Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manajemen keperawatan adalah penggunaan waktu yang efektif,
karena manajemen adalah pengguna waktu yang efektif, keberhasilan
rencana perawat manajer klinis, yang mempunyai teori atau sistematik dari
prinsip dan metode yang berkaitan pada instusi yang besar dan organisasi
keperawatan di dalamnya, termasuk setiap unit. Teori ini meliputi
pengetahuan tentang misi dan tujuan dari institusi tetapi dapat memerlukan
pengembangan atau perbaikan termasuk misi atau tujuan devisi
keperawatan. Dari pernyataan pengertian yang jelas perawat manajer
mengembangkan tujuan yang jelas dan realistis untuk pelayanan
keperawatan (Swanburg, 2000).
Sedangkan menurut Kemenkes (2001), manajemen pelayanan
keperawatan merupakan suatu proses perubahan atau transformasi dari
pemanfaatan sumber daya yang dimiliki untuk mencapai tujuan pelayanan
keperawatan melalui pelaksanaan fungsi perencanaan, pengorganisasi,
pengaturan ketenagaan, pengarahan, evaluasi dan pengendalian mutu
keperawatan.
Salah satu strategi untuk mengoptimalkan peran dan fungsi
perawat dalam pelayanankeperatan adalah pembenahan manajemen
keperawatan karena dengan adanya factor kelola yang optimal diharapkan
mampu menjadi wahana peningkatan keefektifan pembagian pelayanan
keperawatan sekaligus lebih menjamin kepuasan klien terhadap
pelayanankeperawatan. Pelayanan keperawatan pada klien secara
profesional dapat membantu klien dalammengatasi masalah keperawatan
yang dihadapi klien. salah satu bentuk pelayanankeperawatan yang
profesional tersebut dengan memperhatikan seluruh keluhan
yangdirasakan klien kemudian mendiskusikannya dengan tim keperawatan
untuk merencanakan pemecahan masalahnya. Pelayanan keperawatan
yang perlu dikembangkan untuk mencapaihal tersebut adalah dengan
ronde keperawatan.
Ford (2010), mendefenisikan ronde keperawatan sebagai salah satu
tehnik untuk mengorganisasikan pelayanan keperawatan secara proaktif
yang berfokus kepada pasien. Sedangkan Swansburg (2001) menyatakan
bahwa ronde keperawatan merupakan prosedur dimana dua atau lebih
perawat mengunjungi pasien untuk mendapatkan informasi yang akan
membantu dalam merencanakan pelayanan keperawatan dan memberikan
kesempatan kepada pasien untuk mendiskusikan masalah keperawatannya
serta mengevaluasi pelayanan keperawatan yang telah diterima pasien.
Pentingnya dilakukan ronde keperawatan
B. Tujuan
1 Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu bersihan jalan
nafas tidak edektif dan gangguan pola tidur
2 Tujuan Khusus
Setelah dilakukan ronde keperawatan, perawat mampu :
a Menjustifikasi masalah yang belum teratasi
b Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim
kesehatan lain
c Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
d Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah
pasien
C. Manfaat
1 Bagi perawat
a Terciptanya komunitas perawatan yang professional
b Terjalin kerjasama antar TIM
c Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan yang tepat dan
benar
2 Bagi pasien
a Masalah pasien dapat teratasi
b Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
B Tahap ronde keperawatan
1 Pra ronde (persiapan)
a Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi dan masalah
yang langka)
b Menentukan tim ronde
c Mencari sumber dan literature
d Membuat proposal
e Mempersiapkan pasien: informed consent dan pengkajian
f Diskusi tentang diagnosis keperawatan, data yang mendukung, asuhan
keperawatan yang dilakukan dan hambatan selama perawatan
2 Pelaksanaan Ronde
a Penjelasan tentang klien oleh perawat primer/ketua tim yang
difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan
atau telah dilaksanakan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan
b Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut
c Pemberian justifikasi oleh perawat primer/ perawat konselor/ kepala
ruangan tentang masalah klien serta rencana tindakan yang akan
dilakukan.
d Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan.
3 Pasca Ronde
a Evaluasi, revisi dan perbaikan
b Kesimpulan dan rekomendasi penegakan diagnosis, intervensi
keperawatn selanjutnya
BAB II

RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN


NY. Y DENGAN MASALAH KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS
TIDAK EFEKTIF DAN GANGGUAN POLA TIDUR PADA DIAGNOSIS
MEDIS PPOK DI RUANG GELATIK RS CAHYA ABADI

