Anda di halaman 1dari 14

PENDAHULUAN

Sering terjadi informasi yang kurang tepat kepada orang tua baik dari teman, keluarga, dan petugas
kesehatan bahwa penyakit kuning bayi adalah normal, tidak memerlukan pemeiksaan atau pengobatan, dan
akan sembuh tanpa konsekuensi yang merugikan. Namun, kesalahan diagnosis kolestasis sering terjadi
sebagai ikterus fisiologis, sehingga identifikasi penyakit hati yang penting dan mengganggu kesehatan
jangka panjang tertunda dan terdapat keterlambat merujuk bayi dengan kolestasis.1
Kolestasis yang ditandai dengan tingginya serum bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk) merupakan
keadaan yang cukup serius dan menunjukan adanya disfungsi hepatobilier. Sedangkan pada ikterus
fisiologis dan karena ASI yang dapat terjadi pada minggu-minggu pertama kehidupan disebabkan oleh
tingginya kadar serum bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin indirek). Deteksi dini penyakit kuning
kolestasis ini oleh tenaga pelayanan kesehatan dan tepat waktu serta diagnosis yang akurat oleh dokter ahli
pencernaan anak akan memberikan prognosa yang lebih baik.2
Hiperbilirubinemia terkonjugasi (bilirubin direk), urin gelap dan tinja berwarna pucat adalah tanda yang
khas dari sindrom hepatitis neonatal yang harus segera diselidiki. Kondisi yang paling penting dalam
diferensial diagnosis adalah atresia bilier dan bayi yang terkena memerlukan portoenterostomi Kasai yang
dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman dan idealnya sebelum bayi berusia 60 hari. 3
Kolestasis neonatal adalah kondisi serius yang memerlukan investigasi lebih lanjut dan segera. Rujukan
yang terlambat masih merupakan masalah yang bermakna . Setiap bayi yang mengalami penyakit kuning
melampaui usia 2 minggu harus dievaluasi dengan pemeriksaan bilirubin. Dalam kasus kolestasis neonatal
setiap bayi yang mengalami tinja akholik (pucat seperti dempul) harus dirujuk ke unit hepatologi anak
untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan atresia bilier, karena prognosis setelah portoenterostomi
berhubungan dengan usia yang lebih muda pada saat operasi. Pendekatan dilakukan berdasarkan temuan
diagnostik anamnesis, klinis dan pemeriksaan penunjang. Selain terapi medis atau bedah khusus untuk
penyakit-penyakit tertentu, awal terapi suportif bertujuan untuk pertumbuhan dan perkembangan serta
pencegahan komplikasi yang berat.4
Tujuan dari makalah ini adalah memberikan informasi dan menyamakan pemikiran atau persepsi
mengenai kolestasis pada bayi sehingga tenaga medis baik : paramedis, bidan ataupun dokter sebagai orang
yang dapat mendeteksi awal dan mengidentifikasi pada bayi kuning usia 2 sampai 3 minggu. Pada bayi
berat badan lahir normal ikterus sampai 14 hari sedangkan pada bayi prematur sampai 21 hari jika melebihi
usia tersebut disebut prolong neonatal jaundice. Bayi yang mendapatkan Asi 15 % mengalami ikterus yang
berlangsung sampai 3 minggu, sehingga perlu dideteksi apakah terjadi kolestasis pada bayi tersebut.1
DEFINISI
Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat
terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam
duodenum.5
Hambatan aliran empedu menyebabkan retensi berbagai substansi yang seharusnya dieksresikan ke
kandung empedu dengan bilirubin direk >1 mg/dL bila bilirubin total <5 mg/dL atau bilirubin direk >20%
dari bilirubin total bila kadar bilirubin total >5 mg/dL. 6 Berdasarkan the North American Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Indikator kolestasis:2

Bilirubin direk >17mol/L(1,0 mg/dL)


Bilirubin direk >20% darikonsentrasiserum bilirubintotal,jikajumlahbilirubin >85mol/L(5,0
mg/dL)

