sern suficientes o insuficientes para poder conseguir una
estabilizacin en un determinado lapso de tiempo y a un determinado costo
para esa persona.

El impacto de un trauma puede durar desde algunos segundos hasta horas,


das o meses; puede ocurrir en forma nica (accidente de trnsito) o reiterada
(combate, maltrato infantil intrafamiliar), podr tener consecuencias fsicas,
psicolgicas y sociales tanto a nivel individual como colectivo (las que pueden
aparecer de inmediato o a largo plazo) y pueden originar las ms diversas
manifestaciones clnicas que van desde sntomas emocionales aislados hasta

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un cuadro psictico. Las diferentes respuestas psicolgicas estarn en funcin


del significado que adquiera el hecho traumtico, lo que depender de la
interaccin entre el tipo e intensidad del acontecimiento traumtico, la
biografa del sujeto, los factores biolgicos y el contexto social. El trauma
tambin puede manifestarse en alteraciones de la salud fsica.

Freud y el trauma psquico: En su primera aproximacin al concepto, Freud


establece que el trauma psquico es la consecuencia de un gran evento
traumtico o de una secuencia temporal de traumas parciales de menor
envergadura que han operado sobre el psiquismo del sujeto sobrepasando su
barrera protectora. Por un lado, la atencin est puesta en una cierta
condicin de sobrecarga energtica impuesta, ya sea en forma inmediata o
acumulativa, por ciertas experiencias negativas vividas por el sujeto, de forma
que el hecho traumatizante interfiere abrupta o progresivamente sus procesos
psquicos. Por otro lado, el mecanismo por el cual el o los eventos
desestabilizantes derivan propiamente en un trauma sera la alteracin del
llamado principio de constancia que a nivel intrapsquico equilibrara esta
carga energtica para permitir el normal funcionamiento de los procesos
mentales.

ASPECTOS HISTORICOS DEL ESTRS POST TRAUMTICO


Si bien la mayor cantidad de descripciones clnicas de cuadros que
corresponden al actual concepto de TEPT fueron publicadas durante el siglo
XX, tambin debe tenerse en cuenta que los primeros relatos provienen de la
Grecia clsica. Hipcrates menciona pesadillas relacionadas con los
combates en soldados sobrevivientes a ciertas batallas y Herdoto da cuenta
en su Tratado sobre la Historia de los sntomas que presentaban los soldados
que haban participado en la Batalla de Maratn.

Una interesante y completa revisin histrica sobre la as denominada


"psicotraumatologa" se encuentra en una publicacin del ao 2000 de Crocq
y Crocq, donde se abordan diversos textos en que aparecen sntomas propios
del TEPT a partir de los clsicos griegos, pasando por la Biblia, la Guerra de los
Cien Aos entre Francia e Inglaterra y algunas obras de Shakespeare entre
otros clsicos de la literatura; en estos relatos los sntomas aparecen de
preferencia en los soldados y corresponden principalmente a sntomas
invasores.

La Revolucin Francesa y la figura de Philippe Pinel dan inicio a la moderna


psiquiatra y se incorpora esta especialidad al resto de la medicina. Los
mdicos militares en esa poca propusieron hiptesis etiolgicas para explicar
los sntomas observados por algunos soldados a consecuencia de las
explosiones de granadas, aunque no presentaran lesiones fsicas. Tambin
resulta interesante la descripcin que hace Philippe Pinel sobre los sntomas
experimentados por el filsofo B. Pascal con posterioridad a un accidente de
su carruaje al caer al ro Sena en el cual l estuvo a punto de ahogarse. B.

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Pascal vivi ocho aos ms y se mantuvieron las pesadillas con un precipicio al


lado izquierdo, por lo que cada noche colocaba una silla a ese lado de la
cama para evitar caerse. Tomando en cuenta los sntomas experimentados
por los soldados y el efecto provocado por algunos hechos traumticos en la
poblacin civil, Philippe Pinel describi la "neurosis cardiorrespiratoria" y los
estados postraumticos estuporosos que denomin "idiotismo". Estas
descripciones corresponden al concepto de neurosis de guerra que
aparecer posteriormente.

El progreso tecnolgico y la aparicin de los ferrocarriles se acompaaron de


algunos accidentes graves y en los sobrevivientes aparecieron sntomas
psicolgicos, los que fueron adjudicados por algunos mdicos a lesiones
microscpicas de la columna o del cerebro; en cambio, otros especialistas
postularon que los sntomas se deban al shock emocional y tenan
caractersticas histricas. As se inici una controversia para explicar los
sntomas del TEPT oponiendo una aproximacin biolgica con otra psicolgica.

Alejndose del escenario blico, el mdico alemn H. Oppenheim acu el


trmino "neurosis traumtica" en 1884 para referirse a los sntomas presentados
por pacientes que haban sobrevivido a accidentes ferroviarios o en su lugar
de trabajo.

Hacia fines del siglo XIX cobraron gran importancia los aportes de J.M.
Charcot, P. Janet y S. Freud. En sus primeros cuatro libros P. Janet describi los
cuadros clnicos de 591 pacientes y en casi la mitad de ellos los fenmenos
psicopatolgicos eran explicables por un origen traumtico. P. Janet se refiri
a las "emociones vehementes" que ocurran en los pacientes durante un
acontecimiento traumtico, las cuales impedan integrar esa experiencia
agobiadora; de ese modo se constitua una memoria traumtica, la cual
estaba disociada de la conciencia y sin control de la voluntad. En esta
explicacin de los fenmenos psicopatolgicos encontramos algunos
elementos centrales para el manejo psicoteraputico de los pacientes con
TEPT.

Sigmund Freud, en la primera etapa del psicoanlisis, atribuy el origen de las


neurosis a experiencias traumticas del pasado. El trmino trauma inclua tanto
la nocin de herida como la de sus efectos provocados en el organismo en su
totalidad. Adems el trauma se refera a una situacin especfica en la
biografa del paciente, quien no poda integrar este hecho en forma
consciente a la experiencia vivida. Es as como la memoria traumtica se
constitua en un "cuerpo extrao" que se mantena a lo largo del tiempo
afectando al paciente. En los aos siguientes S. Freud se centr ms en las
fantasas que en los traumas de la vida real y le prest poca atencin a las
neurosis traumticas.

La I Guerra Mundial nos leg el trmino "shell shock" que aluda a las
reacciones de los soldados en el frente de batalla a causa de las explosiones
de las minas y de las granadas o bien al hecho de ser testigos de las horribles
muertes de sus compaeros, lo que provocaba estados de mutismo, sordera,

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temblor generalizado, incapacidad para caminar o mantenerse de pie,


prdidas de conciencia o pseudo convulsiones. En 1915 en un artculo de The
Lancet apareci el trmino "shell shock" que corresponda a la descripcin de
la prdida de memoria, visin, gusto y olfato que presentaron tres soldados.

Un aporte revolucionario fue el del psicoanalista A. Kardiner, quien trat a


veteranos de la I Guerra Mundial entre 1922 y 1925 y public en 1941 su libro
"The Traumatic Neuroses of War". A partir de conceptos psicoanalticos postul
que la neurosis de guerra corresponda a una fisio neurosis, en la cual el trauma
era capaz de desencadenar sntomas somticos y psicolgicos. Los pacientes
que l atendi presentaban un estado extremo de hiper alerta con
hipersensibilidad a los cambios de temperatura, al dolor o a los estmulos
tctiles sbitos adems de la respuesta emocional. Pocos aos ms tarde y
como enseanza de la II Guerra Mundial, A. Kardiner public una nueva
edicin revisada de su libro aludido en el que advirti acerca de la
importancia del tratamiento precoz de estos pacientes para prevenir la
consolidacin de las neurosis en sus formas crnicas y habitualmente de difcil
tratamiento.