1. Judul : PPOK
2. Topik : Asuhan
keperawatan pada klien dengan masalah
bersihan jalan napas tidak efektif, dan
gangguan pola tidur dengan diagnosis
medis PPOK
3. Sasaran : Klien Ny. Y /55 tahun
4. Hari / tanggal : 12 April 2017
5. Waktu : 60 menit (10:00 11:00)
6. Tujuan (umum dan khusus)
a. Tujuan Umum :
1) Menyelesaikan masalah klien yang
belum teratasi yaitu bersihan jalan
napas tidak efektif, dan gangguan
pola tidur
b. Tujuan Khusus :
1) mengidentifikasi masalah klien
2) mendiskusikan penyelesaian masalah
3) merumuskan intervensi keperawatan
yang tepat
7. Sasaran : keluarga Ny. Y
8. Materi : Teori Asuhan keperawatan pada pasien
PPOK
9. Metode : Diskusi + bed side teaching
10. Media :
1) Dokumen status kesehatan pasien
2) Materi yang disampaikan / terlampir

11. Kegiatan Ronde Keperawatan :


W T kegiatan Pelaks Keg tempat
aktu ahap ana iatan
pasien
1 P 1) Praronde Penan - Ruang
0 menit ra Menentukan kasus dan ggung Gelatik paru
sebelu ronde jawab Rs. TNI AU
topic
m ronde Salamun
2) Menentukan
tim ronde
3) Menentukan
literature
4) Membuat
proposal
5) Mempersiap
kan pasien
6) Diskusi
pelaksanaan
1 r 1) Pembukaan Kepal - Nurse
0 menit onde 2) Salam a Ruangan station
pembuka
3) Memparkena
lkan tim ronde
4) Menyampaik
an identitas dan
masalah pasien
5) Menjelaskan
tujuan ronde
1 R Penyajian masalah Karu, Me Nurse
0 menit onde 1) Memberi salam dan PP, konselor ndengarka station
, Pa 1, 2
memperkenalkan pasien n,
dan keluarga kepada ti memberik
ronde an respon, Ruang
2) Menjelaskan riwayat perawatan
dan
penyakit dan keperatan
menjawab
pasien
pertanyaa
3) Menjelaskan masalah
n
pasien dan rencana
tindakan yang telah
dilaksanakan dan serta
menetapkan prioritas
yang perlu dilakukan

Validasi data
1) Mencocokan dan
menjelsakan kembali
data yang telah
disampaikan
Diskusi antar anggota
tim dan pasien tentang
masalah keperawatan
tersebut
2) Pemberian justifikasi
oleh perawat primer
atau konselor atau
kepala ruangan tentang
masalah pasien serta
renca tindakan yang
akan dilakukan.
3) Menentukan tindakan
keperawatan pada
masalah prioritas yang
telah ditetapkan.
5 P 1) Evaluasi dan Karu, Nurse
menit ost rekomendasi intervensi PP, konselor station
Rond , Pa 1, 2
keperawatan
e
2) Penutup

12. Kriteria Evaluasi :


a. Struktur.
b. Ronde keperawatan dilaksanakan diruang Gelatik RS TNI AU Salamun
c. Peserta ronde keperawtan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
d. Persiapan dilakukan sebelumnya.
13. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan
14. Hasil
a. Pasien mengerti hasil kegiatan ronde
b. Masalah pasien dapat teratasi
15. Pengorganisasian :
a. Kepala Ruangan : Nely Ismayanti
Serly Dwi Irmayanti S
b. Perawat Primer : Agung Pratama
Cici Sandika
c. Perawat Asosiate 1 : Dian Rukmana
Nugraha Adi R.K
d. Perawat Asosiate 2 : Karina Shalsabila S
Cahya Fitri
e. Konselor : Any Mulyani

Bandung , 17 April 2017

Kepala ruangan Perawat Primer

(.......................) (.........................)
SURAT PERSETUJUAN / INFORMED CONCENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. KTP/SIM/lainnya :
Alamat :
Untuk : Diri Sendiri Isteri Suami

Anak Orang Tua Lainnya

Nama Klien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruangan :
Rekam Medis No. :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :
Memberikan Persetujuan dan telah mendapatkan penjelasan yang sejelasnya
tentang maksud dilakukan Ronde Keperawatan dan tidak akan melakukan
tuntutan / gugatan dikemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikianlah persetujuan ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, ...................................
Perawat Yang Menerangkan

............................................... ....................................................

Nama Perawat Nama Jelas


Saksi-saksi: Tanda Tangan
1. ..................................... 1. .............................
2. ..................................... 2. .............................
BAB III

KONSEP DASAR TEORI

A. Definisi
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik
karena adanya hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif
nonreversibel yaitu sesak napas yang semakin berat yang tidak bisa kembali
normal atau membaik atau reversibel parsial yaitu membaik sebagian, serta
adanya respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya
(Global Obstructive Lung Disease, 2009).
Penyakit paru Obstruksi Kronik (PPOK) atau Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD) merupakan suatu istilah yang sering digunakan
untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan di tandai
oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran
patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang
dikenal CPOD adalah asma bronkhial, bronkhitis kronis dan emfisema paru.
Penyakit ini sering di sebut dengan chronic Air flow Limitation (CAL) dan
chronic obstructive Lung Disease ( Somantri, 2008:49).

