FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EAP. ENFERMERIA
SEDE: HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIO SAN
BARTOLOME
ASIGNATURA: CUIDADO ENFERMERO AL NIO ENFERMO
TEMA: PLAN DIDCTICO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DOCENTE : Lic. FLOR APAZA

ESTUDIANTE: ILDEFONZO HUAMAN, ROSSANA.
GRUPO: G
CICLO: VII
TURNO: TARDE

CASO CLINICO
En el trayecto de Lima a Ayacucho una familia de tres integrantes viajaba en su auto particular y en
un lugar de planicie padre que manejaba aceler con una velocidad no permitida casi al llegar a
Huamanga (capital de departamento); por lo que sufren accidente automovilstico donde slo la
madre qued sin daos y es atendido por los bomberos a los 10 minutos del accidente, donde una
bombera es profesional en enfermera que brinda los primeros cuidados y lo traslada al hospital Nivel
III

Al llegar al hospital el paciente est con collarn, inconciente no obedece rdenes, no apertura ojos
y solo emite sonidos inespecficos ventilacin espontnea, respiracin ruidosa, perfusin 30, prdida
de conciencia, pupilas anisocricas, palidez moderado severo y frialdad de las extremidades,
cianosis moderada de lechos ungueales de las uas de las manos, sudor fro, y poli contuso , MV
pasa bien en ACP ,taquicrdico, abdomen blando depresible RHA presentes se observa fracturas
abiertas de la pierna derecha y brazo del mismo lado del nio Fredy de 8 aos de edad con
sangrado activo an y en vena baslica mediana izquierda con una solucin de ClNa 9/ a chorro y
en una posicin de posicin de Trendelenburg,

Mdico neurlogo indica Tomografa cerebral y traumatlogo RX de miembro superior e inferior

derecha.

El resultado de la TAC es conmocin cerebral severa.

La placa de Rx evidencia fracturas abiertas de ambos miembros y oliguria

PESO DEL PACIENTE: P= 30,350 Kg

SIGNOS VITALES: T= 35,4C (Ax.) FR=40X' FC= 177 X' P.A. =70/40 mmHg

OXIMETRA: 84 %

1. CUL ES EL VALOR DE GLASGOW?

Presenta un Glasgow 4 (REPUESTA VERBAL: 2, RESPUESTA OCULAR: 1 ,RESPUESTA MOTORA:1)

 2. RESUMA COMO TENDRA QUE SER ATENDIDO EL PACIENTE DESDE EL PUNTO DE
VISTA COMO ENFERMERA?
1) Aplicacin del Collarn, La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un
politraumatizado, y luego administrar oxigeno Con la finalidad de prevenir o tratar la
deficiencia de oxgeno (hipoxia) en la sangre, ls clulas y los tejidos del organismo.
Realizarla valoracin del estado de conciencia para poder asi determinar en que Glasgow se
encuentra el paciente .Por otro lado tambin realizar la monitorizacin electrocardiogrfica
(EKG) y pulsioximetra para poder observar alteraciones que se puedan presentar,y realizar el
control de hemorragias mediante una venda o gaza para que asi el paciente no se
descompense mas , Vigilancia del nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria, pulsioximetra, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos

6. Control de hemorragias de consideracin. 7. Desnudar al paciente.

3. EN QUE CONSISTE LA CONMOCIN CEREBRAL Y EL POLITRAUMATISMO?

Una conmocin cerebral puede ocurrir cuando la cabeza golpea un objeto o un objeto en
movimiento golpea la cabeza. Una conmocin es un tipo de lesin cerebral menor o menos
grave que tambin puede llamarse lesin cerebral traumtica.
Una conmocin cerebral puede afectar momentneamente la forma como el cerebro funciona.
Puede llevar a dolores de cabeza, cambios en la lucidez mental o prdida del conocimiento.
En los pacientes politraumatizados hay una asociacin de mltiples lesiones traumticas
producidas por un mismo accidente u puede presentar dos o ms heridas traumticas graves
perifricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusin respiratoria o
circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente.