EPIDEMIOLOGI
Secara keseluruhan kolestasis pada bayi terjadi cukup tinggi yaitu 1 per 2.500 kelahiran hidup. Penyebab
paling umum kolestasis pada bulan-bulan pertama kehidupan adalah atresia bilier dapat terjadi 1:10.000
hingga 1:15.000 bayi dan hepatitis neonatal.2,7
Pada penelitian di RSUP. Dr Hasan Sadikin Bandung dari Januari 2011 hingga Desember 2012 didapatkan
50 bayi yang terdiri dari bayi laki-laki 30 (60%) dan perempuan 20 (40%), pada usia 1-19 bulan dan
terbanyak pada usia 2 bulan 15 (30%). Tingkat bilirubin direk 6,41-18,21 mg/dL, dengan keseluruhan
keluhan kolestasis dengan hepatitis CMV, 50(100%), Hepatomegali 47(94%), Splenomegali 10(21%),
disertai oleh atresia bilier 9(18%), sirosis 5(10%), 1(2%) bayi mengalami kebutaan kortikal, 4(8%)
gangguan pendengaran, 1(2%) Hidrosefalus, 4(8%) cerebral palsy, dan 1(2%) kalsifikasi intraserebral.8
ANATOMI
1. Hati
Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan manusia dan memiliki berbagai fungsi,
berperan penting dalam metabolisme dan memiliki beberapa fungsi dalam tubuh termasuk sintesis protein
plasma, penyimpanan glikogen, dan penetralan obat. Hati memproduksi empedu, yang penting dalam
pencernaan.8 Zat-zat gizi dari makanan diserap ke dalam dinding usus yang kaya akan pembuluh darah
kapiler. Kapiler ini mengalirkan darah ke dalam vena yang bergabung dengan vena yang lebih besar dan
pada akhirnya masuk ke dalam hati sebagai vena porta. Vena porta terbagi menjadi pembuluh-pembuluh
kecil di dalam hati, dimana darah yang masuk diolah. 9 Hati terdiri dari lobus kanan dan lobus kiri dengan
disertai arteri hepatika, dan vena porta.9
2. Kandung empedu
Organ berbentuk buah pir yang dapat menyimpan cairan empedu yang dibutuhkan tubuh untuk proses
pencernaan. Pada anak usia <1 tahun panjang kandung empedu adalah sekitar 1.5-3 cm dan pada anak yang
lebih besar sekitar 3- 7-10 cm dan berwarna hijau gelap. 10 Organ ini terhubungkan dengan hati dan
duodenum melalui saluran empedu (common bile duct).9
Empedu memiliki 2 fungsi penting yaitu:9