B. Etiologi
Faktor - faktor yang menyebabkan penyakit Paru Obstruksi Kronik
(PPOK) menurut Mansjoer (2008) dan Ovedoff (2006) adalah :
1. Kebiasaan merokok, polusi udara, paparan debu,asap dan gas - gas
kimiawi.
2. Faktor Usia dan jenis kelamin sehingga mengakibatkan berkurangnya
fungsi paru - paru, bahkan pada saat gejala penyakit tidak dirasakan.
3. Infeksi sistem pernafasan akut, seperti peunomia, bronkitis, dan asma
orang dengan kondisi ini berisiko mendapat PPOK.
4. Kurangnya alfa anti tripsin. Ini merupakan kekurangan suatu enzim yang
normalnya melindungi paru - paru dari kerusakan peradangan orang yang
kekurangan enzim ini dapat terkena empisema pada usia yang relatif
muda, walau pun tidak merokok.
C. Faktor Predisposisi
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko munculnya COPD
(Mansjoer, 1999) adalah :
1. Kebiasaan merokok
2. Polusi udara
3. Paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja.
4. Riwayat infeksi saluran nafas.
5. Umur
Pengaruh dari masing-masing faktor risiko terhadap terjadinya PPOK
adalah saling memperkuat dan faktor merokok dianggap yang paling
dominan.

D. Klasifikasi
Berdasarkan GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease) 2007, derajat PPOK diklasifikasikan menjadi 4 yaitu :
1 Derajat I / ringan
Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum). Keterbatasan
aliran udara ringan (VEP1 / KVP < 70%; VEP1 > 80% Prediksi). Pada
derajat ini, orang yang terkena sering tidak menyadari bahwa fungsi
parunya tidak normal
2 Derajat II / sedang
Semakin memburuknya hambatan aliran udara (VEP1 / KVP < 70%; 50%
< VEP1 < 80%), disertai dengan adanya pemendekan dalam bernapas.
Pada tingkatan ini biasanya pasien baru mencari pengobatan.
3 Derajat III / berat
Adanya keterbatasan bernapas / hambatan aliran udara yang semakin
memburuk (VEP1 / KVP <70%; 30%, VEP1 < 50% prediksi). Terjadi
sesak napas yang semakin memberat, penurunan kapasitas latihan dan
eksaserbasi yang berulang berdampak pada kualitas hidup pasien. PPOK
eksaserbasi biasanya berada pada derajat ini.

4 Derajat IV / sangat berat


Hambatan aliran udara yang berat (VEP1 /
KVP < 70%; VEP1 < 30%
prediksi) atau VEP1 < 50% prediksi ditambah dengan adanya gagal napas
kronik dan gagal jantung kanan.

E. Manifestasi Klinis
PPOK memiliki tanda dan gejala yang khas yaitu batuk dan ekspektorasi,
dimana cenderung meningkat dan maksimal pada malam hari dan
menandakan adanya pengumpulan sekresi semalam sebelumnya. Batuk
produktif pada awal intermiten dan kemudian terjadi hampir setiap hari
seiring waktu. Sputum berwarna bening dan mukoid, namun dapat pula
menjadi tebal, kuning, bahkan terkadang ditemukan darah selama terjadinya
infeksi bakteri respiratorik (Mulyono, 2000).

F. Patofisiologi
Penyempitan saluran pernafasan terjadi pada bronkitis kronik maupun
pada emfisema paru. Bila sudah timbul gejala sesak, biasanya sudah dapat
dibuktikan adanya tanda-tanda obstruksi. Pada bronkitis kronik sesak nafas
terutama disebabkan karena perubahan pada saluran pernafaasan kecil, yang
diameternya kurang dari 2 mm, menjadi lebih sempit, berkelok-kelok dan
kadang terjadi obliterasai.
Penyempitan lumen terjadi juga oleh metaplasia sel goblet. Saluran
pernafasan besar juga berubah. Timbul terutama karena hipertrofi dan
hiperplasia kelenjar mukus, sehingga saluran pernafasan lebih menyempit.
Pada orang normal sewaktu terjadi ekspirasi maksimal, tekanan yang menarik
jaringan paru akan berkurang, sehingga saluran-saluran pernafasan bagian
bawah paru akan tertutup. Pada penderita emfisema paru dan bronchitis
kronik, saluran-saluran pernafasan tersebut akan lebih cepat dan lebih banyak
tertutup. Akibat cepatnya saluran pernafasan menutup serta dinding alveoli
yang rusak, akan menyebabkan ventilasi dan perfusi yang tidak seimbang.
Tergantung dari kerusakannya, dapat terjadi alveoli dengan ventilasi kurang/
tidak ada, akan tetapi perfusi baik. sehingga penyebaran udara pernafasan
maupun aliran darah alveoli, tidak sama dan merata. Timbul hipoksia dan
sesak nafas. Lebih jauh lagi hipoksia alveoli menyebabkan vasokonstriksi
pembuluh darah paru dan polisitemia. terjadi HT pulmonal, yang dalam
jangka lama dapat timbulkan kor pulmonal.