5. APLICAR PLAN DIDCTICO

B.-VALORACIN Y AGRUPACIN POR DOMINIOS

DOMINIO 3: ELIMINACIONE INTERCAMBIO

DOMINIO 03 ELIMINACION E DATO SIGNIFICATIVO

 INTERCAMBIO
CLASE :1 SISTEMA URINARIO
CLASE :3 SISTEMA
TEGUMENTARIO
CLASE 4 :FUNCIN PULMONAR
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
DOMINIO 04
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 03 EQUILIBRIO Y ENERGIA
CLASE4:RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES/RESPIRATO
RIAS
DOMINIO 5: PERCEPCION COGNICION:
DOMINIO 05 PERCEPCION
COGNICION:
CLASE2 :ORIENTACION
Oliguria
Sudor frio
OXIMETRA: 84 %
Respiracin ruidosa
DATO SIGNIFICATIVO
Palidez moderado severo y frialdad
de las extremidades, cianosis
moderada de lechos ungueales de
las uas de las manos, sudor fro, y
poli contuso
FC: 177 Xminuto
taquicardico
F R: 40X minuto regular
P/A: 70/40mmhg
OXIMETRIA 84%
DATO SIGNIFICATIVO
Prdida de conciencia
Pupilas anisocoricas
Inconsciente no obedece rdenes, no
apertura ojos y solo emite sonidos
inespecficos
GLASGOW 4
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

DOMINIO 11: SEGURIDAD DATO SIGNIFICATIVO

Y PROTECCION
CLASE 01 : INFECCIN VIA en vena baslica mediana
izquierda con una solucin de ClNa
9/ a chorro y en una posicin de
posicin de Trendelenburg

Fracturas abiertas de la pierna

derecha y brazo del mismo lado del
CLASE 02 : LESIN FSICA
nio

Poli contusin

CLASE :6 TERMORREGULACION
T= 35,4C
LISTA DE DIAGNSTICOS PRIORIZADOS:

1. Patrn respiratorio ineficaz R/C sndrome de hiperventilacin E/P oximetra: 84%, FR: 40 x
minuto, respiracin ruidosa
2. Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la poscarga E/V FC: 177 X minuto,
Taquicardico, P.A. =70/40 mmHg
3. Perfusin tisular inefectiva: cerebral R/C traumatismo, Hemorragia E/P GLASGOW
4(REPUESTA VERBAL: 2, RESPUESTA OCULAR: 1 ,RESPUESTA MOTORA:1)
4. Hipotermia r/c fractura (sangrado activo)

