Anda di halaman 1dari 25

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 1/25

BAB I
PENDAHULUAN
Walaupun fenomena ini tidak membatalkan operasi
A. Latar Belakang1 yang telah disepakati pasien (orangtua) dan dokter,
namun ternyata dapat membantu dalam proses
Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling seleksi operasi tonsilektomi sehingga benar-benar
sering dilakukan dalam sejarah operasi. Kontroversi dilakukan untuk kandidat yang tepat.
mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila
dibandingkan dengan prosedur operasi manapun. Tonsilektomi telah dilakukan oleh dokter THT,
Konsensus umum yang beredar sekarang dokter bedah umum, dokter umum dan dokter
menyatakan bahwa tonsilektomi telah dilakukan keluarga selama lebih dari 50 tahun terakhir.
dalam jumlah yang tidak tepat (seharusnya) pada Namun, dalam 30 tahun terakhir, kebutuhan akan
anak-anak pada tahun-tahun yang lalu. Besarnya adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan
jumlah ini karena keyakinan para dokter dan pergeseran pola praktek operasi tonsilektomi. Saat
orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan ini di Amerika Serikat tonsilektomi secara ekslusif
bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis. dilakukan oleh dokter THT.
Pada dekade terakhir, tonsilektomi tidak hanya
dilakukan untuk tonsilitis berulang, namun juga Tingkat komplikasi, seperti perdarahan
untuk berbagai kondisi yang lebih luas termasuk pascaoperasi berkisar antara 0,1-8,1% dari jumlah
kesulitan makan, kegagalan penambahan berat kasus. Kematian pada operasi sangat jarang.
badan, overbite, tounge thrust, halitosis, Kematian dapat terjadi akibat komplikasi bedah
mendengkur, gangguan bicara dan enuresis. maupun anestesi. Tantangan terbesar selain
operasinya sendiri adalah pengambilan keputusan
Saat ini walau jumlah operasi tonsilektomi telah dan teknik yang dilakukan dalam pelaksanaannya.
mengalami penurunan bermakna, namun masih
menjadi operasi yang paling sering dilakukan. B. Permasalahan
Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini
diperkirakan adalah setengah triliun dolar pertahun. Dalam praktek sehari-hari, terdapat beberapa
masalah utama seputar tonsilektomi, yaitu
Pada pertengahan abad yang lalu, mulai penentuan indikasi tonsilektomi baik bagi anak
terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya maupun dewasa dan belum adanya koordinasi
kriteria yang jelas untuk melakukan tonsilektomi antara masing-masing cabang ilmu kedokteran
menuju kriteria yang lebih tegas dan jelas. Selama spesialis dalam hal ini. Selain itu, ditinjau dari segi
ini telah dikembangkan berbagai studi untuk keamanan, hingga kini belum ada acuan mengenai
menyusun indikasi formal yang ternyata teknik terpilih dalam melakukan tindakan
menghasilkan perseteruan berbagai pihak terkait. tonsilektomi.
Dalam penyusunannya ditemukan kesulitan untuk
memprediksi kemungkinan infeksi di kemudian hari C. Tujuan
sehingga dianjurkan terapi dilakukan dengan
pendekatan personal dan tidak berdasarkan 1. Tujuan Umum
peraturan yang kaku. American Academy of Terwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar kebijakan
Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah penerapan teknologi tonsilektomi di Indonesia.
mengeluarkan rekomendasi resmi mengenai 2. Tujuan Khusus
tindakan tonsilektomi yang merupakan kesepakatan Mengkaji dan menyeragamkan penentuan indikasi
para ahli. operasi tonsiloadenoidektomi berdasarkan bukti ilmu
kedokteran yang mutakhir dan sahih (Evidence
Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di bidang Based Medicine).
ekonomi mulai muncul dalam pertimbangan Mensosialisasikan indikasi-indikasi tersebut
pemilihan suatu tindakan, karena mulai munculnya kepada seluruh dokter THT di Indonesia agar
aturan yang ketat dalam pembayaran pelayanan dapat dilaksanakan dengan tetap
kesehatan oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar mempertimbangkan imbang Manfaat dan
pihak ketiga mensyaratkan adanya indikasi yang Risiko.
jelas dan terdokumentasi sebelum suatu prosedur Mengkaji dan menentukan standarisasi teknik
dilakukan. Selain itu, beberapa pembayar pihak operasi tonsiloadenoidektomi yang aman, efektif
ketiga juga mensyaratkan adanya second opinion. dan efisien, serta dapat dikerjakan di Indonesia.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 2/25

BAB II
METODOLOGI PENILAIAN

A. Penelusuran Kepustakaan Derajat rekomendasi :


A. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib.
Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan B. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan II
melalui kepustakaan elektronik: Pubmed, Cochrane b.
Library, New England Journal of Medicine, British C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb
Medical Journal, Laryngoscope, Archives dan IV.
Otolaryngology Head Neck Surgery, American
Academy of Pediatrics, American Society of
Anaesthesiologist, dalam 20 tahun terakhir (1984- C. Pengumpulan Data Lokal
2004). Informasi juga didapatkan dari beberapa
guidelines antara lain yang disusun oleh American Data lokal diperoleh dari jumlah operasi tonsilektomi
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery dan tonsiloadenoidektomi di RSUPNCM selama 5
(AAO-HNS), Evidence Based Medicine Guidelines, tahun terakhir dan Rumah Sakit Fatmawati selama 3
Scottish Intercollegiate Guidelines Network serta tahun terakhir.
hasil kajian HTA dari Catalonian Agency Health
Technology Assessment Barcelona.
D. Ruang Lingkup
Kata kunci yang digunakan adalah
tonsillectomy, adenoidectomy, Kajian tonsilektomi pada anak dan dewasa ini
tonsilloadenoidectomy, tonsil, tonsillitis, technique, dibatasi pada indikasi, teknik operasi serta teknik
anesthesia. anestesi terpilih untuk tonsilektomi.

B. Hierarchy of Evidence dan Derajat


Rekomendasi

Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai


berdasarkan evidence based medicine, ditentukan
hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi.
Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi
diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan
definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health
Care Policy and Research.