PATHWAY
G. Komplikasi
1 Gagal jantung
Keadaan dimana jantung tidak mampu memompa darah untuk mencukupi
kebutuhan metabolisme tubuh. Terutama gagal jantung kanan akibat penyakit
paru, harus diobservasi terutama pada klien dengan dyspnea berat.
2 Asidosis Respiratory
Adalah penyakit yang dapat timbul karena terjadi peningkatan nilai
PaCO2 (hiperkapnia). Biasanya timbul dengan gejala nyeri kepala/ pusing,
lesu, dan leleh.
3 Hipoxemia
Merupakan penurunan nilai PaO2 kurang dari 55 mmHg, dengan nilai
saturasi oksigen <85%. Pada awalnya pasien akan mengalami perubahan
mood, penurunan konsentrasi dan pelupa. Pada tahap lanjut timbul sianosis.
4 Cardiac Disritmia
Adalah penyakit yang timbul akibat dari hipoxemia, penyakit jantung lain,
efek obat atau asidosis respiratory
5 Infeksi pernapasan
Infeksi ini terjadi karena peningkatan produksi mukus yang berlebih,
peningkatan rangsangan otot yang polos bronkial dan edema mukosa.
Terbatasnya aliran udara akan meningkatkan beban kerja otot pernapasan
sehingga timbul dyspnea.

H. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat atau faktor penunjang :
a. Merokok merupakan faktor penyebab utama.
b. Tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat.
c. Riwayat alergi pada keluarga
d. Riwayat Asthma pada anak-anak
2. Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi :
a.Alergen
b. Stress emosional.
c.Aktivitas fisik yang berlebihan.
d. Polusi udara.
e.Infeksi saluran nafas.
3. Pemeriksaan fisik :
a. Manifestasi klinik Penyakit Paru Obstruktif Kronik :
1) Peningkatan dispnea.
2) Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot
abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung).
3) Penurunan bunyi nafas.
4) Takipnea.
b. Gejala yang menetap pada penyakit dasar
1) Asthma
2) Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada
seperti terikat.
3) Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa
stetoskop.
4) Pernafasan cuping hidung
5) Ketakutan dan diaforesis.
6) Bronkhitis
7) Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang
biasanya terjadi pada pagi hari.
8) Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing.
9) Sesak nafas
10) Bronkhitis (tahap lanjut)
11) Penampilan sianosis
12) Pembengkakan umum atau blue bloaters (disebabkan oleh edema
asistemik yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmunal).
13) Emphysema
14) Penampilan fisik kurus dengan dada barrel chest (diameter thoraks
anterior posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi paru-paru)
15) Fase ekspirasi memanjang.
16) Emphysema (tahap lanjut)
17) Hipoksemia dan hiperkapnia.
18) Penampilan sebagai pink puffers
19) Jari-jari tabuh.