Membantu pencernaan dan penyerapan lemak

Berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama haemoglobin (Hb) yang berasal
dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol.
PATOFISIOLOGI
Mekanisme kolestasis dapat secara luas diklasifikasikan menjadi hepatoseluler, di mana terjadinya
penurunan pembentukan empedu, dan obstruktif yang berhubungan dengan aliran empedu setelah
terbentuk. Gambaran histopatologi khas kolestasis hepatoselular termasuk adanya empedu dalam hepatosit
dan ruang canalicular. Sedangakan pada kolestasis obstruktif adalah adanya penyumbatan saluran empedu
interlobular, saluran portal, dan saluran empedu atau tidak terbentuknya kandung empedu.15
Empedu adalah media berbasis air yang sangat kompleks yang mengandung ion anorganik dan organik, dan
memerlukan transporter. Karena ketidakmatangan fungsi hepatobilier, keadaan ikterus kolestasis akan
berbeda gangguannya dimana lebih besar selama periode neonatal dibandingkan pada periode lain. Oleh
karena itu Diagnosis banding kolestasis pada neonatal dan bayi jauh lebih luas dibandingkan anak yang
lebih tua dan orang dewasa. Hal ini karena hati yang belum matang relatif sensitif terhadap cedera, dan
respon dari hati yang belum matang lebih terbatas.15
Orang tua dari bayi dengan kolestasis sering melaporkan urin gelap atau popok bernoda , dan pemeriksaan
urin merupakan titik awal yang berguna dalam evaluasi bayi dengan penyakit kuning. Peningkatan
konsentrasi serum bilirubin direk.15
METABOLISME BILIRUBIN
Penumpukan bilirubin merupakan penyebab terjadinya kuning pada bayi baru lahir. Bilirubin adalah hasil
pemecahan sel darah merah (SDM). Hemoglobin (Hb) yang berada di dalam SDM akan dipecah menjadi
bilirubin. Satu gram Hb akan menghasilkan 34 mg bilirubin.16
Bilirubin ini dinamakan bilirubin indirek (tidak terkonjugasi) yang larut dalam lemak dan akan diangkut ke
hati terikat oleh albumin. Di dalam hati bilirubin dikonyugasi oleh enzim glukoronid transferase menjadi
bilirubin direk (terkonjugasi) yang larut dalam air untuk kemudian disalurkan melalui saluran empedu di
dalam dan di luar hati ke usus.16
Di dalam usus bilirubin direk ini akan terikat oleh makanan dan dikeluarkan sebagai sterkobilin
bersama bersama tinja. Apabila tidak ada makanan di dalam usus, bilirubin direk ini akan diubah oleh
enzim di dalam usus yang juga terdapat di dalam air susu ibu (ASI), yaitu beta-glukoronidase menjadi
bilirubin indirek yang akan diserap kembali dari dalam usus ke dalam aliran darah. Bilirubin indirek ini
akan diikat oleh albumin dan kembali ke dalam hati. Rangkaian ini disebut sirkulus enterohepatik (rantai
usus-hati).16
Metabolisme bilirubin 80% berasal dari degenerasi hemoglobin yang berasal dari hemolisisi sel darah
merah baik di intravaskuler atau ekstravaskuler yang membentuk bilirubin tidak terkonjugasi (indirek) dan
berikatan dengan albumin dari pembuluh darah akan masuk ke sinusoid hepatik kemudian akan masuk sel
hati dengan bantuan transporter yaitu ligandin atau proein Z, dan akan terkonjugasi dengan
asam glukoronic sehingga menjadi bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk).17
Bilirubin terkonjugasi tersebut akan masuk ke sisitem bilier dan kemudian diteruskan ke usus halus dan
dengan adanya protease bakteri usus akan diubah menjadi urobilinogen. Urobilinogen tersebut 90% akan
dibuang melalui feses menjadi sterkobilin sedangkan sisanya 10 % akan kembali melalui vena porta masuk
ke hati dan menjadi suatu siklus enterohepatik yang akan diserap kembali oleh pembuluh darah dan masuk
ke ginjal dan diekskresi menjadi urobilin.17
Sehingga untuk mengetahui gangguan metabolisme bilirubin ini kita bisa mendeteksi awal dari adanya
gangguan warna feses yang pucat karena sterkobilin yang harusnya terbentuk dan dikeluarkan menjadi
tidak ada atau berkurang, begitu juga pada urin.17
Gambar 3. Siklus metabolisme bilirubin17
I. KLASIFIKASI NEONATAL KOLESTASIS
a. Kolestasis intrahepatik terdapat kelainan pada hepatosit atau elemen duktus biliaris intrahepatik.
b. Kolestasis ekstrahepatik terdapat penyumbatan atau obstruksi saluran empedu ekstrahepatik.
Kolestasis intrahepatik merupakan 68% dari kasus kolestasis sedangkan ekstrahepatik 32% dan sebagian
besar adalah atresia biliaris.6
Gambar 4. Klasifikasi Kolestasis neonatal.16
Tabel 1. Etiologi Penyebab Kolestasis Pada Bayi Usia Kurang 2 Bulan. 5
c. Atresia Biliaris
Atresia biliaris ditandai dengan tidak terbentuknya sistem bilier ekstrahepatik, sehingga terjadi obstruksi
aliran empedu. Terjadi peningkatan kadar bilirubin direk dan gama glutamiyl transferase >10 kali.
Gangguan tersebut merupakan penyebab paling umum pembedahan pada kolestasis yang ditemui selama
periode baru lahir. Jika tidak dikoreksi melalui pembedahan, dapat terjadi sirosis bilier dan hipertensi
potral.18
Prognosis atresia bilier tergantung pada beberapa faktor. Prosedur Kasai dilakukan pada bayi usia sebelum
6 minggu akan memberikan 80% probabilitas survival rate 5 tahun jaundice-free, dengan tingkat
kelangsungan hidup 10-tahun adalah 90% hingga dilakukan prosedur transplan hati.2
Obstruksi intrahepatik yang terjadi biasanya jarang seberat obstruksi ekstrahepatik, sehingga kolestasis
intrahepatik umumnya hanya meningkatkan alkali fosfatase yang tidak begitu tinggi, dan hanya terdapat
sedikit pigmen dalam feses atau bilirubin urin bila dibandingkan dengan kolestasis ekstrahepatik. 7 dengan
manifestasi klinis yang dapat terjadi:
Gambar 4. Manifestasi klinis pada kolestasis.19
DIAGNOSIS
a. Anamnesis
Riwayat prenatal, neonatal, prematuritas, riwayat morbiditas ibu selama kehamilan misalnya infeksi
Toksoplasma, others, rubela, cytomegalovirus, dan Herpes (TORCH), hepatitis B, riwayat pemberian
nutrisi parenteral, transfusi darah, serta penggunaan obat hepatotoksik, riwayat pemberian ASI, riwayat
feses dempul, air kencing berwarna gelap, riwayat mulai tampak kuning. 6
b. Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum pasien, adanya dismorfik atau makroglosi, adanya kulit tampak ikterik, pucat, seklera
ikterik, kulit ikterik, hepatomegali, spleenomegali, kelainan jantung, hernia umbilikalis, venektasi, petechie
/purpura, hidrokel, asites atau clubbing.2-7