Hierarchy of evidence:
Ia. Meta-analysis of randomised
controlled trials.
Ib. Minimal satu randomised controlled
trials.
IIa. Minimal penelitian non-randomised
controlled trials.
IIb. Cohort dan Case control studies
IIIa. Cross-sectional studies
IIIb. Case series dan case report
IV. Konsensus dan pendapat ahli
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 3/25

BAB III
TONSILEKTOMI

A. Definisi C. Embriologi dan Anatomi Tonsil12

Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi 1. Embriologi


pengangkatan seluruh tonsil palatina.2,3
Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi
palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring
dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.4 akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya
terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong
tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian
B. Epidemiologi yang mengalami invaginasi akan membagi lagi
dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta.
Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6
praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan.
tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel
memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang
dari operator dalam pelaksanaannya.5 Di AS karena akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan
kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan
pada operasi mayor.6,7 Di Indonesia, tonsilektomi berasal dari mesenkim, dengan demikian
digolongkan pada operasi sedang karena durasi terbentuklah massa jaringan tonsil.
operasi pendek dan teknik tidak sulit.8
2. Anatomi
Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah
dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi, Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang
adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah
tahunnya di Amerika Serikat.9 Angka ini tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur
menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral
dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000 faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar
anak-anak di bawah 15 tahun menjalani dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding
tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi. posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.
Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani
tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%) a. Tonsil Palatina
menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga
ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid
dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut
tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot
tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000 palatoglosus) dan pilar posterior (otot
pada tahun 1996 (3.200 operasi).7 palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan
panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai
Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil.
operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris,
belum ada. Namun, data yang didapatkan dari daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa
RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring.
menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah Dibatasi oleh:
operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat Lateral m. konstriktor faring superior
pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan Anterior m. palatoglosus
puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan Posterior m. palatofaringeus
terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus). 10 Superior palatum mole
Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam Inferior tonsil lingual
3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan
kecenderungan kenaikan jumlah operasi Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3
tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum
tonsiloadenoidektomi.11 (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel
(terdiri dari jaringan linfoid).
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 4/25

Fosa Tonsil Aliran getah bening

Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju
orofaring, yaitu batas anterior adalah otot rangkaian getah bening servikal profunda (deep
palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya jugular node) bagian superior di bawah M.
adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar
mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil
mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan
lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak
ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius ada.
dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas
hingga dinding lateral esofagus, sehingga pada Persarafan
tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak
terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut
bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan
terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus.
dinding lateral faring.
Imunologi Tonsil
Kapsul Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang
Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan
membran jaringan ikat, yang disebut kapsul. limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit
Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di
kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim
kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel
bagian tonsil. membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen
presenting cells) yang berperan dalam proses
Plika Triangularis transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi
sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel
Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa
bawah tonsil terdapat plika triangularis yang IgG.
merupakan suatu struktur normal yang telah ada
sejak masa embrio. Serabut ini dapat menjadi Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang
penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit
dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi
terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan
lidah. bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama
produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T
Pendarahan dengan antigen spesifik.

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. b. Tonsil Faringeal (Adenoid)


karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A.
fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan
palatina asenden; 2) A. maksilaris interna dengan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang
cabangnya A. palatina desenden; 3) A. lingualis terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut
dengan cabangnya A. lingualis dorsal; 4) A. tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari
faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian sebuah ceruk dengan celah atau kantong
anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah
bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai
kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris. bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus.
Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring.
asenden dan A. palatina desenden. Vena-vena dari Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan
tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat
pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba
di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-
faringeal. masing anak. Pada umumnya adenoid akan
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 5/25

mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris
kemudian akan mengalami regresi. kriptus dari tonsil (cryptic tonsillitis) dan pada
keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti
nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di
D. Indikasi Tonsilektomi tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi
mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya
Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien
berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat
dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat
ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak
tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang mengancam nyawa.15
lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan
hipertrofi tonsil.9 Kontraindikasi

Untuk keadaan emergency seperti adanya Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan
obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya
tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan
indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non tetap memperhitungkan imbang manfaat dan
emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan risiko. Keadaan tersebut adalah:8
ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan 1. Gangguan perdarahan
menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat
tidaknya dilakukan tonsilektomi.13 3. Anemia
4. Infeksi akut yang berat
1. Indikasi Absolutx6 (AAO)

a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan E. Persiapan Praoperasix8=gabungan


obstruksi saluran napas, disfagia berat,
gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner 1. Penilaian Praoperasi
b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan
pengobatan medis dan drainase Keputusan untuk melakukan operasi tonsilektomi
c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam pada seorang pasien terletak di tangan dokter ahli
d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk di bidang ini, yaitu dokter spesialis telinga, hidung
menentukan patologi anatomi dan tenggorok atau dokter yang bertanggungjawab
bila dalam keadaan tertentu tidak ada dokter
2. Indikasi Relatifx6 (AAO) spesialis THT.

a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per Mengingat tonsilektomi umumnya dilakukan di
tahun dengan terapi antibiotik adekuat bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan
b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak pasien terlebih dahulu harus dievaluasi untuk
membaik dengan pemberian terapi medis menyatakan kelayakannya menjalani operasi
c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier tersebut. Karena sebagian besar pasien yang
streptokokus yang tidak membaik dengan menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan
pemberian antibiotik -laktamase resisten sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan
kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan
Pada keadaan tertentu seperti pada abses dokter spesialis penyakit dalam untuk memberikan
peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat penilaian preoperasi terhadap pasien. Dalam
dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses.8 beberapa literatur disebutkan bahwa konsultasi
kepada dokter spesialis anak maupun penyakit
Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk dalam hanya dilakukan untuk kondisi tertentu oleh
pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka dokter spesialis THT atau anestesi. Misalnya anak
mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya dengan malnutrisi, kelainan metabolik atau penyakit
sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi tertentu yang dapat meningkatkan mortalitas dan
saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk morbiditas selama dan pascaoperasi. Konsultasi ini
tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dapat dilakukan baik oleh dokter spesialis THT
dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, maupun spesialis anestesi.
kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi
semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 6/25

Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan c. Pemeriksaan Fisik


dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit
dan meminimalkan pembatalan atau penundaan Keadaan umum
operasi (American Family Physician). Penilaian Status gizi: malnutrisi
preoperasi secara umum terdiri dari penilaian klinis Penilaian jantung dan paru: peningkatan
yang diperoleh dari anamsesis, rekam medik dan tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-
pemeriksaan fisik. Penilaian laboratoris dan tanda gagal jantung kongestif dan penyakit paru
radiologik kadang dibutuhkan. Sampai saat ini masih obstruktif menahun.
terdapat perbedaan baik di kalangan klinisi maupun Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter
institusi pelayanan kesehatan dalam memilih spesialis THT untuk pasien dengan penyulit
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan secara berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital
rutin atau atas indikasi tertentu. Hal ini memiliki di daerah orofaring dan kelainan fungsional.
dampak pada keselamatan pasien selain Pada pasien ini, kelainan yang telah ada dapat
meningkatnya biaya kesehatan yang harus menyulitkan proses operasi. Selain itu penting
dikeluarkan pasien, pemerintah atau pihak ketiga. untuk mendokumentasikan semua temuan
pemeriksaan fisik dalam rekam medik.
b. Anamnesis dan Rekam Medik
d. Pemeriksaan Penunjang17
Riwayat kesehatan.
Adanya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi, Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003
kelainan maksilofasial pada anak dan pada tentang persiapan rutin prabedah elektif, maka
orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan
melitus, hipertensi, epilepsi, dll. untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut:
AFP: riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan 1) Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung
usia kelahiran), imunisasi, infeksi terakhir jenis, trombosit
terutama infeksi saluran napas khususnya 2) Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT
pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru
dan jantung, kelainan anatomi, obat yang Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan atas
sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya. indikasi. (lihat tabel 1)
Riwayat operasi terdahulu dan riwayat anestesi