I. Pemeriksaan Diagnostik
1. Test faal paru
a. Kapasitas inspirasi menurun
b. Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma
c. FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru
Obstruktif Kronik
d. FVC awal normal menurun pada bronchitis dan astma.
e. TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada
emphysema).
f. Transfer gas (kapasitas difusi).
2. Darah :
a. Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder.
b. Jumlah darah merah meningka
c. Eo dan total IgE serum meningka
d. Analisa Gas Darah gagal nafas kronis
e. Pulse oksimetri SaO2 oksigenasi menurun.
f. Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor
pulmunale.
3. Analisa Gas Darah
a. PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada astma. PH
normal asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.
4. Sputum :
a. Pemeriksaan gram kuman/kultur adanya infeksi campuran.
b. Kuman patogen >> :
c. Streptococcus pneumoniae
d. Hemophylus influenzae
e. Moraxella catarrhalis.
5. Radiologi :
a. Thorax foto (AP dan lateral).
b. Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area
paru-paru.
6. EKG
Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila
sudah terdapat Kor Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P-
pulmonal pada hantaran II, III dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1 rasio
R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat
RBBB inkomplet.
7. Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP)
Spirometri merupakan salah satu metode sederhana yang dapat
digunakan untuk mempelajari ventilasi paru, yaitu dengan mencatat
volume udara yang masuk dan keluar paru. Spirometri adalah suatu alat
sederhana yang digunakan untuk mengukur volume udara dalam paru.
Alat ini juga dapat digunakan untuk mengukur volume statik dan volume
dinamik paru.
8. Terapi eksaserbasi akut di lakukan dengan :
Eksaserbasi akut merupakan penyakit yang timbulnya cepat dan
berlangsung dalam jangka waktu pendek atau tidak lama dalam kurun
waktu jam hingga minggu. Sehingga dilakukan terapi eksaserbasi akut
yaitu :
a. Antibiotik
Antibiotik merupakan obat yang ditujukan untuk membunuh
kuman penyebab infeksi atau membunuh jamur.
Eksaserbasi akut biasanya disertai infeksi. Infeksi ini umumnya
disebabkan oleh Haemophilus Influenza dan Streptococcus
Pneumonia, maka digunakan ampisilin atau eritromisin. Augmentin
(amoksilin dan asam klavulanat) dapat diberikan jika kuman
penyebab infeksinya adalah Haemophilus Influenza. Pemberian
antibiotik seperti cotrimoxasol, amoksisilin atau doksisiklin pada
pasien yang mengalami eksaserbasi akut terbukti mempercepat
penyembuhan. Bila terdapat infeksi sekunder atau tanda - tanda
pneumonia, maka dianjurkan antibiotik yang kuat.
1) Terapi oksigen diberikan jika terdapat kegagalan pernapasan
karena hiperkapnea dan berkurangnya sensitivitas terhadap CO2
2) Fisioterapi dada membantu pasien untuk mengelurakan sputum
dengan baik.
9. Terapi jangka panjang dilakukan dengan :
a. Antibiotik untuk kemoterapi preventif jangka panjang, ampisillin 4 x
0,25-0,5/hari dapat menurunkan kejadian eksasebrasi akut.
b. Bronkodilator, tergantung tingkat reversibilitas obstruksi saluran
nafas tiap pasien maka sebelum pemberian obat ini dibutuhkan
pemeriksaan obyektif dari fungsi faal paru.
c. Fisioterapi.
d. Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik.
e. Mukolitik dan ekspektoran.
f. Terapi jangka penjang bagi pasien yang mengalami gagal nafas tipe
II dengan PaO2<7,3kPa (55 mmHg).
g. Rehabilitasi, pasien cenderung menemui kesulitan bekerja, merasa
sendiri dan terisolasi, untuk itu perlu kegiatan sosialisasi agar
terhindar dari depresi. Rehabilitasi pada pasien dengan penyakit paru
obstruksi kronis adalah fisioterapi, rehabilitasi psikis dan rehabilitasi
pekerjaan.
10. Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi dapat ditemukan kelainan paru berupa
hiperinflasi, diafragma mendatar, corakan bronkovaskuler meningkat,
jantung pendulum, dan ruang retrosternal melebar. Meskipun kadang -
kadang hasil pemeriksaan radiologis masih normal pada PPOK ringan
tetapi pemeriksaan radiologis ini berfungsi juga untuk menyingkirkan
diagnosis penyakit paru lainnya atau menyingkirkan diagnosis banding
dari keluhan pasien (Global Obstructive Lung Disease, 2009).
J. Diagnosa
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkokontriksi,
peningkatan produksi sputum, batuk tidak efektif, kelelahan/berkurangnya
tenaga dan infeksi bronkopulmonal
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan napas pendek, mucus,
bronkokontriksi dan iritan jalan napas
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi
perfusi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dengan kebutuhan oksigen.
5. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia.
6. Ganggua pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan, pengaturan
posisi.
7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunder akibat
peningkatan upaya pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
8. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri, ancaman
terhadap kematian, keperluan yang tidak terpenuhi
9. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi,
ansietas, depresi, tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk
bekerja
10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi, tidak
mengetahui sumber informasi.

K. Perencanaan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkokontriksi,
peningkatan produksi sputum.
Tujuan:
Pencapaian bersihan jalan napas klien
Intervensi keperawatan:
a. Beri pasien 6 sampai 8 gelas cairan/hari kecuali terdapat kor pulmonal.
b. Ajarkan dan berikan dorongan penggunaan teknik pernapasan
diafragmatik dan batuk.
c. Bantu dalam pemberian tindakan nebuliser, inhaler dosis terukur
d. Lakukan drainage postural dengan perkusi dan vibrasi pada pagi hari
dan malam hari sesuai yang diharuskan.
e. Instruksikan pasien untuk menghindari seperti asap rokok, aerosol,
suhu yang ekstrim, dan asap.
f. Ajarkan tentang tanda-tanda dini infeksi yang harus dilaporkan pada
dokter dengan segera: peningkatan sputum, perubahan warna sputum,
kekentalan sputum, peningkatan napas pendek, rasa sesak didada,
keletihan
g. Beriakn antibiotik sesuai yang diharuskan
h. Berikan dorongan pada pasien untuk melakukan imunisasi terhadap
influenzae dan streptococcus pneumoniae.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidak nyamanan, pengaturan
posisi.
Tujuan:
Kebutuhan tidur terpenuhi
Intervensi keperawatan:
a. Bantu klien latihan relaksasi ditempat tidur.
b. Lakukan pengusapan punggung saat hendak tidur dan anjurkan keluarga
untuk melakukan tindakan tersebut.
c. Atur posisi yang nyaman menjelang tidur, biasanya posisi high fowler.
d. Lakukan penjadwalan waktu tidur yang sesuai dengan kebiasaan pasien.
e. Berikan makanan ringan menjelang tidur jika klien bersedia.
BAB IV