Gambar 5. Kolestasis pada bayi.20


Gambar 6. Hepatomegali, splenomegali
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan serum bilirubin direk dan indirek. 2

2. Feses seperti dempul atau pucat (akholic)

Pada pemeriksaan feses ini dapat dilakukan dengan teknik 3 porsi, diambil contoh feses selama 3 kali
berturut-turut dan dibandingkan untuk melihat warna dari pada feses atau dengan menggunakan kartu
warna feses.22

Gambar 7. Warna feses dan pemeriksaan feses .23

3. Urine berwarna gelap, pemeriksaan urine analisis dan bilirubin dalam urine.

Gambar 8. Warna urine.24

4. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi hati: Alanin aminotransferase, Aspartat


aminotransferase, Gama Glutamin Transpeptidase, alkali phosftase, albumin, Protombine time dan
tromboplastin dan Infeksi TORCH.1-3,5

5. Pemeriksaan Ultra Sonografi 2 fase (atresia biliaris, duktus choledokus, batu empedu, slude bilier,
atau tumor) ataupun MRCP, ERCP, Skintigrafi, kolangiografi. 10
6. Biopsi Hati.25

TATALAKSANA
Pada bayi dengan usia 2-3 minggu yang masih mengalami kuning dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan
terutama pemeriksaan bilirubin direk. Bagi tenaga medis yang mendapatkan bayi dengan keadaan tersebut
diharapkan dapat mengivestigasi lebih dini kemungkinan terjadinya kolestasis.

Gambar 9. Alogaritma pendekatan kasus neonatal cholestasis.25


Gambar 10. Pedoman klinis praktis Kolestasis.2

Penatalaksanaan tergantung dari diagnosis:

Medikamentosa supportif kolestasis dapat diberikan UDCA, multivitamin yang larut dalam lemak
(vitamin A,D,E,K), MCT, dan hepatoprotektor.2
Terapi bedah dilakukan portoenterostomy Kasai, pasien yang dioperasi kasai tetap hidup sampai 4
tahun pascaoperasi 30hari (49%), 31-90 hari (36%), dan >90 hari (23%).26 dan harus dilanjutkan
dengan transplan hati.2

Antibiotik ataupun antiviral pada neonatal hepatitis.25

PENUTUP
Dalam meningkatkan penanganan bayi dengan ikterus kolestatik untuk mencapai hasil yang maksimal.
Identifikasi dini kolestasi untuk memungkinkan waktu optimal pengobatan dan manajemen bedah dapat
dicapai melalui penilaian secara umum bayi pada usia 2 minggu, pengukurannya bilirubin dapat dilakukan
langsung jika didapatkan kuning pada bayi, dan rujukan segera ke pelayanan hepatologi anak jika kolestasis
diidentifikasi. Atresia bilier yang memenuhi kriteria dan dilakukan tatalaksana lebih awal dapat
meningkatkan hasil yang baik.
Sementara itu, diperlukan kerjasama yang baik dari petugas kesehatan, keluarga dan dokter anak dalam
mendeteksi secara dini dengan teknik yang sederhana test pada 2 minggu sebelum identifikasi lebih
lanjut merupakan strategi terbaik untuk memastikan bahwa kita melakukan sedini mungkin guna
meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup anak-anak indonesia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Eric I. Benchimol et al. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice Test at 2 weeks, Can Fam
Physician. December 2009; 55:1184-92.