Los psiquiatras norteamericanos hicieron significativos aportes al desarrollo de


la psiquiatra militar con ocasin de la II Guerra Mundial. Esto se tradujo en la
implementacin de sistemas de deteccin de probable psicopatologa en los
soldados antes de enviarlos al frente de batalla (con cuestionarios especiales)
hasta la presencia de especialistas en salud mental en el rea de combate,
para facilitar una rpida recuperacin de los soldados con sntomas psquicos,
sin tener que enviarlos a hospitales alejados.

Desde la finalizacin de la II Guerra Mundial y hasta nuestros das se han


realizado numerosas investigaciones en sobrevivientes del holocausto nazi, de
los campos de concentracin, como tambin en familiares de las vctimas, lo
que ha permitido evaluar el curso evolutivo del TEPT y avanzar en el
reconocimiento de las bases biolgicas de este trastorno.

A pesar de las medidas preventivas en salud mental desarrolladas por el


ejrcito norteamericano, se estima que la Guerra de Vietnam (1964-1973) dej
unos 700 mil veteranos que han requerido de algn tipo de ayuda psicolgica.
El denominado Sndrome post Vietnam se diagnostic con una alta
frecuencia en la dcada de 1970 y este hecho constituy uno de los factores
importantes para que la Asociacin Psiquitrica Americana incluyera al TEPT
como una de las patologas en el DSM-III de 1980. As se inici una nueva
poca con el reconocimiento por parte de la comunidad cientfica de esta
entidad nosolgica. Otros factores que influyeron en la inclusin del TEPT fueron
los resultados de estudios realizados en poblaciones civiles, tanto en mujeres
como en nios vctimas de abusos y/o violaciones y maltrato fsico y/o
psicolgico, lo que ampli el mbito del tipo de trauma ms all de las
situaciones blicas e incluso se incluy a vctimas de desastres naturales o
desastres provocados por el hombre. [3]

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CUADRO CLINICO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO


El paciente refiere un acontecimiento en el cual presenci muertes
inesperadas o violentas, sufri dao serio, estuvo en peligro de muerte o sufri
heridas graves, evento que vivi con miedo, temor, impotencia, desesperanza
y horror. Adems, experimenta de nuevo y recuerda persistentemente los
acontecimientos del evento traumtico a travs de pensamientos mientras
est despierto o tiene sueos angustiosos sobre el tema y evita, en forma
permanente, los estmulos asociados con el evento o que puedan recordarle
la situacin traumtica.

La clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento de la


Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10) considera los siguientes criterios
para el diagnstico del trastorno:

estresantes (de corta o larga duracin) de naturaleza excepcionalmente


amenazante o catastrfica, que probablemente causara malestar profundo
en cualquier persona.

estresantes en forma de reviviscencias (flashbacks), recuerdos vvidos o sueos


recurrentes, o una sensacin de malestar al exponerse a circunstancias
parecidas o asociadas al acontecimiento o situacin padecidos.

parecidas o asociadas al acontecimiento o situacin estresantes, que no


presentaba antes de la exposicin al mismo.

Incapacidad para recordar parcial o completamente, algunos


aspectos importantes del perodo de exposicin al evento
estresante.
Sntomas persistentes de hipersensibilidad psicolgica y
activacin (ausentes antes de la exposicin) que se manifiestan
por dificultad para conciliar o mantener el sueo, irritabilidad o
arrebatos de ira, dificultad para concentrarse, hipervigilancia o
reaccin de sobresalto exagerada.

acontecimiento estresante o del fin del perodo de estrs.

El paciente presenta embotamiento de la capacidad de respuesta con


presencia de sntomas de aumento de la respuesta o activacin ante estmulos
ambientales. El cuadro clnico conlleva malestar significativo y deterioro social,
laboral y de otras reas de la actividad del individuo.

Los acontecimientos traumticos que pueden generar un trastorno por estrs


postraumtico son variados e incluyen actividades de combate, asalto a
poblaciones por parte de grupos armados, ataque a unidades fijas o mviles
policiales y del ejrcito, secuestro, ser capturado como rehn, torturas, ser

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tomado como prisionero de guerra y toda actividad que signifique ser forzado
a permanecer bajo presin en un lugar no deseado. Tambin son causas de
estrs postraumtico, el encarcelamiento, el diagnstico de enfermedades
potencialmente mortales, los desastres naturales y los provocados por el
hombre (terremotos, avalanchas, incendios, inundaciones), los accidentes
automovilsticos graves, los accidentes de aviacin, el atraco, el asalto, la
violacin, el robo y retencin provisional con fines delictivos, la amenaza a la
integridad por medio de la extorsin continuada. Entre los nios el maltrato
fsico y el abuso sexual pueden desencadenar el cuadro clnico.

Es importante resaltar que el individuo no necesariamente tuvo que ser


protagonista de estos acontecimientos traumticos, tambin se puede
presentar el TEP en personas que presenciaron sucesos traumticos como
accidentes automovilsticos graves, tomas guerrilleras, asesinatos o heridas de
personas en hechos violentos, ver cadveres mutilados y deformados o ser
testigo de la muerte de personas, no siempre los seres queridos, en desastres
naturales. El TEP se puede presentar por causa de la transmisin oral directa
por radio o por imgenes de televisin de acontecimientos traumticos
experimentados por los otros, por ejemplo, los actos terroristas del 11 de
septiembre de 2001 en Nueva York o accidentes graves naturales o causados
por el hombre.

Los acontecimientos traumticos que tienen el potencial de generar el TEP no


son especficos y requieren que el impacto que causen sobre el individuo
sobrepase su capacidad de adaptacin.

EVOLUCION Y PRONSTICO
Los sntomas del TEP aparecen en forma precoz.

Los sntomas se encuentran en el 94% de las vctimas de violacin una semana


despus del trauma, 39% se diagnostic un mes despus en civiles
sobrevivientes a eventos sucedidos en Israel, 17% en los cuatro meses siguientes
al trauma y slo el 10% al ao de haber sufrido la experiencia traumtica. En el
estudio nacional de veteranos del Vietnam se encontr una prevalencia del
15,2% a 30%.

Los sntomas pueden fluctuar con el tiempo y se pueden intensificar en los


periodos de estrs. Sin tratamiento, aproximadamente el 30% de los pacientes
se recupera completamente, el 40% sigue presentando sntomas leves, el 20%
sigue presentando sntomas moderados y en el 10% los sntomas no cambian o
se agravan. Tras un ao, se recupera aproximadamente el 50% de los
pacientes. Un inicio rpido y una duracin breve de los sntomas (inferior a 6
meses), una buena funcin premorbida, buenos apoyos sociales y la ausencia
de otros trastornos psiquitricos, orgnicos o relacionados con sustancias u
otros factores de riesgo predicen un buen pronstico.

Aunque es materia de controversia, el TEPT se subdivide en:

Agudo: cuando los sntomas tienen menos de tres meses de duracin

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Crnico: cuando los sntomas tienen una duracin mayor. En algunos casos se
observa la

Forma Tarda: en la cual los sntomas aparecen despus de los seis meses de
haber acontecido la experiencia traumtica.

Los sntomas del TEPT pueden considerarse por el paciente y sus familiares
como cambios en la personalidad originados por el evento estresante y, por
esta razn, deciden no buscar ayuda con lo cual el trastorno se torna crnico
e incluso, llegar a ser invalidante.

Los pacientes con TEPT, debido a sus quejas somticas y psicolgicas, utilizan
con mayor frecuencia los servicios mdicos y de salud de atencin primaria e
incluso de especialistas como psiquiatras, cardilogos, neurlogos y
gastroenterlogos.

En general, los individuos muy jvenes y muy ancianos presentan mayores


dificultades con los acontecimientos traumticos que las personas de mediana
edad. Presumiblemente, los nios todava no han adquirido los mecanismos de
afrontamiento adecuados para enfrentarse a las lesiones fsicas y emocionales
del trauma. Por otro lado, los mecanismos de afrontamiento de los individuos
ancianos son probablemente ms rgidos que los de adultos ms jvenes, de
modo que los primeros pueden ser menos capaces de generar estrategia
flexible para abordar los efectos del trauma. La discapacidad psiquitrica
preexistente, tanto en forma de un trastorno de la personalidad o un trastorno
ms grave, tambin incrementa los efectos de factores estresantes concretos.