DOKUMENTASI RONDE KEPERAWATAN

Tanggal masuk RS : 2 April 2017 Ruang / Kamar : Gelatik/1


Jam masuk : 20.40 WIB No. Registrasi : 267334

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny . Y
Umur : 55 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Indonesia
Alamat : Cikole Lembang
Diagnosa Medis : PPOK
Tanggal pengkajian : 12 April 2017
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn . A
Usia : 32 tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Cikole Lembang
Hubungan dengan klien : Anak pasien

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Rabu tanggal 12 April 2017
pukul 10.00 WIB pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
setiap kelelahan, pasien juga mengatakan kepalanya pusing seperti di
putar-putar karena tiap malam kesulitan untuk tidur dan sering terbangun
di malam hari disertai klien pun mengalami kehilangan nafsu makan,
pegal pada kedua kaki dan perut terasa kembung.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pada tahun 1992 pernah dirawat di rumah sakit
selama 2 bulan karena mengalami fraktur di area femur.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit sama dengan pasien .

GENOGRAM
;

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual


1. Support sistem dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan keluarga selalu memberi dukungan akan
kesembuhan pasien dan setiap malam selalu berdoa demi kesembuhan
pasien.
2. Komunikasi terdiri dari pra interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Pasien mengatakan komunikasi dengan keluarga dan tunangan tidak
ada yang terganggu baik sebelum ataupun saat sakit.
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Pasien mengatakan nilai kepercayaannya dalam hal beribadah tidak
ada yang terganggi baik sebelum ataupun saat sakit.

B. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

No Kebiasaan Sebelum sakit Selama Sakit


1 Pola nutrisi
a.Asupan Oral Oral
b.Frekuensi Makan
3x/hari 2x/hari
c.Nafsu makan
d.Makanan tambahan Sedang Kurang karena pahit
e.Makanan alergi
Buah buahan Buah buahan
f. Perubahan BB dalam 3 bulan
Tidak ada Todak ada
terakhir
Tetap 75 kg Berkurang menjadi 65
kg
2 Pola cairan
a. Asupan cairan Oral Oral
b.Jenis Air putih Air putih
c.Frekuensi
8x/hari 4x/hari
d.Volume
600 cc/hari 300 cc/hari
3 Pola eliminasi (BAK)
a.Frekuensi 6x/hari 4x/hari
b.Jumlah output
Tidak dikaji Tidak dikaji
c.Warna
d.Bau Kuning pekat Kuning jernih
e.Keluhan
Khas Bau obat
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pola eliminasi (BAB)
a. Frekuensi 2x/hari 1x/hari
b. Warna Hitam Kuning
c. Bau Bau khas Bau khas
d. konsistensi Keras Keras
e. keluhan Sulit buang air besar Sulit buang air besar
f. penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada
4 Insensible water loss Tidak dikaji Tidak dikaji
5 Pola personal hygine
a. mandi 2x/hari Kadang-kadang
b. oral hygiene
* frekuensi 2x/hari 2x/hari
*waktu Bangun dan akan tidur Bangun dan akan tidur
c. cuci rambut 3x/minggu Belum keramas
6 Pola istirahat dan tidur
a. lama tidr 3 jam Jarang tidur
b. waktu
*siang Tidak tidur Tidak tidur
*malam Jam 24.00 03.00 Lewat dari jam 24.00
c. kebiasaan sebelum tidur
*penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
*kegiatan lain Tidak ada Tidak ada
d. kesulitan dalam tidur
*menjelang tidur Ya Ya
*sering terbangun Ya Ya
*merasa tidak nyaman setela Ya Ya
bangun tidur
7 Pola aktivitas dan latihan
a. kegiatan dalam perkerjaan Menyapu halaman Tidak dikaji
b. waktu bekerja 12 jam dari jam 07.00 Tidak dikaji
19.00

c. kegiatan waktu luang Jalan jalan Tidak dikaji


d. keluhan dan beraktivitas Tiba tiba sesak Tidak dikaji
e. Jenis olahraga Jalan kaki / lari Tidak dikaji
*frekuensi 2x pagi dan sore Tidak dikaji
f. Keterbatasan dalam hari Tidak dikaji
*mandi Mandiri Tidak dikaji
*menggunakan pakaian Mandiri Tidak dikaji
*berhias Mandiri
8 Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Pernah Tidak
*lama pemakaian Terakhur tahun 2009 Tidak ada
b. Minuman keras Tidak Tidak
c. Ketergantungan obat Tidak Tidak