TABEL 1. PERSIAPAN PRABEDAH ELEKTIF17


PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun)

Jawaban Rekomendasi Jawaban Rekomendasi

Darah tepi Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin Pemeriksaan darah tepi lengkap
YA (Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, TIDAK dilakukan pada pasien dengan
trombosit) dilakukan pada anak usia<5 penyakit hati, riwayat anemia,
tahun, sedangkan untuk anak usia 5 perdarahan dan kelainan darah
tahun pemeriksaan darah tepi dilakukan lainnya, serta tergantung tipe dan
atas indikasi, yaitu pasien yang derajat invasif prosedur operasi.
diperkirakan menderita anemia
defisiensi, pasien dengan penyakit
jantung, ginjal, saluran napas atau
infeksi .
Kimia darah Pemeriksaan kimia darah dilakukan bila Pemeriksaan kimia darah rutin
TIDAK terdapat risiko kelainan ginjal, hati, TIDAK hanya dilakukan pada pasien usia
endokrin, terapi perioperatif, dan lanjut, adanya kelainan endokrin,
pemakaian obat alternatif. kelainan fungsi ginjal dan hati,
pemakaian obat tertentu atau
pengobatan alternatif.
Hemostatis Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada Pemeriksaan hemostasis dilakukan
TIDAK pasien dengan riwayat atau kondisi TIDAK pada pasien yang memiliki riwayat
klinis mengarah pada kelainan kelainan koagulasi, atau riwayat
koagulasi, akan menjalani operasi yang terbaru yang mengarah pada
dapat menimbulkan gangguan kelainan koagulasi, atau sedang
koagulasi (seperti cardiopulmonary by- memakai obat antikoagulan,
pass), ketika dibutuhkan hemostasis pasien yang memerlukan
yang adekuat (seperti tonsilektomi), antikoagulan pascabedah, pasien
dan kemungkinan perdarahan yang memiliki kelainan hati dan
pascabedah (seperti operasi saraf). ginjal.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 7/25

PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun)

Jawaban Rekomendasi Jawaban Rekomendasi

Urinalisis Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada Pemeriksaan urin rutin dilakukan
TIDAK operasi yang melibatkan manipulasi TIDAK pada operasi yang melibatkan
saluran kemih dan pasien dengan manipulasi saluran kemih dan
gejala infeksi saluran kemih. pasien dengan gejala infeksi
saluran kemih.
Foto toraks Pemeriksaan foto toraks rutin prabedah Pemeriksaan foto toraks dilakukan
TIDAK tidak perlu dilakukan. TIDAK pada pasien usia di atas 60 tahun,
pasien dengan tanda dan gejala
penyakit kardiopulmonal, infeksi
saluran napas akut, riwayat
merokok.

EKG Hanya dilakukan atas indikasi Pemeriksaan EKG dilakukan pada


TIDAK TIDAK pasien dengan diabetes mellitus,
hipertensi, nyeri dada, gagal
jantung kongestif, riwayat
merokok, penyakit vaskular
perifer, dan obesitas, yang tidak
memiliki hasil EKG dalam 1 tahun
terakhir tanpa memperhatikan
usia. Selain itu EKG juga dilakukan
pada pasien dengan gejala
kardiovaskular periodik atau tanda
dan gejala penyakit jantung tidak
stabil (unstable), dan semua
pasien berusia usia >40 tahun.
Fungsi Paru Hanya dilakukan atas indikasi Pemeriksaan spirometri dilakukan
TIDAK TIDAK pada pasien dengan riwayat
merokok atau dispnea yang akan
menjalani operasi pintasan
(bypass) koroner atau abdomen
bagian atas; pasien dengan
dispnea tanpa sebab atau gejala
paru yang akan menjalani operasi
leher dan kepala, ortopedi, atau
abdomen bawah; semua pasien
yang akan menjalani reseksi paru
dan semua pasien usia lanjut.
Puasa Lihat tabel 2 Lihat tabel 2
YA YA

e. Informed consent8 f. Persiapan praoperasi17

Informed consent perlu diberikan kepada pasien Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan.
sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang Lama puasa dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan
potensial akan dialami pasien. umur pasien.

Tabel 2. JANGKA WAKTU PUASA PERSIAPAN RUTIN PRABEDAH ELEKTIF17


Usia Jangka waktu puasa
Makanan padat Cairan jernih
Anak <6 bulan 4 jam 2 jam
6 36 bulan 6 jam 3 jam
>36 bulan 8 jam 3 jam
Dewasa 8 jam 3 jam
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 8/25

2. Penilaian Praanestesia Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi


difokuskan pada morbiditas seperti nyeri,
Penilaian preanestesia (preanesthesia evaluation) perdarahan perioperatif dan pascaoperatif serta
merupakan proses evaluasi/penilaian klinis yang durasi operasi.19 Selain itu juga ditentukan oleh
dilakukan sebelum melaksanakan pelayanan kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta
anestesi baik untuk prosedur bedah maupun ketersediaan teknologi yang mendukung.20
nonbedah. Penilaian preanestesi ini merupakan Beberapa teknik dan peralatan baru ditemukan dan
tanggung jawab dokter ahli anestesia dan terdiri dikembangkan di samping teknik tonsilektomi
dari:18 standar.9

a. Anamnesis dan Evaluasi rekam medik Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak
digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan
Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat diseksi.
bermanfaat dalam mengetahui riwayat kesehatan
dan penyakit yang pernah atau sedang diderita 1. Guillotine
pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan
atas yang dapat mengganggu manajemen anestesi. Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas
Sehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi yang sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik
baik dan persiapan untuk mengantisipasi yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil.
kemungkinan komplikasi yang mungkin akan Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan
dihadapi dokter anestesi yang bersangkutan. tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom
Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi- modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya
kondisi tertentu yang didapatkan dengan anamnesis merupakan pengembangan dari sebuah alat yang
disamping data dari rekam medik. dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat
yang dirancang untuk memotong uvula yang
a. Pemeriksaan fisik edematosa atau elongasi.5

Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan napas, Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan
test Malampatti untuk feasibility intubasi, evaluasi oleh Celcus pada abad ke-1, kemudian Albucassis di
paru-paru, jantung dan catatan mengenai tanda Cordova membuat sebuah buku yang mengulas
vital pasien. mengenai operasi dan pengobatan secara lengkap
dengan teknik tonsilektomi yang menggunakan
Penilaian praanestesia dilakukan sebelum pisau seperti guillotine. Greenfield Sluder pada
pelaksanaan operasi. sekitar akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20
merupakan seorang ahli yang sangat
b. Tes praoperasi merekomendasikan teknik Guillotine dalam
tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat Sluder
Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes yang merupakan modifikasi alat Guillotin.5
rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi
tertentu. Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine
masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa
teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi
F. Teknik Operasi Tonsilektomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga
sekarang. Negara-negara maju sudah jarang yang
Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit
medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama di
Cornelius Celsus di Roma dengan menggunakan jari daerah masih lazim dilkukan cara ini dibandingkan
tangan.9,19 Selama bertahun-tahun, berbagai teknik cara diseksi.5
dan instrumen untuk tonsilektomi telah
dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi Kepustakaan lama menyebutkan beberapa
yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi
menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki anestesi kecil, biaya kecil.21
kelebihan dan kekurangan. Tidak seperti
kebanyakan operasi dimana luka sembuh per 2. Diseksi
primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi
terjadi per sekundam.19 Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan
metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 9/25

rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan
Sluder.22 Di negara-negara Barat, terutama sejak sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak
para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan dilakukan adenoidektomi.1
endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan
alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan
mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara dikembangkan disamping teknik diseksi standar,
ini juga banyak digunakan pada pasien anak.x11 yaitu:

Walaupun telah ada modifikasi teknik dan 1. Electrosurgery (Bedah listrik)20


penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik
untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama
tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya
(general endotracheal anesthesia). Teknik operasi ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat
meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis anestetik yang nonflammable dan perbaikan
tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah
tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya listrik makin meluas.
dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu
dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi
ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk
tersebut dengan salin.9 menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio
yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik
Bagian penting selama tindakan adalah berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan
memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya
gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknik
ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam
fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang
diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik
endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah. 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik
Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara (electrical pathway).
membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari
pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa Teknik bedah listrik yang paling paling
endotrakeal tetap di garis tengah lidah. Mouth gag umum adalah monopolar blade, monopolar suction,
diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop.
agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40
sampai tonsil karena dapat menyebabkan W untuk memotong, menyatukan atau untuk
perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya
pipa endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail teknik yang dapat melakukan tindakan memotong
untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula
dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi
visualisasi langsung untuk menghindarkan lain.
kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah.
Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan 2. Radiofrekuensi24
secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa
endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit, Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan
sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung
kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan
ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum bagian jaringan melalui pembentukan panas.
memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang
fosa tonsilar dan palatum durum dan molle.1 rusak mengecil dan total volume jaringan
berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadi
Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium
yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat penghantar seperti larutan salin. Partikel yang
pipa endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup
tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan.
(khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C-
laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang
jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil. rusak.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 10/25

Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah
yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja terlihat jelas karena lebih sedikit perdarahan,
pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty perdarahan pasca operasi juga minimal.
system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare Dibandingkan dengan teknik diseksi standar dan
coblation system dan Argon plasma coagulators. elektrokauter, teknik ini mengurangi nyeri
Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang pascaoperasi.
seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien
volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat terutama yang tidak bisa mentoleransi
menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih kehilangan darah seperti pada anak-anak,
diperlukan studi yang lebih besar dengan desain pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII
yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan dan pasien yang mendapatkan terapi
analisa biaya dari teknik ini. antikoagulan.

3. Skalpel harmonik25 4. Coblation26

Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-
untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar
dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini ablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolar
menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation.
elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau
laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe
temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi
dapat memecah sel tersebut (biasanya 150 0C- (radiofrequency electrical) baru melalui larutan
4000C), sedangkan dengan skalpel harmonik natrium klorida. Keadaan ini akan menghasilkan
temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan
(biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonik sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan
terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan sekitar lebih rendah dibandingkan probe diatermi
kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki. standar (suhu 600C (45-850C) dibanding lebih dari
1000C).
Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu
oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi National Institute for clinical excellence
55,5 kHz sejauh lebih dari 80 m (paling penting), menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama
dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini
dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi
yang menyebabkan peningkatan dan penurunan utama adalah perdarahan.
tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan
fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. 5. Intracapsular partial tonsillectomy27
Koagulasi muncul ketika energi mekanik ditransfer
kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi
menjadi protein denaturasi dan melalui parsial yang dilakukan dengan menggunakan
pembentukan panas dari friksi jaringan internal mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider
akibat vibrasi frekuensi tinggi. endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk
tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain
Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat
dibanding teknik bedah lain, yaitu: ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa
Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, melukai kapsulnya.
kerusakan akibat panas minimal karena proses
pemotongan dan koagulasi terjadi pada Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil
temperatur lebih rendah dan charring, disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot
desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih faring akibat tindakan operasi dan memberikan
sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel lapisan pelindung biologis bagi otot dari sekret.
harmonik tidak memiliki energi listrik yang Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan
ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang
ada stray energi (energi yang tersasar) yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri
dapat menyebabkan shock atau luka bakar. pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan.
Jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan
insiden tonsillar regrowth. Tonsillar regrowth dan
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 11/25

tonsilitis kronis merupakan hal yang perlu mendapat H. Teknik Anestesi29


perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi
intrakapsuler. Tonsilitis kronis dikontraindikasikan Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi
untuk teknik ini. ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi
kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana
Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi
perdarahan pasca operasi lebih rendah dibanding dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi
tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik
dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan anestesi lokal tidak digunakan lagi kecuali di rumah
teknik ini. sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan.

6. Laser (CO2-KTP)28 Dalam kepustakaan disebutkan bahwa anestesi


umum biasanya dilakukan untuk tonsilektomi pada
Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau anak-anak dan orang dewasa yang tidak kooperatif
KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk dan gelisah. Pilihan untuk menggunakan anestesi
menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. lokal bisa merupakan keputusan pasien yang tidak
Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menginginkan tonsilektomi konvensional atau dalam
menghilangkan recesses pada tonsil yang keadaan yang tidak memungkinkan untuk menjalani
meyebabkan infeksi kronik dan rekuren. anestesi umum. Biasanya ditujukan untuk
tonsilektomi pada orang dewasa. Dimana
LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat sebelumnya pasien telah diseleksi kondisi
dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan kesehatannya terlebih dahulu dan
teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas mempertimbangkan tingkat keterampilan dokter
menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi bedah yang bersangkutan sehingga pasien dinilai
berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk dapat mentoleransi teknik anestesi ini dengan baik.
tonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik,
halitosis berat atau obstruksi jalan nafas yang Tujuan tindakan anestesi pada operasi tonsilektomi
disebabkan pembesaran tonsil. dan adenoidektomi:
1. Melakukan induksi dengan lancar dan
atraumatik
G. Penyulit 2. Menciptakan kondisi yang optimal untuk
pelaksanaan operasi
Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan 3. Menyediakan akses intravena yang digunakan
pertimbangan khusus dalam melakukan tonsilektomi untuk masuknya cairan atau obat-obatan yang
maupun tonsiloadenoidektomi pada anak dan dibutuhkan
dewasa:4 4. Menyediakan rapid emergence.
1. Kelainan anatomi:
- Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi Premedikasi30
dilakukan)
- Kelainan maksilofasial dan dentofasial Pemberian premedikasi ditentukan berdasarkan
2. Kelainan pada komponen darah: evaluasi preoperasi. Saat pemberian obat
- Hemoglobin < 10 g/100 dl premedikasi dilakukan setelah pasien berada di
- Hematokrit < 30 g% bawah pengawasan dokter/perawat terlatih. Anak-
- Kelainan perdarahan dan pembekuan anak dengan riwayat sleep apneu atau obstruksi
(Hemofilia) saluran napas intermitten atau dengan tonsil yang
3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru sangat besar harus lebih diperhatikan.
lain
4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI) Anestesi Umum
5. Multiple Allergy
6. Penyakit lain, seperti: Ada berbagai teknik anestesi untuk melakukan
- Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain tonsiloadenoidektomi. Obat anestesia eter tidak
- Hipertensi dan penyakit kardiovaskular boleh digunakan lagi jika pembedahan
- Obesitas, kejang demam, epilepsi menggunakan kauter/diatermi. Teknik anestesi yang
dianjurkan adalah menggunakan pipa endotrakeal,
karena dengan ini saturasi oksigen bisa
ditingkatkan, jalan napas terjaga bebas, dosis obat
anestesi dapat dikontrol dengan mudah. Dokter ahli
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 12/25