CUADRO CLINICO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO EN NIOS


Aunque el TEPT se produce tambin entre nios y adolescentes, la mayora de
los estudios sobre el trastorno se han centrado en los adultos. El DSM-IV
contiene poca informacin sobre el TEPT en nios, excepto para describir los
sueos repetitivos del acontecimiento, pesadillas con monstruos y la aparicin
de sntomas fsicos como epigastralgia y cefalea.

Se han documentado tasas altas de TEPT en nios expuestos a


acontecimientos potencialmente mortales como el combate y los otros
traumas relacionas con la guerra, el secuestro, enfermedades o quemaduras
graves, trasplantes de mdula sea y diversas catstrofes naturales o
provocadas por el ser humano. Los estudios en nios vctimas o testigos de
agresiones criminales, violencia domstica o comunitaria han demostrado una
elevada morbilidad psiquitrica tras la exposicin a la violencia. La
prevalencia de TEPT es superior en nios que en adultos expuestos al mismo
factor estresante. En ciertas situaciones hasta el 90% de los nios desarrollar el
trastorno. En general el TEPT ha sido subestimado en nios y adolescentes.

Los factores de riesgo del nio son los factores demogrficos por ejemplo,
edad, sexo, nivel socioeconmico, otros episodios vitales, cogniciones sociales
y culturales; factores familiares por ejemplo, psicopatologa y funcionalidad
paterna, estado civil y educacin tienen una importancia clave para
determinar los sntomas del nio. Las respuestas de los padres a los

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acontecimientos traumticos influyen particularmente sobre los nios, que


posiblemente no entiendan totalmente la naturaleza del trauma o el peligro
inherente.

Factores estresantes: los factores estresantes en nios pueden ser un incidente


traumtico nico sbito o un trauma continuado o crnico, como el abuso
fsico o sexual. Los nios tambin sufren como resultado de la exposicin
indirecta, es decir, la muerte o lesin no presenciadas de un ser querido en
situaciones de catstrofe, guerra o violencia comunitaria.

Reconstruccin y re experimentacin: Tanto los nios como los adultos, vuelven


a experimentar el acontecimiento traumtico en forma de pensamientos o
recuerdos, flashbacks y sueos angustiantes e intrusivos. Las pesadillas infantiles
pueden relacionarse especficamente con un tema traumtico o pueden
generalizarse a otros miedos. Los flashbacks aparecen en las vctimas infantiles,
as como en sus homlogos adolescentes o adultos el juego traumtico; una
forma especfica de re experimentacin observada en nios, consiste en la
representacin repetitiva del trauma o de temas relacionados con este
durante el juego. Los nios de ms edad pueden incorporar aspectos de
trauma en sus vidas en un proceso denominado representacin. Son
frecuentes las acciones donde se fantasea con la intervencin o la venganza;
los adolescentes presentan un mayor riesgo de actos impulsivos secundarios a
las fantasas de venganza y de ira. Las conductas relacionadas en nios y en
adolescentes victimas de traumas incluyen el consumo de sustancias y la
delincuencia. Los nios suelen retraerse y mostrar una reduccin del inters por
actividades que previamente les divertan. As mismo pueden observarse
conductas regresivas como la enuresis o el miedo a dormir solo.

DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO SEGN LOS


CRITERIOS DEL DSM-V
Los criterios diagnsticos del DSM-V especifican que la duracin de los
sntomas de experimentacin, evitacin, e hiperexcitabilidad debe ser superior
a 1 mes. Para los pacientes con sntomas presentes durante menos de 1 mes, el
diagnstico adecuado puede ser un trastorno por estrs agudo. Por otro lado,
permite especificar si se asocia o no con sntomas disociativos
(despersonalizacin o desrealizacin). Adems, permite especificar si se trata
de un trastorno por estrs postraumtico con expresin retardada si los
sntomas aparecieron a los 6 meses o ms tras el acontecimiento estresante.
Por ultimo establece unos criterios diferentes y especficos para los nios
menores de 6 aos.

Criterios del DSM-V para el diagnstico del Trastorno por estrs postraumtico.

Nota: Los siguientes criterios se aplican a adultos, adolescentes y nios mayores


de 6 aos. Para nios menores de 6 aos, vanse los criterios correspondientes
ms abajo.

A. Exposicin a la muerte, lesin grave o violencia sexual, ya sea real o


amenaza, en una (o ms) de las formas siguientes:

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1. Experiencia directa del suceso(s) traumtico(s).

2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.

3. Conocimiento de que el suceso(s) traumtico(s) ha ocurrido a un familiar


prximo o a un amigo ntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte
de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.

4. Exposicin repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)


traumtico(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policas
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).

a la exposicin a travs de medios


electrnicos, televisin, pelculas o fotografas, a menos que esta exposicin
est relacionada con el trabajo.

B. Presencia de uno (o ms) de los sntomas de intrusin siguientes asociados al


suceso(s) traumtico(s), que comienza despus del suceso(s) traumtico(s):

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)


traumtico(s).

en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumtico(s).

2. Sueos angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del


sueo est relacionado con el suceso(s) traumtico(s).

reconocible.

3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto


siente o acta como si se repitiera el suceso(s) traumtico(s). (Estas reacciones
se pueden producir de forma continua, y la expresin ms extrema es una
prdida completa de conciencia del entorno presente.)

en el juego.

4. Malestar psicolgico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o


externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
traumtico(s).

5. Reacciones fisiolgicas intensas a factores internos o externos que simbolizan


o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumtico(s).

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al suceso(s) traumtico(s), que


comienza tras el suceso(s) traumtico(s), como se pone de manifiesto por una
o las dos caractersticas siguientes:

1. Evitacin o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos


angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumtico(s).

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2. Evitacin o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,


conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados
al suceso(s) traumtico(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de nimo asociadas al


suceso(s) traumtico(s), que comienzan o empeoran despus del suceso(s)
traumtico(s), como se pone de manifiesto por dos (o ms) de las
caractersticas siguientes:

1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumtico(s)


(debido tpicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesin cerebral, alcohol o drogas).

2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno


mismo, los dems o el mundo (p. ej., Estoy mal, No puedo confiar en nadie,
El mundo es muy peligroso, Tengo los nervios destrozados).

3. Percepcin distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del


suceso(s) traumtico(s) que hace que el individuo se acuse a s mismo o a los
dems.

4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergenza).

5. Disminucin importante del inters o la participacin en actividades


significativas.

6. Sentimiento de desapego o extraamiento de los dems.

7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej.,


felicidad, satisfaccin o sentimientos amorosos).

E. Alteracin importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)


traumtico(s), que comienza o empeora despus del suceso(s) traumtico(s),
como se pone de manifiesto por dos (o ms) de las caractersticas siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna


provocacin) que se expresan tpicamente como agresin verbal o fsica
contra personas u objetos.

2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.

3. Hipervigilancia.

4. Respuesta de sobresalto exagerada.

5. Problemas de concentracin.

6. Alteracin del sueo (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueo, o
sueo inquieto).

F. La duracin de la alteracin (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

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G. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo


social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.

H. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia


(p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afeccin mdica.

Especificar si:

Con sntomas disociativos: Los sntomas cumplen los criterios para el trastorno
de estrs postraumtico y, adems, en respuesta al factor de estrs, el
individuo experimenta sntomas persistentes o recurrentes de una de las
caractersticas siguientes:

1. Despersonalizacin: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento


de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio
proceso mental o corporal (p. ej., como si se soara; sentido de irrealidad de
uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

2. Desrealizacin: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno


(p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en
un sueo, distante o distorsionado).