2. Moyer V, Freese DK, Whintington PF, Olson AD, Brewer F, Colleti RB, et al. Guidelines for the
evaluation of cholestatic jaundice in infants : recommendation of the North American Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:115-
128.

3. J. Mckiernan. Neonatal cholestasis in Seminars in Neonatology, Elsevier, Birmingham, UK, April


2002; 7(2): 15365.

4. De Bruyne R, Van Biervliet S, Vande Velde S, Van Winckel M. Clinical practice: neonatal
cholestasis, Eur J Pediatr. 2011 Mar;170(3): 279-84.

5. Karpen SJ. Update on the etiologies and management of neonatal cholestasis. Clin Perinatol.
2002;29:159-80.

6. Suchy FJ at all. Approach to the infant with cholestasis.Liver disease in children. Edisi ke-2.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:18794.
7. Sokol RJ, Narkewicz MR. Liver & pancreas. In: Hay WR, Levin Mj, Sondheimer JM, Deterding
RR,eds. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics. 18th ed. New York: McGraw-Hill
2007:638-48.

8. S. Ermaya, I. Rosalina, D. Prasetyo, I.M. Sabaroedin, Neonatal Hepatitis Human Citomegalovirus


Characteristics And Complications In Infants At Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung,
West Java Indonesia, 31st Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious
Diseases, Milan, Italy, Mei 2013.

9. Tadataka Yamada, David H Alpers; et al Liver: Anatomy, microscopic structure, and cell type.
Textbook of Gastroenterology. Chichester, West Sussex; Hoboken, NJ: Blackwell Pub., 2009;
79(2):2059-72

10. Gubernick at all, US Approach to Jaundice in Infants and Children. Radiografik journal. 2000 Jan-
Feb; 20(1):173-95.

11. Anatomy liver and bile duct system. Diunduh dari http://doctorstock.photoshelter.com

12. Histology of liver. Diunduh dari http://embryology.med.unsw.edu.au/embryology.

13. Histology of cholestasis in liver. Diunduh dari http://www.pathpedia.com/education/


eatlas/histopathology/liver_and_bile_ducts

14. Histology of liver chirosis. Diunduh dari Wtroba atlas


histopatologii http://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne

15. Hisham Nazer. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/927624-overview

16. Byung-Ho Choe, M.D., Early Exclusive Diagnosis of Biliary Atresia among Infants with
Cholestasis, Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Jun;14(2):122-9.

17. Metabolism bilirubin. Diunduh dari http://homepage.smc.edu/wissmann_paul/anatomy

18. Haber BA, Erlichman J, Loomes KM. Recent advances in biliary atresia: prospects for novel
therapies. Expert Opin Investig Drugs. Dec 2008;17(12):1911-24.

19. Clinical Manifesation in infant cholestasis. Diunduh dari https://www.inkling.com/read/practical-


paediatrics-south-isaacs-7th/chapter-20-5/pattern-recognition-in-acute

20. Cholestasis in baby. Diunduh dari http://www.duq.edu/academics/schools/nursing/newborn-


assessment/skin

21. Organomegali in cholestasis baby. Diunduh


dari http://www.slideshare.net/ VandanaNegi/cholestasis-8
22. Shan-Ming Chen et al. Screening for Biliary Atresia by Infant Stool Color Card in
Taiwan. Pediatrics April 1, 2006;117(4):1147-54

23. Stool colour card. Diunduh dari http://med.ubc.ca/files/2013/07/Stool-colour-chart.jpg

24. Dark urine. Dinduh dari http://www.uptomed.ir/Digimed.ir/current-medical-diagnosis-


treatment/current_medical_diagnosis_treatment/Hepatology.htm

25. K. Yachha. Consensus Report on Neonatal Cholestasis Syndrome. Indian Pediatrics 2000;37: 845-
51.

26. Schreiber R, Barker CC, Roberts EA, Martin SR, Alvarez F, Smith L, dkk. Biliary atresia: the
Canadian experience. J Pediatr 2007;151:659-65.