anestesi serta perawat anestesi walaupun berada di Perdarahan pascatonsilektomi32


luar lapangan operasi namun masih memegang - Pada perdarahan pasca tonsilektomi, lambung
kendali jalan napas.31 pasien bisa penuh berisi darah yang tertelan.
Darah dalam lambung dapat memicu muntah
1. Anestesi endotrakea30,31 secara spontan maupun pada waktu induksi
anestesi untuk re-operasi. Pengosongan
- Pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang lambung dengan oro/nasogastric tube
elektroda dada untuk monitor ECG (bila tidak diperlukan sebelum anestesi.
ada, dapat menggunakan precordial stetoskop).
Manset pengukur tekanan darah dipasang di Perkembangan baru adalah menggunakan Laryngeal
lengan dan infus dextrose 5% atau larutan Mask Airway (LMA) sebagai pengganti pipa
Ringer dipasang di tangan. endotrakeal. Keuntungan LMA dibanding ETT adalah
- Jika sulit mencari akses vena pada anak kecil, berkurangnya risiko stridor postoperasi. Obstruksi
induksi anestesi dilakukan dengan halotan. saluran napas postoperasi juga lebih sedikit. Tetapi
Karena halotan menyebabkan dilatasi pembuluh cara ini memerlukan perhatian khusus seperti: 30
darah superfisial, infus menjadi lebih mudah - Selama anestesi anak harus bernapas spontan.
dipasang setelah anak tidur. Pemberian ventilasi tekanan positif akan
- Pada anak, induksi menggunakan sungkup meningkatkan risiko regurgitasi isi lambung
dapat dilakukan dengan halotan atau terutama bila tahanan jalan napas besar dan
sevoflurane dengan oksigen dan nitrous oxide. compliance paru rendah.
Kehadiran orangtua di ruang operasi selama - Pemasangan LMA akan sulit pada pasien
induksi inhalasi bisa membantu menenangkan dengan pembesaran tonsil.
anak yang gelisah. - LMA harus dilepaskan sebelum pasien sadar
- Intubasi endotrakea dilakukan dalam anestesi kembali.
inhalasi yang dalam atau dibantu dengan - Manfaat penggunaan LMA pada tonsilektomi
pelemas otot nondepolarisasi kerja pendek. harus ditimbang juga dengan risiko yang
Untuk menghindari masuknya darah ke dalam mungkin terjadi dan pengambilan keputusan
trakea, jika ETT tidak memiliki cuff, perlu harus berdasarkan pertimbangan per individu.
diletakkan kasa bedah di daerah supraglotik
tepat di atas pita suara dan sekitar endotrakeal 2. Modifikasi Crowe-Davis mouth gag31
tube.
- Selama maintenance, pernapasan dibantu Keberatan dokter ahli THT tentang penggunaan
(assisted) atau dikendalikan (controlled). intubasi endotrakeal adalah karena pipa ETT
- Antisialalogue (atropin) dapat diberikan untuk menyita lapangan operasi. Dengan modifikasi
meminimalkan sekresi di lapangan operasi. Crowe-Davis mouth gag ETT dapat diletakkan pada
- Setelah operasi selesai, faring dan trakea celah sepanjang permukaan bawah dari bilah lidah.
dibersihkan dengan penghisap (suction), Sehingga lapang operasi menjadi bebas.
dilakukan oksigenasi dan kemudian ekstubasi.
Setelah ekstubasi, dipasang pharyngeal airway Pengamatan selama operasi
dan oksigenasi dilanjutkan dengan sungkup. Selama operasi yang harus dipantau:
- Ekstubasi dapat dilakukan bila pasien sudah - Jalan napas tetap bebas, posisi ETT yang baik
sadar, dimana jalan napas sudah terjagabebas tidak mengganggu operasi
(intact protective airway reflexes).32 Ekstubasi - Pernapasan dan gerak dada cukup
juga dapat dilakukan saat pasien masih dalam - (kalau ada) Saturasi oksigen di atas 95%
anestesi dalam. Pemberian lidocaine 1-1.5 - Denyut nadi yang teratur
mg/kg IV bisa mengurangi risiko batuk dan - Jumlah perdarahan dan jumlah cairan infus
laringospasme pada saat ekstubasi. yang masuk
- Pasien kemudian dibaringkan dengan dengan
posisi lateral dengan kepala lebih rendah Alat monitoring tambahan yang dianjurkan:
daripada panggul (tonsil position) sehingga - Pulse oxymetri
memudahkan sisa-sisa darah mengumpul di Pada pasien yang menjalani tonsilektomi untuk
sekitar pipi dan mudah dihisap keluar. tatalaksana obstructive sleep apnea, ketersediaan
- Kejadian mual dan muntah setelah tonsilektomi monitoring postoperatif dan pulseoksimetri
adalah sebesar 60% sehingga dapat diberikan merupakan keharusan. Begitu juga dengan pasien
antiemetik sebagai pencegahan. dengan sindroma Down yang bisa mengalami
depresi susunan saraf pusat untuk waktu yang lama
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 13/25