Nota: Para utilizar este subtipo, los sntomas disociativos no se han de poder
atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento,
comportamiento durante la intoxicacin alcohlica) u otra afeccin mdica
(p. ej., epilepsia parcial compleja).

Especificar si:

Con expresin retardada: Si la totalidad de los criterios diagnsticos no se


cumplen hasta al menos seis meses despus del acontecimiento (aunque el
inicio y la expresin de algunos sntomas puedan ser inmediatos).

Criterios del DSM-V para el diagnstico de Trastorno de estrs postraumtico


en nios menores de 6 aos.

A. En nios menores de 6, exposicin a la muerte, lesin grave o violencia


sexual, ya sea real o amenaza, en una (o ms) de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso(s) traumtico(s).

2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros, especialmente a los


cuidadores primarios.

solamente se han visto en medios electrnicos,


televisin, pelculas o fotografas.

2. Conocimiento de que el suceso(s) traumtico(s) ha ocurrido a uno de los


padres o cuidadores.

B. Presencia de uno (o ms) de los sntomas de intrusin siguientes asociados al


suceso(s) traumtico(s), que comienzan despus del suceso(s) traumtico(s):

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1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)


traumtico(s).

angustiosos y se pueden expresar como recreacin en el juego.

2. Sueos angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del


sueo est relacionado con el suceso(s) traumtico(s).

or est
relacionado con el suceso traumtico.

3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el nio


siente o acta como si se repitiera el suceso(s) traumtico(s). (Estas reacciones
se pueden producir de forma continua, y la expresin ms extrema es una
prdida completa de conciencia del entorno presente.) La representacin
especfica del trauma puede tener lugar en el juego.

4. Malestar psicolgico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o


externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
traumtico(s).

5. Reacciones fisiolgicas importantes a los recordatorios del suceso(s)


traumtico(s).

C. Ha de estar presentes uno (o ms) de los sntomas siguientes, que


representan evitacin persistente de los estmulos asociados al suceso(s)
traumtico(s) o alteracin cognitiva y del estado de nimo asociada al
suceso(s) traumtico(s), que comienza o empeora despus del suceso(s):

Evitacin persistente de los estmulos

1. Evitacin o esfuerzos para evitar actividades, lugares o recordatorios fsicos


que despiertan el recuerdo del suceso(s) traumtico(s).

2. Evitacin o esfuerzos para evitar personas, conversaciones o situaciones


interpersonales que despiertan el recuerdo del suceso(s) traumtico(s).

Alteracin cognitiva

3. Aumento importante de la frecuencia de estados emocionales negativos (p.


ej., miedo, culpa, tristeza, vergenza, confusin).

4. Disminucin importante del inters o la participacin en actividades


significativas, que incluye disminucin del juego.

5. Comportamiento socialmente retrado.

6. Reduccin persistente de la expresin de emociones positivas.

D. Alteracin importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)


traumtico(s), que comienza o empeora despus del suceso(s) traumtico(s),
como se pone de manifiesto por dos (o ms) de las caractersticas siguientes:

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1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna


provocacin) que se expresa tpicamente como agresin verbal o fsica contra
personas u objetos (incluidas pataletas extremas).

2. Hipervigilancia.

3. Respuesta de sobresalto exagerada.

4. Problemas con concentracin.

5. Alteracin del sueo (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueo, o
sueo inquieto).

E. La duracin de la alteracin es superior a un mes.

F. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o problemas en la


relacin con los padres, hermanos, compaeros u otros cuidadores, o en el
comportamiento en la escuela.

G. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia


(p. ej., medicamento o alcohol) u otra afeccin mdica.

Especificar si:

Con sntomas disociativos: Los sntomas cumplen los criterios para el trastorno
de estrs postraumtico y el individuo experimenta sntomas persistentes o
recurrentes de uno de los cuadros siguientes:

1. Despersonalizacin: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento


de desapego, y como si uno mismo fuera un observador externo del propio
proceso mental o corporal (p. ej., como si se soara; sentido de irrealidad de
uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

2. Desrealizacin: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno


(p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en
un sueo, distante o distorsionado).

Nota: Para utilizar este subtipo, los sntomas disociativos no se han de poder
atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento) u
otra afeccin mdica (p. ej., epilepsia parcial compleja).

Especificar si:

Con expresin retardada: Si la totalidad de los criterios diagnsticos no se


cumplen hasta al menos seis meses despus del acontecimiento (aunque el
inicio y la expresin de algunos sntomas puedan ser inmediatos)(1).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO.


Los inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina (ISRS), como la
sertralina, y la paroxetina, se consideran el tratamiento de eleccin para el
TEPT por su eficacia, tolerancia, y perfil de seguridad. Los ISRS reducen los
sntomas de todas las agrupaciones sintomticas del TEPT y son efectivos para
mejorar los sntomas exclusivos de este trastorno, no nicamente los sntomas

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similares a los de la depresin u otros trastornos de ansiedad. La buspirona es


serotoninergica y tambin puede ser til.

La eficacia de dos antidepresivos tricclicos (ADT), la imipramina y la


amitrptilina, en el tratamiento del TEPT ha sido avalada por diversos estudios
clnicos. La dosis de imipramina o amitriptilina son idnticas a las empleadas en
el tratamiento de los trastornos depresivos. Se debe mantener el tratamiento
mnimo 8 (ocho) semanas para evaluar respuesta. Los pacientes que
responden bien probablemente seguirn el tratamiento farmacolgico
durante al menos 1 ao antes de intentar la retirada del frmaco. Algunos
estudios indican que el tratamiento farmacolgico es ms efectivo en el
tratamiento de la depresin, la ansiedad y la hiperexcitabilidad que, en el
tratamiento de la evitacin, la negacin y el embotamiento emocional
(responden durante la psicoterapia)

Otros frmacos que pueden ser tiles en el tratamiento del TEPT son:

Los inhibidores de la monoaminooxidasa IMAO (fenelzina) poco uso


actualmente.

Trazodona: para mejorar la arquitectura del sueo a mediano plazo, dosis


bajas.

Los antiepilpticos (carbamazepina y el cido valprico). As mismo, algunos


estudios han demostrado la mejora del TEPT en pacientes tratados con
inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (IRMAO). (Poco uso
actualmente)

Eventualmente, antiadrenergicos, clonidina y propanolol (dosis bajas) para


manejar la hiperactividad noradrenergica.

No se dispone de ningn dato contundente acerca del uso de antipsicticos


en este trastorno, por lo que frmacos como haloperidol y otros, se reservan
para el control a corto plazo de agresividad y agitacin graves.

Actualmente se estudia la hormona oxitocina, asociada con la psicoterapia,


con datos muy interesantes.

PSICOTERAPIA EN EL MANEJO DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO


La psicoterapia psicodinmica puede ser til en el tratamiento de muchos
pacientes con TEPT. En algunos casos, la reconstruccin de los
acontecimientos traumticos con la catarsis asociada puede ser teraputica,
aunque se individualizara la psicoterapia, pues la re experimentacin del
trauma puede ser devastadora para algunos pacientes.

Las intervenciones psicoteraputicas para el TEPT consisten en la terapia


conductual, la terapia cognitiva, y la hipnosis:

Muchos clnicos abogan por la psicoterapia limitada en el tiempo para las


vctimas de traumas. Dicha terapia adopta habitualmente un abordaje
cognitivo y tambin presta apoyo y seguridad. La naturaleza abreviada de la
psicoterapia minimiza el riesgo de dependencia y cronicidad, aunque los

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problemas de sospecha, paranoia y confianza suelen afectar de modo


adverso al cumplimiento teraputico. Los terapeutas deben vencer la
negacin de los pacientes respecto al acontecimiento traumtico, animarles
para que se relajen y alejarles de la fuente del estrs. Hay que fomentar el
sueo de los pacientes con medicamentos si es necesario y prestar apoyo a
los individuos en su entorno (ejemplo: amigos y familiares). Debe animarse a los
pacientes a revisar las emociones asociadas al acontecimiento traumtico y a
planificar la futura recuperacin. La abreccin (experimentar las emociones
asociadas al acontecimiento) puede ser til en algunos pacientes.