5. Deterioro de la integridad tisular R/C traumatismo E/V fracturas abiertas de la pierna

derecha y brazo del mismo lado del nio

6. Riesgo de shock R/C hipovolemia

7. riesgo de aspiracin R/C perdida de la conciencia

8. Riesgo de infeccin R/C fracturas abiertas de la pierna derecha y brazo( defensas secundarias
inadecuadas)

9. Riesgo de ulceras por presin R/C inmovilizacin

DIAGNSTICO CRITERIOS DE - INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS
DE ENFERMERA EVALUACIN ENFERMERA ACTIVIDADES DE
(NANDA) (NOC) .Actividades de Enfermera ENFERMERA
(NIC)
1. Control de funciones vitales 1) Los signos vitales son
Disminucin del Efectividad de la (P/A Y PULSO) tiles para detectar o
gasto cardiaco bomba cardiaca monitorizar problemas
R/C Perfusin tisular: 2. Valorar estado de conciencia de salud
TRAUMATISMO perifrica 2) Determinar la
alteracin de la percepcin y el
poscarga E/V INDICADORES: 3. Evale la circulacin
utilizando parmetros: color conocimiento del
FC: 177 X
minuto, de la piel, P/A, pulso, llenado mundo psquico
Taquicardico, Taquicar 1 capilar, nivel de conciencia, individual y del mundo
P.A. =70/40 dia gasto urinario, T. que nos rodea.
mmHg Alteraci 1 3) Permitir observa
n de la 4. Monitorice la gasometra alteraciones de la
presion arterial, Hb, Hto. y glicemia. circulacin
arterial 4) Permitir observar
cualquier tipo de
Color de 1 5. Aplique presin directa sobre alteracin
la piel el sitio sangrante con una 5) Permitir disminuir el
anormal compresa estril o un vendaje sangrado y favorecer la
(cianosi compresivo mejora del paciente
s 6) disminuir l trabaja
,palidez 6. Optimizacin de reposos cardiaco
) 7) permite evaluar
7. Toma de EKG alteraciones cardiacas
Oliguria 1
8) Con la finalidad de
8. Mantener la oxigenoterapia
prevenir o tratar la
segn indicacin
deficiencia de oxgeno
9. Monitorice la P/A, FC y (hipoxia) en la sangre,
caractersticas del pulso y ls clulas y los tejidos
temperatura corporal del organismo.
9) Permite evaluar
alteracione de las
funciones vitales
DIAGNSTICO CRITERIOS DE - INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS
DE EVALUACIN ENFERMERA ACTIVIDADES DE
ENFERMERA (NOC) .Actividades de ENFERMERA
(NANDA) Enfermera (NIC)
1. Control de funciones vitales 1) Permitir evaluar los
Patrn respiratorio valores de la respiracin
ineficaz R/C Estado 2. Administrar oxigeno segn 2) Con la finalidad de prevenir
sndrome de respiratorio: indicacin medica o tratar la deficiencia de
hiperventilacin ventilacin
INDICADORES: oxgeno (hipoxia) en la
E/P oximetra: 3. Mantener vas areas
84%, FR: 40 x Patrn 1 sangre, las clulas y los
permeables
minuto, respiratori tejidos del organismo.
respiracin Monitorice la FR y la 3) Permite facilitar la
o anormal 4.
ruidosa saturacin de oxgeno. respiracin y evita
alteraciones de la
5. Valorar las caractersticas
respiracin
4) Permitir observar los
de la respiracin
valores de la frecuencia
respiratoria y oximetra y
6. Valore signos de aspiracin
actuar oportunamente
(cianosis, alteracin del
5) Determinar poder
patrn respiratorio).
observar las alteraciones
de la respiracin
7. Observar signos de alarma
6) Permitir actuar
oportunamente y resolver
los problemas encontrados

DIAGNSTIC CRITERIOS DE - INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LA

O DE EVALUACIN ENFERMERA ACTIVIDADES DE
ENFERMERA (NOC) .Actividades de Enfermera ENFERMERA
(NANDA) (NIC)
Perfusin Perfusin tisular
tisular cerebral 2) Asegure la permeabilidad de 1. La utilizacin de
inefectiva INDICADORES: la va Area. traccin del ment
cerebral R/C 3) Evaluar calidad y cantidad con control cervica
Alteracin 1
traumatismo, de la respiracin. es la maniobra d
Hemorragia de la funcin 4) Administracin de oxigeno eleccin para
E/P motora 5) Monitorizar con apertura de la v
GLASGOW 4 Alteracin 1 pulsioximetra. area.
de las 6) Evaluacin del sistema 2. Permite evalu
circulatorio, identificacin y alteraciones de
caracterstic
control de hemorragias respiratorios
as de la piel 3. Con la finalidad d
externas.
Disminucin 1 prevenir o tratar
7) Canalizacin de va
de la presin perifrica de gran calibre deficiencia d
 sangunea en 8) valorar el estado de oxgeno (hipoxia) e
las conciencia la sangre, l
extremidade ESCALA DE GLASGOW: clulas y los tejido
1. APERTURA OCULAR del organismo.
s
2. RESPUESTA VERVAL 4. Permite medir
3. RESPUESTA saturacin d
MOTORA oxgeno en
sangre
9) Analices de gases arteriales 5. Permitir detect
y electrolitos problemas de
10)Monitorizacin cardiaca circulacin y actu
11) Administrar soluciones oportunamente
isotnicas 6. Para pod
12)Observe los cambios en la administrar gra
conciencia, orientacin y cantidad de fluido
comportamiento en poco tiempo
13)Monitorice signos 7. Determinar
neurolgicos (pupilas y percepcin y
sensorio) conocimiento d
14)Vigilancia del nivel de mundo psqui
conciencia, tensin arterial, individual y d
frecuencia cardiaca y mundo que no
respiratoria, pulsioximetra, rodea.
alteraciones motoras / 8. Permitir observ
sensoriales, diuresis, EKG y alteraciones
otros signos 9. Determinar
15)Colocar al paciente en una cualquier alteraci
buena posicin postural en la frecuenc
como tratamiento: cardiaca y no
Trendelemburg, permite controlar la
Antitrendelemburg, Fowler, funciones vitales
Semifowler. complementan
nuestra funcin.
10. Permitir corregir lo
volmenes
extracelulares

http://es.slideshare.net/azanero33/insuficiencia-cardiaca-6281002