setelah anestesi umum selama tonsilektomi - Sirkulasi


berlangsung. 2= tekanan darah dalam kisaran 20%
nilai preoperasi
Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan 1= tekanan darah dalam kisaran 50-
(PACU-Post anesthesia care unit) 20% nilai preoperasi
0= tekanan darah 50% atau kurang
Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi dari nilai preoperasi
tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi
kepala lebih rendah dan mendongak. 33 Pasien - Saturasi oksigen
diobservasi selama beberapa waktu di ruang 2= SpO2 > 92% pada udara ruangan
pemulihan untuk meminimalkan komplikasi selain 1= dibutuhkan tambahan O2 untuk
untuk memaksimalkan efektivitas biaya dari mempertahankan SpO2 > 92%
pelayanan kesehatan. Saat ini, pasien yang 0= SpO2 < 92% dengan tambahan O2
menjalani tonsilektomi sudah bisa pulang pada hari
yang sama untuk pasien-pasien yang telah diseleksi Skor total= 10; skor < atau = 9 membutuhkan
secara tepat sebelumnya. Belum ada kesepakatan PACU
mengenai lama observasi optimum sebelum pasien
dipulangkan. Umumnya, observasi dilakukan selama Perawatan postoperasix20
minimal 6 jam untuk mengawasi adanya perdarahan
dini.30 Dalam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet.
Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas
Evaluasi keadaan/status pasien di unit menyatakan bahwa memberikan pasien diet biasa
perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan akan menyebabkan perdarahan postoperatif.
dokter spesialis anestesi, perawat dan dokter ahli Bagaimanapun juga, pemberian cairan secara rutin
bedah yang bekerja sebagai sebuah tim. Bersama- saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke
sama, dilakukan observasi adanya masalah terkait makanan lunak merupakan standar di banyak
medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat senter. Cairan intravena diteruskan sampai pasien
memberikan terapi secara cepat sehingga dapat berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai
meminimalkan efek komplikasi yang timbul. intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet
cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi dan bisa
Idealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi dipulangkan. Untuk pasien yang tidak dapat
pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi, memenuhi intake oral secara adekuat, muntah
frekuensi denyut dan irama jantung, tekanan darah berlebihan atau perdarahan tidak boleh dipulangkan
dan suhu. Frekuensi pemeriksaan tergantung sampai pasien dalam keadaan stabil. Pengambilan
kondisi pasien, namun paling sering dilakukan setiap keputusan untuk tetap mengobservasi pasien sering
15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap hanya berdasarkan pertimbangan perasaan ahli
setengah jam. bedah daripada adanya bukti yang jelas dapat
menunjang keputusan tersebut.
Untuk menentukan secara objektif kapan pasien
bisa dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring. Antibiotika postoperasi diberikan oleh
Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah kebanyakan dokter bedah. Sebuah studi randomized
Skor Aldrete yang dimodifikasi: oleh Grandis dkk. Menyatakan terdapat hubungan
- Kesadaran antara berkurangnya nyeri dan bau mulut pada
2= sadar penuh pasien yang diberikan antibiotika postoperasi.
1= respons bila nama dipanggil Antibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang
0= tidak ada respons aktif terhadap flora rongga mulut, biasanya penisilin
yang diberikan per oral. Pasien yang menjalani
- Aktivitas atas perintah tonsilektomi untuk infeksi akut atau abses peritonsil
2= menggerakkan semua ektrimitas atau memiliki riwayat faringitis berulang akibat
1= menggerakkan 2 ekstrimitas streptokokus harus diterapi dengan antibiotika.
0= tidak bergerak Penggunaan antibiotika profilaksis perioperatif harus
dilakukan secara rutin pada pasien dengan kelainan
- Pernapasan jantung.
2= bernapas dalam tanpa hambatan
1= dispneu, hiperventilasi, obstruksi Pemberian obat antinyeri berdasarkan
pernapasan keperluan, bagaimanapun juga, analgesia yang
0= apneu berlebihan bisa menyebabkan berkurangnya intake
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 14/25

oral karena letargi. Selain itu juga bisa sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat
menyebabkan bertambahnya pembengkakan di menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok.
faring. Sebelum operasi, pasien harus dimotivasi Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut
untuk minum secepatnya setelah operasi selesai dengan late/delayed bleeding atau perdarahan
untuk mengurangi keluhan pembengkakan faring sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10
dan pada akhinya rasa nyeri. pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi,
hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat
I. Komplikasi diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder
pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan
Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang pembuluh darah dan perdarahan dan trauma
dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, makanan yang keras.
sehingga komplikasi yang ditimbulkannya
merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah b. Nyeri
dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang
menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan
perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7 mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau
hari setelah operasi.35 vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang
menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut
1. Komplikasi anestesi30 sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya
14-21 hari setelah operasi.
Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000
pasien yang menjalani tonsilektomi dan Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua
adenoidektomi (brookwood ent associates). pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter
Komplikasi ini terkait dengan keadaan status menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik
kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat cold diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah
ditemukan berupa: bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika
- Laringospasme pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan
- Gelisah pasca operasi terdapat kesulitan dalam asupan oral yang
- Mual muntah meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini
- Kematian saat induksi pada pasien dengan tidak dapat ditangani di rumah, perawatan di rumah
hipovolemi32 sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.
- Induksi intravena dengan pentotal bisa
menyebabkan hippotensi dan 3. Komplikasi lain
henti jantung32
- Hipersensitif terhadap obat anestesi Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan
terhadap suara (1:10.000), aspirasi, otalgia,
2. Komplikasi bedahx22 pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal,
stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan
a. Perdarahan. pneumonia.

Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari


jumlah kasus).37 Perdarahan dapat terjadi selama
operasi, segera sesudah operasi atau di rumah.
Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000
pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena
masalah perdarahan dan dalam jumlah yang sama
membutuhkan transfusi darah.

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama


dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer
atau reactionary haemorrage dengan
kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang
tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi
dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini sangat
berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih
dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum
sempurna. Darah dapat menyumbat jalan napas
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 15/25