La psicoterapia tras un acontecimiento traumtico seguir un modelo de


intervencin de crisis con apoyo, educacin, y desarrollo de mecanismos de
afrontamiento y aceptacin. Cuando ha aparecido el TEPT, pueden
adoptarse dos estrategias psicoteraputicas principales: La primera es la
terapia de exposicin, en la que el paciente vuelve a experimentar el
acontecimiento traumtico a travs de tcnicas de imagen o exposicin in
vivo. Las exposiciones pueden ser intensas como en la terapia de implosin, o
graduales como en la desensibilizacin sistemtica. El segundo enfoque
teraputico consiste en ensear al paciente mtodos de manejo del estrs,
incluidas tcnicas de relajacin y terapias cognitivas para el afrontamiento del
estrs. Algunos datos preliminares indican que, aunque las tcnicas de manejo
del estrs son efectivas con mayor rapidez que las tcnicas de exposicin, los
resultados de estas ltimas son ms duraderas.

Otra tcnica psicoteraputica relativamente nueva y algo controvertida es la


desensibilizacin y el reprocesamiento por el movimiento ocular (EMDR), en la
que el paciente se centra en el movimiento lateral del dedo del clnico al
tiempo que mantiene una imagen mental de la experiencia terapias de grupo
y de familia traumtica. La creencia general es que los sntomas pueden
mejorar a medida que el paciente elabora el acontecimiento traumtico
mientras se encuentra en un estado de relacin profunda. Los que abogan por
este tratamiento afirman que es efectivo y posiblemente en mayor grado que
otros tratamientos para el TEPT, y que los clnicos y los pacientes que lo han
experimentado lo han encontrado preferible.

Adems de las tcnicas de terapia individual se ha descrito que las han sido
efectivas en casos de TEPT. Las ventajas de la terapia de grupo consisten en
compartir las experiencias traumticas y el apoyo de otros miembros del
grupo. La terapia de grupo ha sido particularmente til en veteranos de la
guerra de Vietnam y supervivientes de catstrofes (terremotos). La terapia
familiar suele ayudar a sustentar a proteger un contexto cuando los sntomas
son particularmente graves o si existe riesgo de suicido u otro tipo de violencia.

Complemento

GUIA COLOMBIANA DE SALUD PARA EL MANEJO DE LOS TRASTORNOS


ADAPTATIVOS.

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La gua colombiana de salud para el manejo de los trastornos adaptativos en


su revisin nmero 01, de mayo del 2014, clasifica a los trastornos adaptativos
en:

Reaccin a estrs agudo,

Trastorno por estrs postraumtico y Trastornos de adaptacin.

El tratamiento tanto psicoteraputico como farmacolgico es unificado para


todos los trastornos, a continuacin, se rescatan los aspectos ms relevantes
en cuanto al tratamiento de estos trastornos.

El Plan Teraputico se realiza con base a la severidad diagnstica del trastorno


de ansiedad, e incluye, al menos, las siguientes pautas:

1. Tratamiento farmacolgico

2. Intervencin psicolgica

3. Intervencin psicosocial

4. Tcnicas de entrenamiento

5. Supervisin y seguimiento

6. Pronostico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Desde el punto de vista farmacolgico, existen evidencias controvertidas
(dbiles- moderadas) que apoyan el uso de los ISRS (Inhibidores selectivos de
recaptura de serotonina) en el tratamiento de respuestas postraumticas.

Por otro lado, no existen evidencias suficientes que avalen el uso de ningn
frmaco en el tratamiento de los sntomas postraumticos (incluyendo ISRS,
ADT, IMAOS, bloqueantes alfa- adrenrgicos, BDP, antipsicticos tpicos y
atpicos, litio y anti-convulsivantes).

INTERVENCION PSICOLOGICA:
La intervencin a partir de los trastornos de ansiedad y adaptativos suele
contener un primer momento de informacin respecto a las reacciones
fisiolgicas que se tienen a partir del trastorno, como tambin un momento de
entrenamiento en tcnicas de respiracin y relajacin para promover la
intervencin efectiva y la responsabilidad por parte del paciente.

A nivel general, el proceso psicoteraputico se enfoca inicialmente en la


sintomatologa expresada por el paciente y el personal de salud que pudo
remitirlo a valoracin psicolgica.

Usualmente en el rea de la salud se utilizan intervenciones psicoteraputicas


breves, que se enfocan en la remocin del sntoma a partir del entrenamiento
en nuevos comportamientos que permitan el cambio a nuevas formas de vida.

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Adems, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la


participacin del paciente en su propio proceso teraputico, pues la
constancia y el compromiso que se proponga influyen directamente en el
desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso teraputico.

La intervencin en los trastornos de adaptacin con sintomatologa ansiosa


suele estar encaminada en la dotacin al paciente de recursos con que
pueda poner en marcha para aprender a controlarse en cuanto se detecte
un aumento de los sntomas de ansiedad.

En la evaluacin inicial del tratamiento psicolgico en torno a los trastornos de


adaptacin se encuentran los siguientes elementos a tener en cuenta:

luz los recuerdos vvidos y detallados.

abilizar la situacin personal (seguridad, estado mdico y circunstancias


coadyuvantes).

reacciones patolgicas, mediante entrevista individual, de grupo o


seguimiento cercano.

estado clnico. Evaluar experiencias previas traumticas infantiles o


adultas con potencial influencia o comorbilidad (alcohol u otros).

Por este motivo, es fundamental tener en cuenta 4 etapas en el tratamiento a


nivel general de los trastornos de adaptacin, los cuales se exponen a
continuacin:

ETAPA 1
Motivo de consulta.

Exploracin sintomtica a partir de narrativa del paciente. Devolucin y


encuadre.

- No es necesaria la narracin de los hechos; es importante respetar los


tiempos, la necesidad percibida de contar y el marco cultural de lo que
debera ser narrado.

- No est indicado buscar la verdad de los hechos, sino la narrativa y las


emociones asociadas.

- Anteponer la creacin de vnculos de confianza a otros criterios. No


reproducir en la entrevista relaciones de poder que reproduzcan el trauma.

Atender a aspectos psicosociales y al contexto social y poltico del trauma.

ETAPA 2
- Deteccin de pautas-problema.

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- Habitualmente, trabajo con emociones para avanzar a pensamientos y


conductas.

- Alternativamente, trabajo desde el inicio con el sistema relacional o la historia


biogrfica.

- Percibir las emociones asociadas al hecho traumtico y tomar plena


conciencia de ellas.

- Relacin entre emociones e identidad en relacin al trauma.

- Valorar el uso del testimonio como herramienta teraputica en aquellos casos


en que est indicado.

ETAPA 3
- Pautas problema centradas en la historia biogrfica.

- Trabajo en el sistema de creencias y complejos.

- Resistencia y Crecimiento postraumtico.

- Factores de vulnerabilidad: experiencias infantiles, prdidas no elaboradas,


vivencias de culpa.

- Factores de resistencia: aprendizajes previos, experiencias positivas, identidad


de superviviente.

- Apoyarse en relaciones significativas. Reconstruccin de espacios de


confianza.

- Utilizar el pensamiento crtico sobre el mundo a las propias conductas y


actitudes.

- Experiencias positivas de reconstruccin identitaria.

- Aceptar y validar el derecho al resentimiento y la rabia. Sentido teraputico y


resonancia del perdn.

- Analizar el quiebre humano desde el anlisis de las preconcepciones sobre el


mundo, los dems y uno mismo. Confirmacin de creencias
negativas/refutacin de positivas.

- Bsqueda de una lgica estructurante mientras sea posible. Evitar las


rumiaciones cuando ya no lo es.

- Verbalizar y explicitar el miedo y modos de enfrentarlo.

- Desarrollar la tolerancia a la ambigedad.