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Tanda Vital
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis GCS 15 E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 72 x / menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,0 C
2. Pemeriksaan Fisik Head to toe
a. Kepala dan Leher
Kepala
Inspeksi : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala
kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri telan
b. Mata dan Telinga
Mata
Inspeksi : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
Telinga
Inspeksi : simetris , kebersihan kurang , terdapat sedikit serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : septum simetris, tidak ada polip, terdapat PCH
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Penciuman : baik
d. Mulut dan Leher
Mulut
Inspeksi : mukosa kering , terdapat sekresi dahak berwarna putih
Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan dan benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Dada ( Jantung , paru paru )
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung normal S1 dan S2
Paru-paru
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama,
pengembangan dada sama antara kanan dan kiri., terdapat retraksi otot
dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : resonan
Auskultasi : terdengar ronchi
f. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, adanya distensi abdomen
Auskultasi : terdengar bising usus 5 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : nyeri tekan pada bagian kiri bawah tetapi tidak ada nyeri
lepas
g. Genetalia
Tidak dikaji .
h. Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif
Bawah : terdapat nyeri dan kebas pada kedua ekstremitas

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto thorax : tidak tampak TB paru aktif
b. EKG : hasil sinus takikardi
(HR: 120 bpm, P: 109 ms, PR: 154ms, QRS: 91ms,
QT/QTC: 324/459 ms)
2. Pemeriksaan Labortaorium
Hasil tanggal 7 Frbeuari 2017
a. Leukosit dengan hasil 9.200 (nilai normal P: 4.000-10.000 mm3 ; L:

3
4.000-10.000 mm )
b. Glukosa puasa dengan nilai 187 (nilai normal : 70 100 mg/dl)
c. Glukosa sweaktu dengan hasil 329 (nilai normal : 120 mgdl)
3. Tindakan Medis
a. Infus RL 20 tpm/menit
b. Nebu combivent / 6 jam
O2
c. : 2-4 L/mnt
4. Pemberian Obat
a. Aminophilin 2 vial secara injeksi untuk mengobati penyakit

pernafasan
b. Cefotaxime 3x1 amp secara injeksi untuk mengobati pneumonia
c. Furosemide 1x1 amp secara injeksi untuk membuang cairan/diuretik
d. Novarapid 3x10 unit secara injek untuk meningkatkan kebutuhan
insulin

E. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Data
1 DS : pasien mengatakan Faktor predisposisi Bersihan jalan
sesak nafas disertai batuk nafas tidak efektif
berdahak Gangguan pembersihan
DO :
paru
- RR 28x/mnt
- Terdapat PCH
- Terdapat retraksi otot dada
O Peradangan bronkus
- SP 2 98%

Kelenjar mensejresu kebdur


dan sek goblet meningkat

Produksi sekret berlebihan

Batuk tidak efektif

Sekret tidak bisa keluar

Terjadi akumulasi sekret


berlebihan

Bersihan jalan nafas tidak


efektif

2 DS : pasien mengatakan Faktor predisposisi Gangguan Pola


kesulitan untuk tidur Tidur
DO :
Penongkatan sekret
- Lama tidur 3 jam
bronkhiolus
- Konjungtiva anemis
- Kelopak mata tampak sayu
- Mukosa bibir kering
- Sering terbangun di malam Obstruksi bronkhiolus awal
hari fase ekspirasi
- tidur malam lebih dari jam
24.00
Udara terperangkap dalam
alveolus

PaO2 rendah, PCO2 tinggi

Gangguan metabolisme
jaringan

metabolisme anaerob

Produksi ATP menurun

Defisit energi

Lelah, lemah

Gangguan Pola Tidur

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d infeksi saluran pernafasan
2. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan fisik (nafas dangkal)