BAB IV
HASIL DAN DISKUSI

A. Indikasi Darrow dan Siemens (2002) melakukan review


uji klinis untuk memberikan dasar bagi klinisi dalam
Catalonian Agency Health Technology Assessment memutuskan bedah adenotonsilar untuk pasiennya.
(CAHTA) dalam laporannya tahun 1999 menyatakan Dilaporkan bahwa indikasi absolut
bahwa meskipun bukti empiris praktek tonsilektomi tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia
masih sedikit, tetapi terdapat kesepakatan diantara adenotonsilar dengan obstructive sleep apnea, gagal
para ahli mengenai kegunaan tonsilektomi pada tumbuh (failure to thrive) atau perkembangan
kasus infeksi berulang. Akan tetapi terdapat dentofacial abnormal; kecurigaan keganasan; dan
kontroversi mengenai keparahan dan frekuensi (untuk tonsilektomi) tonsillitis perdarahan. Indikasi
infeksi tersebut dan waktu yang optimal untuk relatif tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia
melakukan tindakan karena kurangnya bukti ilmiah adenotonsilar dengan obstruksi saluran nafas atas,
yang ada. Berbagai perkumpulan ilmuwan dan disfagia, penurunan kemampuan bicara dan
tenaga ahli mengeluarkan rekomendasi untuk halitosis. Indikasi relatif lain untuk adenoidektomi
praktek tonsilektomi, umumnya berusaha mereview saja adalah otitis media dan rinosinusitis atau
bukti ilmiah yang ada dan karena kurangnya bukti adenoiditis rekuren atau kronik. Indikasi relatif lain
ilmiah, rekomendasi sebagian besar berdasarkan untuk tonsilektomi saja adalah faringotonsilitis
konsensus diantara tenaga ahli.3 rekuren atau kronik, abses peritonsilar dan infeksi
streptokokus.6
Cochrane review (2004) melaporkan bahwa
efektivitas tonsilektomi belum dievaluasi secara 1. Anak
formal. Tonsilektomi dilakukan secara luas untuk
pengobatan tonsillitis akut atau kronik, tetapi tidak a. Infeksi Tenggorok Berat dan Berulang2,7,38
ada bukti ilmiah randomized controlled trials untuk
panduan klinisi dalam memformulasikan indikasi Paradise dkk. (1984) melakukan randomized dan
bedah untuk anak dan dewasa. Tidak ditemukan nonrandomized clinical trials secara paralel pada
studi RCT yang mengkaji efektivitas tonsilektomi 187 anak yang berusia 3-15 tahun dengan infeksi
pada dewasa. Pada anak ditemukan 5 studi RCT tenggorok berat dan berulang. Dilaporkan bahwa
(Mawson 1967; McKee 1963; Roydhouse 1970; pada pemantauan selama 2 tahun pascaoperasi,
Paradise 1984; Paradise 1992), tetapi yang insiden infeksi tenggorok pada kelompok operasi
diikutkan dalam review hanya 2 studi (Paradise lebih rendah dan bermakna secara statistik (p0,05)
1984; Paradise 1992) sedang 3 studi lain tidak dibanding kelompok nonoperasi. Setelah tiga tahun
memenuhi kriteria. Studi pertama oleh Paradise pemantauan tidak terdapat perbedaan bermakna
(1984), dilakukan pada anak yang dengan infeksi diantara kedua kelompok. Pada pemantauan tiap
tenggorok berat. Dari studi ini tidak dapat dibuat tahun kelompok nonoperasi, ditemukan bahwa
kesimpulan yang tegas tentang tonsilektomi karena episode infeksi < 3 kali dan sebagian besar infeksi
adanya keterbatasan metodologi yaitu adanya ringan.
perbedaan kelompok operasi dengan kelompok
kontrol dalam hal riwayat episode infeksi sebelum Hasil studi ini mendukung tonsilektomi untuk
mengikuti studi (kelompok operasi meliputi anak anak-anak dengan kriteria yang sesuai dengan studi
dengan penyakit yang lebih berat) dan status sosial ini (memiliki 7 episode infeksi tengggorokan pada
ekonomi (kelompok nonoperasi memiliki status tahun sebelumnya atau 5 episode tiap tahun pada
sosial ekonomi yang lebih tinggi) serta kelompok 2 tahun sebelumnya atau 3 episode tiap tahun
tonsilektomi dan tonsilo-adenoidektomi dilaporkan pada 3 tahun sebelumnya; episode ditandai dengan
sebagai satu kelompok operasi. Disamping itu, studi gambaran klinik spesifik [temperatur >38,50C,
ini meliputi hanya anak dengan infeksi tenggorok adenopati servikal >2 cm, terdapat eksudat pada
berat, pada pemantauan, banyak kelompok kontrol tonsil atau kultur positif streptokokus -hemolitikus
yang memiliki episode infeksi sedikit dan biasanya kelompok A (GABHS)]; telah diobati dengan
ringan. Studi kedua oleh Paradise (1992) meliputi antibiotika ketika infeksi streptokokus diduga atau
anak dengan infeksi sedang tidak dapat dievaluasi terbukti; dan setiap episode didokumentasikan),
karena saat review dilakukan tidak ada data yang tetapi juga mendukung untuk penanganan
lebih detil dari desain dan bagaimana penelitian ini nonoperasi, sehingga pilihan terapi untuk anak-anak
dilakukan (hasil penelitian baru dalam bentuk tersebut harus berdasarkan individualisasi. Saat ini
abstrak).2 penelitian ini hanya dipublikasikan dalam bentuk
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 16/25

abstrak sehingga tidak dapat dilakukan telaah lebih c. Infeksi Tenggorok Ringan39
lanjut. Staaj dkk. (2004) melakukan sebuah RCT yang
melibatkan 300 pasien anak berusia 2 sampai 8
b. Infeksi Tenggorok Sedang dan Berulang7 tahun yang mengalami infeksi tenggorok berulang,
obstruksi saluran napas atau infeksi saluran napas
Paradise dkk. (1992) melakukan 2 randomized, atas berulang dan membutuhkan
unblinded, controlled trials secara paralel di tonsiloadenoidektomi.
Pittsburgh pada 203 anak. Keluaran utama berupa
timbulnya episode infeksi tenggorok dalam follow up Anak-anak yang menjalani tonsiloadenoidektomi
selama 3 tahun. Dilaporkan bahwa insidens infeksi mengalami episode demam 0.21 lebih rendah (95%
tenggorok secara signifikan lebih rendah pada CI -0.12 0.54) dibandingkan anak-anak yang
kelompok yang menjalani operasi dibandingkan hanya diobservasi ketat. Pada 6 bulan pertama
dengan kelompok kontrol selama 3 tahun observasi, jumlah episode demam lebih sedikit pada
pemantauan. Namun, di antara pasien dalam kelompok tonsiloadenoidektomi, namun setelah 6
kelompok kontrol, episode infeksi sedang maupun bulan tidak terdapat perbedaan pada kedua
rendah secara rata-rata memang rendah (berkisar kelompok. Dibandingkan dengan kelompok
antara 0.16-0.43 per tahun). observasi ketat, pasien pada kelompok
tonsiloadenoidektomi memiliki episode infeksi
Untuk studi ini, kriteria inklusi yang digunakan tenggorok yang lebih rendah (0.21, 95% CI 0.06-
untuk sampel adalah berusia 3 sampai 15 tahun dan 0.36), episode nyeri tenggorok yang lebih rendah
memiliki riwayat infeksi tenggorok berulang (0.60, 95% CI 0.30-0.90) dan episode infeksi
(tonsilitis, faringitis, atau tonsilofaringitis). Selain itu, saluran napas atas yang lebih rendah (0.5,95% CI
pasien harus memenuhi kriteria frekuensi atau 0.08-0.97)
gambaran klinis atau dokumentasi dan tidak
memiliki lebih dari 1 kriteria tersebut (penjelasan Dari hasil penelitian ini disimpulkan bahwa
kriteria sama dengan penelitian sebelumnya untuk tindakan tonsiloadenoidektomi pada pasien dengan
infeksi tenggorok berat dan berulang). Kriteria keluhan infeksi tenggorok atau hipertrofi
inklusi ini lebih ketat bila dibandingkan dengan adenotonsiler ringan hanya memberikan sedikit
national guidelines yang dikeluarkan oleh the manfaat klinis dibandingkan dengan observasi ketat.
American Academy of Otolaryngology-Head and Perbedaan klinis hanya nampak pada 6 bulan
Neck Surgery (3 atau lebih infeksi pada tonsil dan pertama setelah tindakan dilakukan.
atau adenoid per tahun dengan terapi medis yang
adekuat). Pada penilaian kualitas hidup anak yang
menderita penyakit tonsil dan adenoid ditemukan
Sehingga disimpulkan bahwa walaupun terdapat bahwa status kesehatan secara keseluruhan dan
manfaat tonsilektomi, harus dipertimbangkan juga kualitas hidup anak dengan penyakit tonsil dan
kemungkinan risiko yang akan ditemui, morbiditas adenoid bermakna lebih buruk dibandingkan anak
serta biaya operasi. Dalam keadaan biasa, kriteria yang sehat (studi cross-sectional oleh Stewart dkk.40
indikasi tonsilektomi yang digunakan dalam 2000). Keadaan ini ditunjukkan oleh rendahnya
penelitian ini dan yang berasal dari national beberapa nilai rata-rata Child Health Questionnaire
guidelines sudah cukup untuk digunakan sebagai version PF28 (CHQ-PF28), meliputi kesehatan
pedoman dalam praktek sehari-hari. umum, fungsi fisik, perilaku, bodily pain, dan
pengaruh terhadap orang tua (emosional), yang
menunjukkan status kesehatan yang jelek.