ETAPA 4
- Preparar el fin de la terapia.

- Compromiso de seguimiento.

- Prevencin de recadas.

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- Redes de apoyo ante recadas. Prevencin de momentos crticos (aniversario,


situaciones de amenaza)

- Desarrollar estrategias de resistencia: Fomento del sentido de compromiso, la

- flexibilidad y tolerancia al cambio y las dificultades como reto.

disminucin o anulacin de la sintomatologa, lo cual consiste en la primera


parte del tratamiento de trastornos de adaptacin, o del malestar referido por
el paciente, sino que est demarcado por el bienestar integral y el
reconocimiento de las propias formas de ser, pensar, comportarse y sentir a
nivel estructural por parte del individuo para prevenir la aparicin de nueva
sintomatologa y tener herramientas que puedan facilitar sus relaciones en el
futuro o procesos psicolgicos posteriores a partir del trabajo con la afeccin
que acontece en el presente.

la intervencin psicoteraputica, teniendo en cuenta que la duracin de


cada una de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a
partir de la severidad del trastorno y de las caractersticas del paciente. Por
este motivo se sugieren entre 10 y 15 sesiones para la intervencin individual o
familiar de los trastornos de ansiedad, dependiendo del caso.

INTERVENCION PSICOSOCIAL
La intervencin psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del
individuo consigo mismo, con su componente psicolgico, social, familiar, e
interpersonal en las diferentes reas del ser humano, la cual no se refiere
nicamente al tratamiento psicoteraputico debido a los diferentes objetivos,
herramientas y profesionales implicados; por este motivo se diferencia del
apartado psicosocial aqul dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.

PSICOEDUCACIN
El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos
a partir del conocimiento de la enfermedad, disolucin de tabes y solucin
de dudas que puedan emerger a partir de la mencin, diagnstico o
tratamiento del trastorno. A partir de este tipo de intervencin se favorece la
adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita a los pacientes
a continuar con el ritmo de vida normal, apoyndose a enfrentar las
dificultades.

Es importante tener en cuenta la comprensin de los diferentes sntomas que


pueden presentarse como reaccin a un acontecimiento traumtico:

SNTOMAS

EXPLICACIN SALUTGENA

Sntomas intrusivos (flashbacks, pesadillas, rumiaciones).

Intentos recurrentes de dar sentido a la experiencia, intentos espontneos de


la mente para entender y asimilar lo ocurrido, de buscar un final.

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Sntomas de anestesia emocional, de despersonalizacin o de extraeza.

Necesidad de la mente de desconectarse temporalmente de la realidad, de


poner algo de distancia respecto al mundo y dar un tiempo muerto de respiro
y recuperacin.

Angustia ante situaciones parecidas y deseo de evitarlas.

Un modo natural de protegerse. Un modo de permitirse ir afrontando


lentamente las cosas. Dosificacin necesaria del dolor de las prdidas.

Ganas de estar solo aislarse.

Intentos por no perder el control y mantener la calma interior.

HIPERACTIVACIN Y ALARMA.
Actitud defensiva, til para sobrevivir. Agotadora, cuando se lleva a extremo,
pero cuyo fin es proteger. Una vez pasada la amenaza y no sera necesario
mantenerla, aunque a veces tome un tiempo desactivarla progresivamente.

Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales.

El conocimiento de los factores psicosociales estresantes actuales permite el


abordaje de las dificultades sociales y la capacidad para resolver los
problemas relacionados con ellos con la ayuda de servicios o recursos
comunitarios.

En esta rea es fundamental la labor de los trabajadores sociales, pues,


adems de lo anterior, se realiza una evaluacin y manejo ante cualquier
situacin de maltrato, abuso y descuido. Adems, se identifican los familiares
de apoyo para involucrarlos lo ms posible y de manera oportuna al proceso
de tratamiento.

TERAPIA GRUPAL.
El acompaamiento psicoteraputico a nivel individual se ve reforzado a partir
de la intervencin psicolgica de carcter grupal, en donde participan grupos
de individuos con el mismo diagnstico, a sus familias o responsables, con el
objetivo de fortalecer el vnculo con el tratamiento y brindar apoyo a sus
pares.

El trabajo grupal ofrece gran variedad de tcnicas de trabajo y de


ahondamientos respecto a la intervencin, pues puede dirigirse por medio de
talleres informativos o psicoeducativos, comprometer la reflexin y la
responsabilizacin, o ahondar en el contenido privado de cada uno de los
presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las especificidades de
cada uno de ellos.

La terapia de grupo permite, en los casos de trastornos adaptativos, la


oportunidad de compartir los recuerdos traumticos en un ambiente de
seguridad, cohesin y empata proporcionada por los otros pacientes y el
propio terapeuta.

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Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y


culpa a menudo asociados a los recuerdos traumticos permite a muchos
pacientes a afrontar de forma eficaz sus recuerdos y emociones, e integrarlos
en su vida cotidiana al replantear y recontextualizar el componente
traumtico de la experiencia.

TECNICAS DE ENTRENAMIENTO
Una de las fases de la intervencin psicolgica con los trastornos de
adaptacin corresponde al entrenamiento y reconocimiento del componente
biolgico del paciente en las reacciones fisiolgicas presente, principalmente
a nivel de respiracin.

Respiracin Diafragmtica Lenta.

Esta tcnica se practica de varias maneras, teniendo en comn el tomar poco


aire, lentamente y llevndolo a la parte de debajo de los pulmones.

Fase 1: Aprender la respiracin diafragmtica.

Fase 2: Aprender a hacerla ms lenta.

El acompaamiento del terapeuta es fundamental para la comprensin de la


tcnica, con lo que se recomienda adems iniciar el proceso con el paciente
acostado o recostado en un lugar cmodo, silencioso y con temperatura
agradable.

SUPERVISION Y SEGUIMIENTO:

Tanto en los casos en que se realiza intervencin psicosocial o farmacolgica,


como en los que no se realiza debido al criterio del personal, se recomienda la
implementacin en el plan de tratamiento de la supervisin y seguimiento
peridico; puede ser de manera personal por parte de algn profesional del
rea de Salud Mental o va telefnica.

En los casos que se considere necesarios, es importante realizar sesin de


seguimiento posterior a la culminacin del tratamiento, con el objetivo de
evitar recadas y detectar posibles necesidades. En el rea de psicologa,
asignar cita de al menos una vez al mes siguiente de culminado el tratamiento.

PRONOSTICO:
Es favorable si el tratamiento es adecuado. La mayora de los pacientes
retornan a su grado previo de funcionamiento en unos tres meses. Los
adolescentes suelen requerir ms tiempo que los adultos para su recuperacin
y no es infrecuente que desarrollen trastornos del estado de nimo o trastornos
relacionados con el consumo de sustancias.

Respecto al Trastorno de Estrs Postraumtico, el 30% de los sujetos se


recuperan completamente, el 40% de los sujetos padecen sntomas leves, el

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20% de los sujetos continan con sintomatologa moderada, y el 10% de los


sujetos no experimentan mejora o incluso empeoran.

LOS FACTORES DE UN BUEN PRONSTICO IMPLICAN:


Comienzo rpido de los sntomas.

Corta duracin de los sntomas (inferior a los 6 meses).

Buen estado premrbido.

Existencia de soporte social adecuado.

Ausencia de trastornos psiquitricos, mdicos o de abuso de sustancias


asociados.

PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLINICAS, PROCESO:


PROFESIONAL ENCARGADO:

Valoracin inicial, Independiente del motivo de consulta.

Mdico Familiar, Enfermera. Consideracin de Psiquiatra.

Remisin para el rea de Psicologa y/o Mdico Familiar, Enfermera, Trabajo


Social.

Intervencin individual, de pareja o familiar de acuerdo a las caractersticas


del caso.

PSICLOGO:

Elaboracin de redes de apoyo, inclusin a la familia y personas interesadas en


el paciente.