G. INTERVENSI
No
Dx. Kep Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Data
1 Bersihan Tupan : - Monitor TTV - Pernafasan dapat melambat
Bersihan
jalan nafas dan frekuensi ekspirasi
tidak jalan nafas memanjang dibanding
efektif b.d teratasi inspirasi
- Beri pasien 6 sampai 8
- Melancarkan dan
infeksi
Tupen : gelas cairan/hari kecuali
menetralisisir sputum
saluran Setelah
terdapat kor pulmonal.
pernfasan dilakukan - Instruksikan pasien untuk
- Mencegah kembali terjadinya
tindakan menghindari seperti
sesak napas
keperawatan asap rokok, aerosol,
3 x 24 jam, suhu yang ekstrim, dan
bersihan asap.
- Ajarkan pasien batuk
jalan nafas
efektif - Batuk efektif dapat membantu
tidak efektif
dalam mengeluarkan
berkurang - Kolaborasi dalam
sputum
dengan pemberian tindakan
- Pemberian uap melalui
kriteria hasil : nebuliser dan inhaler
nebulizer dapat
- RR 16 - dosis terukur.
mengencerkan dahak
- Kolaborasi pemberian
24x/mnt
pasien
- PCH cefotaxime dan
- Untuk mengobati penyakit
berkurang aminophilin
pernafasan dan pneumonia
- Retraksi otot
dada
berkurang
- Tidak ada
suara nafas
ronchie
2 Gangguan Tupan : - Pantau pola tidur klien - Untuk menentukan intervensi
Bersihan
pola tidur selanjutnya
- Bantu pasien untuk
jalan nafas - Posisi nyaman dapat membuat
b.d
mnedapatkan posisi
teratasi pikiran klien menjadi rileks
ketidaknya
yang nyaman, biasanya
manan Tupen :
dengan meninggikan
Setelah
fisik (nafas
bagian kepala tempat
dilakukan
dangkal)
tidur sekitar 30 derajat.
tindakan - Agar klien dapat beristirahat
- Anjurkan kepada keluarga
keperawatan dan tidur dengan cukup
3 x 24 jam, pasien untuk membatasi - Berkemih malam hari dapat
bersihan pengunjung mengganggu tidur.
- Minta klien untuk
jalan nafas
membatasi asupan
tidak efektif
cairan pada malam hari
berkurang
dan berkemih sebelum
dengan - Agar klien dapat beristirahat
tidur.
kriteria hasil : dan tidur dengan cukup
- Jika ada pengobatan untuk
- RR 16 -
paru-paru aturlah
24x/mnt
pemberian obat tersebut
- PCH
untuk diberikan sebelum
berkurang
- Retraksi otot waktu tidur. Berikan
dada obat anntitusif yang
berkurang diprogramkan.
Tidak ada
suara nafas
ronchie

H. EVALUASI KEPERAWATAN

n implementasi evaluasi
o
- Monitor TTV S : Klien mengatakan masih sesak
1 - Beri pasien 6 sampai 8 gelas cairan/hari
Klien mengatakan masih ada
kecuali terdapat kor pulmonal.
dahak tapi sedikit
- Instruksikan pasien untuk menghindari
O : RR 30x/mnt
seperti asap rokok, aerosol, suhu yang ekstrim, dan
Masih terdapat PCH
asap.
- Ajarkan pasien batuk efektif Masih terdapat retraksi otot
- Kolaborasi dalam pemberian tindakan
dada
nebuliser dan inhaler dosis terukur.
O
- Kolaborasi pemberian cefotaxime dan SP 2 96%
aminophilin
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

- Pantau pola tidur klien S : Klien mengatakan masih


2 - Bantu pasien untuk mnedapatkan posisi
mengalami kesulitan untuk
yang nyaman, biasanya dengan meninggikan bagian
tidur
kepala tempat tidur sekitar 30 derajat.
O : Lama tidur masih 3 jam
- Anjurkan kepada keluarga pasien untuk
Konjungtiva anemis
membatasi pengunjung
- Minta klien untuk membatasi asupan Kelopak mata masih tampak
cairan pada malam hari dan berkemih sebelum tidur. sayu
- Jika ada pengobatan untuk paru-paru
Mukosa bibir kering
aturlah pemberian obat tersebut untuk diberikan
Sering terbangun di malam
sebelum waktu tidur. Berikan obat anntitusif yang
hari
diprogramkan.
Tidur malam lebih dari jam
24.00

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
Daftar Pustaka
Arif, 1999, Mansjoer, Arif, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Univ Indonesia
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). 2007.
Executive summary global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease update 2007.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2009. Global Strategy
for The Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Barcelona: Medical Communications Resources.
M Mansjoer, Arif, 1999, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : Media
Aesculapiansjoer,
Mansjoer, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC Buku
Kedokteran.
Ovedoff,D. 2006. Kapita selekta kedokteran 2/editor ed.Revisi 2. Jakarta,
Binarupa Aksara.
Somantri, Irman. 2008. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan
pada Pasien dengan Ganggua Sistem pernapasan / Irman Somantri.
Jakarta :Salemba Medika
Swanburg, R.C. (2000). Pengantar Kepemimpinan dan Manajemen
Keperawatan. Terjemahan. Jakarta: EGC
Swansburg, R.C & Laurell (2001). Pengembangan Staff Keperawatan: Suatu
Komponen Pengembangan SDM. Jakarta. EGC