TRABAJADOR SOCIAL:

Psicoeducacin, historia de la enfermedad, aspectos bsicos a nivel biolgico,


Informacin sobre frmacos y psicoterapia cultura de autocuidado, favorecer
adherencia al tratamiento.

PSICLOGO, TRABAJADOR SOCIAL Y/O PROFESIONALES IMPLICADOS EN EL


TRATAMIENTO:

Ante la presencia o sospecha de un trastorno de adaptacin es importante


tener en cuenta ciertas acciones a realizar por el personal competente.

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- Realizar el diagnstico diferencial correspondiente.


- Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias
fsicas.
- Determinar la severidad del trastorno.
- Realizar la deteccin del riesgo suicida.
- Si persisten los sntomas durante ms de un mes, estudiar la posibilidad
de otro diagnstico (4).

CRITERIOS DE REMISIN PARA PSICOLOGA

- Deteccin de ansiedad y/o temor intenso con disminucin de


funcionalidad.
- Sintomatologa fisiolgica descartada por enfermedad mdica.
- Presencia de sintomatologa que amerite valoracin por psicologa.

CRITERIOS DE REMISIN PARA PSIQUIATRA

- Perduracin de los sntomas de carcter crnico. Severidad Grave.


- Presencia de Riesgo Suicida.

EVALUACIN Y MANEJO PARA EL TEPT SEGN LA GUA DE INTERVENCIN


MHGAP (OMS)

(a) sntomas significativos de estrs agudo

(b) trastorno de estrs postraumtico (TEPT)

(c) duelo y trastorno por duelo prolongado.

En este apartado, se realizar nfasis en el manejo del trastorno de estrs


postraumtico, se utiliza el trmino sntomas de estrs agudo para abarcar una
amplia gama de sntomas emocionales, cognitivos, conductuales y somticos
que ocurren aproximadamente dentro del mes siguiente al hecho o suceso.

Algunos ejemplos de los sntomas que ocurren tanto en adultos como en nios
incluyen sntomas de re experimentacin, sntomas de evitacin y sntomas
relacionados con un sentido de una amenaza actual intensificada, insomnio,
palpitaciones, cambios en el humor y la conducta, una serie de molestias
fsicas y en los nios, conductas regresivas, como enuresis nocturna. Estos
sntomas pueden indicar un trastorno mental, pero a menudo son pasajeros y
no se deben a un trastorno mental. Sin embargo, si estos sntomas entorpecen
el funcionamiento cotidiano o si la persona busca ayuda para los mismos,
entonces se trata de sntomas significativos de estrs agudo.

Condiciones especficamente relacionadas con el estrs, Informacin sobre


evaluacin e intervencin:

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Las personas afectadas pueden experimentar recuerdos repetidos e


involuntarios del hecho traumtico como si estuviera ocurriendo aqu y ahora,
acompaados de miedo u horror intensos. Esos recuerdos pueden ocurrir por
medio de recuerdos intrusivos, sueos aterradores o, en casos ms graves,
flashbacks. Pueden experimentarse en forma de imgenes, sonidos y olores.

- Un recuerdo intrusivo es involuntario, por lo general vvido, y causa miedo u


horror intensos.

- Un flashback es un episodio en el que la persona cree y acta por un


instante como si estuviera de vuelta en el momento del hecho, vivindolo
nuevamente. Las personas que tienen este tipo de episodios en general
pierden el contacto con la realidad por unos pocos segundos o minutos.

- En los adultos, los sueos aterradores deben referirse al evento o a aspectos


relacionados con el mismo.

- En los nios, los sntomas de re experimentacin del acontecimiento tambin


se pueden expresar a travs de sueos aterradores sin un contenido claro,
terrores nocturnos, y representaciones especficas del trauma en juegos o
dibujos repetitivos.

- Incluyen el evitar deliberadamente situaciones, actividades, pensamientos o


recuerdos que evocan en la persona el acontecimiento traumtico. Por
ejemplo, esto puede incluir no querer hablar acerca del hecho traumtico con
el profesional de salud.

- En general, las personas usan estas estrategias como una manera de no


volver a experimentar sntomas que les producen una afliccin significativa.
Paradjicamente, tales estrategias de evitacin tienden a aumentar la
aparicin de sntomas de re experimentacin.

- En todos los grupos de edad, los rasgos asociados con el TEPT incluyen
ansiedad, depresin, ira, insomnio, entumecimiento y sntomas sin explicacin
mdica. Adems, los nios con TEPT a menudo muestran conductas regresivas,
como enuresis nocturna, aferrarse a algo o alguien, o rabietas. En los
adolescentes con TEPT, las conductas de riesgo son un rasgo comn. Los
problemas de uso de alcohol y sustancias son frecuentes en los adultos y
adolescentes con TEPT.

TRATAMIENTO DE ESTRESORES PSICOSOCIALES ACTUALES


- Hacer preguntas acerca de los estresores psicosociales. En la medida de lo
posible, usar tcnicas de resolucin de problemas para ayudar a la persona a
reducir los elementos principales de estrs psicosocial o dificultades en las
relaciones.

- Involucrar a los servicios y recursos comunitarios, en la medida en que sea


apropiado, (con el consentimiento de la persona).

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- Evaluar y manejar cualquier situacin de abuso (violencia domstica) y


abandono (de nios o adultos mayores). Esta evaluacin requiere de un
espacio privado y confidencial. Comunicarse con los recursos legales y
comunitarios (servicios sociales o redes de proteccin comunitaria) para hacer
frente a cualquier abuso, en la medida en que sea apropiado (con el
consentimiento de la persona).

- En la medida en que sea apropiado, identificar a familiares que puedan servir


de apoyo e incorprelos lo ms posible.

En nios y adolescentes:

- Evaluar el maltrato, la exclusin o el acoso escolar. Preguntar directamente al


nio o adolescente acerca de ellos en privado. En lo posible, trabajar con la
familia, la escuela y la comunidad para garantizar la seguridad del nio o
adolescente.

- Evaluar y tratar los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias


(especialmente la depresin) y los estresores psicosociales en los cuidadores
de los nios y adolescentes.

MANEJO DEL ESTRS


Considerar capacitar a las personas en ejercicios de respiracin, relajacin
muscular gradual y sus equivalentes culturales.

Esta tcnica consiste en explicar que la ansiedad est asociada con la


respiracin, rpida, poco profunda y torcica, mientras que la respiracin
lenta, regular y abdominal reduce la ansiedad. La tcnica implica entrenar a
la persona para que respire desde el diafragma.

Esta tcnica consiste en explicar que la ansiedad est asociada con la tensin
muscular y que la relajacin muscular sistemtica reduce la ansiedad. Esta
tcnica consiste en entrenar a la persona para que tense y relaje
sistemticamente grupos musculares claves, por lo general, procediendo
desde los pies hasta la parte superior del cuerpo. Puede encontrarse un
ejemplo de un protocolo de relajacin muscular gradual como anexo de la
publicacin de la OMS:

WHO, War Trauma Foundation, World Vision International. Primera ayuda


psicolgica: Gua para trabajadores de campo. OMS: Ginebra, 2012.

FORTALECIMIENTO DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO POSITIVAS Y APOYO


SOCIAL
- Apoyarse en las fortalezas y habilidades de la persona. Hacer preguntas
sobre lo que le est yendo bien. Cmo hace para seguir adelante? Cmo
ha enfrentado otras situaciones difciles?

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- Pedirle que identifique a las personas que le dan apoyo emocional. Pedirle
que identifique a otras personas en quienes confa. Estas pueden ser
determinados parientes, amigos o gente de la comunidad.

- Animar al paciente a pasar tiempo con las personas en las que confa y a
hablarles de sus dificultades.

- Animar a la persona a reanudar sus actividades sociales y las rutinas normales


lo ms posible (asistencia a la escuela, reuniones familiares, visitas a los vecinos,
actividades sociales en el trabajo, deportes, actividades comunitarias, salidas
con amigos).

- Alertar a la persona acerca del hecho de que el alcohol y las drogas no


ayudan a la recuperacin, y que el uso excesivo de alcohol y drogas incluso
los medicamentos comprados sin receta en las farmacias, pueden acarrear
nuevos problemas sociales y de salud.

PSICOEDUCACIN PARA TEPT


Explicar el curso de los sntomas:

- En los primeros das o semanas que siguen a un acontecimiento de


naturaleza extremadamente amenazante u horrible, la mayora de las
personas tendrn algunas reacciones relacionadas con el estrs, tales como
sentirse llorosas, asustadas, rabiosas o culpables. Tambin es posible que haya
reacciones fsicas, como sobresaltos o dificultad para dormir, sueos
aterradores o repeticin mental constante del acontecimiento. La mayora de
las personas se recuperan de estas reacciones en forma natural.

- Cuando estas reacciones duran ms de un mes, se convierten en un


problema continuo y causan dificultades en el funcionamiento diario de la
persona, puede ser un indicio de TEPT.

- Muchas personas se recuperan del TEPT con el transcurso del tiempo sin
necesidad de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento acelerar el proceso
de recuperacin.

- Las personas con TEPT con frecuencia sienten que todava estn en peligro y,
por lo tanto, pueden estar muy tensas. Es posible que se sobresalten con
facilidad o que constantemente estn vigilando porque temen un peligro.

- Las personas con TEPT experimentan recuerdos no deseados del


acontecimiento traumtico. Cuando se les recuerda el acontecimiento, es
posible que experimenten emociones tales como temor y horror, similares a los
sentimientos que experimentaron cuando el acontecimiento estaba
ocurriendo realmente. Algunas veces pueden sentir que el acontecimiento
est ocurriendo otra vez. Tambin es posible que tenga sueos aterradores.

- Estos pensamientos y recuerdos intrusivos del acontecimiento traumtico son


muy inquietantes. Por lo tanto, las personas con TEPT tratan de evitar
naturalmente todo lo que les recuerde el acontecimiento. Lamentablemente,

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el hecho de evitar estos recuerdos puede causarles problemas en su vida. Por


ejemplo, si un hombre con TEPT evita ir al trabajo porque fue objeto de una
agresin all, esto afectar su forma de ganarse la vida.

- Es paradjico, pero el tratar de no pensar en algo, con frecuencia hace que


se piense ms en ello. Pdale a la persona que trate de hacer este experimento
del pensamiento. Trate de no pensar en un elefante blanco por un minuto.
Hasta qu punto lo logr? Es probable que haya encontrado que era
imposible alejar al elefante blanco de su cabeza. Lo mismo sucede con los
recuerdos traumticos cuando una persona tiene TEPT: cuando ms se trata
de no pensar en los recuerdos ms se piensa en ellos.

- Explique, si se aplicara al caso, que las personas con TEPT algunas veces
pueden tener problemas concomitantes, como dolores en el cuerpo, poca
energa, cansancio, irritabilidad, y depresin.

- El tratamiento eficaz existe.

- Es probable que hagan falta varias semanas de tratamiento antes de que la


persona sienta alguna disminucin en sus sntomas de TEPT.

Es necesario decirle a la persona que tiene TEPT que:

- Contine sus rutinas cotidianas usuales en la medida de lo posible.

- Hable con personas de confianza acerca de cmo se siente o de lo que


sucedi, pero solamente cuando se sienta lista para hacerlo.

- Participe en actividades relajantes que lo ayuden a reducir la ansiedad y la


tensin .Hablar de formas culturalmente adecuadas para relajarse.

- Haga ejercicio regularmente.

- Trate de mantener un ciclo de sueo regular (irse a la cama a la misma hora


todos los das, tratar de dormir la misma cantidad de horas que antes, tratar de
no dormir demasiado).

- Evitar el uso de alcohol o drogas para superar los sntomas del TEPT.

- Reconocer los pensamientos de suicidio y regresar en busca de ayuda


cuando esto ocurra.

TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL ENFOCADA AL TRAUMA (TCC-T)


La terapia cognitiva conductual individual o grupal enfocada al trauma (TCC-
T) se basa en la idea de que las personas con TEPT tienen pensamientos y
creencias nocivos para la salud, relacionados con un acontecimiento
traumtico y sus consecuencias. Estos pensamientos y creencias nocivos

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hacen que la persona trate de evitar los recuerdos del hecho de una manera
nociva y contribuyen a que se mantenga una sensacin de amenaza
constante. Las intervenciones cognitivas conductuales enfocadas al trauma
suelen incluir (por medio de imgenes o en vivo) un tratamiento de exposicin
y/o enfrentamiento directo a los pensamientos y creencias nocivos
relacionados con el trauma.

DESENSIBILIZACIN Y REPROCESAMIENTO POR MOVIMIENTOS OCULARES (DRMO)


La terapia de reprocesamiento y desensibilizacin por movimientos oculares
(DRMO) se fundamenta en la idea de que los pensamientos, sentimientos y
conductas negativos son el resultado de recuerdos no procesados. El
tratamiento implica procedimientos estandarizados que incluyen enfocarse
simultneamente en asociaciones espontneas de imgenes pensamientos,
emociones y sensaciones corporales y estimulacin bilateral, que consiste
usualmente en movimientos oculares repetidos. Al igual que la TCC-T, la DRMO
busca reducir el sufrimiento subjetivo y fortalecer las creencias de adaptacin
relacionadas con el Hecho traumtico. A diferencia de la TCC-T, la DRMO no
incluye descripciones detalladas del acontecimiento. Enfrentamiento directo
de las creencias, exposicin ampliada o practicar en la casa.

Otras estrategias para el manejo de distintos sntomas de estrs agudo despus


de un hecho estresante reciente de naturaleza sumamente amenazante u
horrible.

El insomnio como sntoma de estrs agudo

- Aplicar las estrategias generales de manejo para sntomas de estrs agudo

- Descartar causas externas de insomnio.

- Descartar y manejar posibles causas fsicas, aunque el insomnio haya


empezado inmediatamente despus de un acontecimiento estresante.

- Pedir a la persona que explique cul sera la causa del insomnio.

- Aconsejar sobre la higiene del sueo (evitar los psicoestimulantes, como el


caf, la nicotina y el alcohol).

- Explicar que a menudo las personas tienen este problema despus de estar
expuestas a factores estresantes extremos.

En casos excepcionales, en adultos, cuando no son posibles las intervenciones


orientadas psicolgicamente, el tratamiento de corto plazo (3 a 7 das) con

Benzodiacepinas (diazepam de 2 a 5 mg/da, lorazepam 0,5 a 2 mg/da, que


figuran en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS) podra
considerarse como una opcin para los casos de insomnio que interfieren
gravemente con el funcionamiento diario. En ese caso, deben tenerse en
cuenta las siguientes precauciones:

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El uso de benzodiacepinas puede conducir rpidamente a la dependencia


en algunas personas. A menudo las benzodiacepinas se recetan demasiado.
Solo deben recetarse para el insomnio por perodo muy cortos y en casos
excepcionales y acompaar al paciente hasta retirarle el medicamento.

En los adultos mayores, por lo general se necesitan dosis ms bajas ( la mitad


de las dosis mencionadas ms arriba para adultos) y deben preferirse las
benzodiacepinas de accin corta (lorazepam).

En el caso de varios trastornos mdicos concomitantes: antes de recetar


benzodiacepinas, considere el potencial de interaccin
medicamento/enfermedad o medicamento/medicamento. Consulte el
Formulario Teraputico Nacional o el de la OMS.

En nios y adolescentes, NO recete benzodiacepinas para el insomnio.

Si el problema contina despus de un mes, volver a evaluar y tratar

Cualquier otro trastorno mental concomitante: Si no existe ningn otro trastorno


mental o si no hay respuesta al tratamiento de un trastorno mental
concomitante, CONSULTE A UN ESPECIALISTA.

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