Tabel 3. Nilai rata-rata subskala CHQ-PF28 pada anak-anak dengan penyakit tonsil dan adenoid serta anak sehat40
Subskala Anak-anak dengan penyakit tonsil Anak-anak sehat
dan adenoid (n= 55)* (n= 391)
Fungsi fisik 75,2 (67,3-83,1) 95,0
Keterbatasan peranan/sosial
- perilaku/emosional 83,0 ( 74,5-91,5) 92,5
- fisik 81,7 (72,6-90,8) 93,7
Bodily pain/discomfort 63,5 (54,8-72,3) 81,3
Perilaku 59,1 (53,2-64,9) 70,8
Kesehatan mental 76,1 (70,9-81,4) 79,7
Kepercayaan diri 77,0 (69,7-84,4) 80,1
Persepsi kesehatan umum 58,5 (52,6-64,5) 74,0
Pengaruh terhadap orangtua (emosional) 53,2 (45,5-60,9) 81,3
Aktivitas famili 66,3 (56,3-76,4) 88,4
Kohesi famili 62,5 (54,3-70,7) 91,1
78,4 (73,2-83,7) 72,4
* (95% CI) perbedaan bermakna secara statistik (P<0.05)
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 17/25

Dari studi pengamatan sebelum dan sesudah operasi juga lebih sering (p=0,01), begitu juga
operasi yang dilakukan oleh Goldstein dkk.41 (2002), dengan penggunaan antibiotik (P<0,01) bila
dilaporkan bahwa kelainan perilaku dan emosional dibandingkan dengan pasien yang streptokokusnya
yang ditemukan pada anak dengan sleep-disordered negatif. Perbedaan diantara kedua kelompok tidak
breathing preoperasi membaik setelah dilakukan bermakna lagi setelah operasi baik untuk kunjungan
operasi dan nilai dari pegukuran standar perilaku dokter maupun penggunaan antibiotik. Saat survei
(the Child Behavior Checklist/CBCL) berhubungan melalui telepon, sebagian besar responden
bermakna dengan nilai survei kualitas hidup melaporkan radang tenggorok mereka jarang
(Pediatric Obstructive Sleep Apnea [OSA-18]). Studi muncul dan merekomendasikan operasi ini (88%
ini melibatkan 64 anak dengan usia 2-18 tahun yang pasien), radang tenggorok yang muncul lebih ringan
menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi untuk (87% pasien) dan kehilangan hari kerja atau
penanganan sleep disorder breathing dan tonsilitis sekolah lebih sedikit (90% pasien). Disimpulkan
rekuren. Nilai rata-rata OSA-18 preoperasi 3,9 (1,5) bahwa tonsilektomi dini pada pasien dengan infeksi
dan perubahan nilai setelah operasi 2,3 (95% CI tenggorok berulang dapat memperbaiki kepuasan
1,9-2,7), perubahan paling besar terhadap kualitas pasien, kesehatan dan penggunaan sumber
hidup terjadi untuk gangguan tidur, caregiver pengobatan.
concern dan gejala fisik (perubahan skor 1,5).
Total problem score rata-rata 7,3 poin lebih rendah Bhattacharya dkk.43 (2001) melaporkan studi
setelah operasi (95% CI 4,9-9,7) dan bermakna cross-sectional pada 65 pasien yang berusia rata-
secara statistik ( P<0,001). Total problem score rata 27,3 tahun (16-60 tahun) yang telah menjalani
preoperasi konsisten dengan kelainan perilaku pada tonsilektomi minimal satu tahun sebelumnya. Waktu
16 anak (25%), dan pascaoperasi skor abnormal pemantauan pada studi ini rata-rata 46,2 bulan
hanya pada 5 anak (8%), P=0,03. Survey score (15,9 bulan-76,2 bulan). Dari studi ini ditemukan
rata-rata OSA-18 preoperasi berhubungan fair to adanya perbaikan Glasgow Benefit Inventory (GBI)
good dengan CBCL total problem T score preoperasi yang bermakna secara statistik (P<0,001), yakni
(r=0,50, P<0,01) dan perubahan skor OSA-18 pada skor total (+27,1), subskor kesehatan umum
berhubungan fair to good dengan perubahan nilai (+34,7), subskor fungsi sosial (+14,4) dan subskor
CBCL total problem T score (r=0,54, P<0,001). fungsi fisik (+9,5). Hal ini menunjukkan adanya
keuntungan tonsilektomi yang bermakna terhadap
2. Dewasa kesehatan. Setelah tonsilektomi, juga dicatat
adanya penurunan yang bermakna secara statistik
Muis dkk.42 (1998) melaporkan hasil studi analisa (P<0,001) dalam jumlah rata-rata minggu
retrospektif dari 240 rekam medik pasien yang menerima antibiotik (-7,8 minggu), rata-rata
berusia 16 tahun atau lebih yang menjalani kunjungan dokter (-5,4) dan rata-rata kehilangan
tonsilektomi pada tahun 1988-1993 di California. hari kerja (-6,3 hari).
Jumlah kunjungan dokter rata-rata dan penggunaan
antibiotik untuk infeksi tenggorok bermakna lebih Disimpulkan bahwa tonsilektomi pada dewasa
tinggi sebelum tonsilektomi dibandingkan sesudah bermakna memperbaiki kualitas hidup pada pasien
tonsilektomi. Perbedaan jumlah kunjungan dokter dengan tonsilitis kronik. Tonsilektomi bermakna
sebelum dan sesudah tonsilektomi 3,5 (P<0,001) mengurangi penggunaan sumber pengobatan dan
dan perbedaan penggunaan antibiotik 2,11 kehilangan hari kerja setelah tonsilektomi. Faktor
(P<0,001). Pada 35 pasien dengan kultur tenggorok tersebut harus dimasukkan dalam pengambilan
positif streptokokus, kunjungan klinik sebelum keputusan untuk melakukan tonsilektomi.

Tabel 4. Dampak Tonsilitis Kronis Sebelum dan Sesudah Tonsilektomi43


Rata-rata (SD)
Pengukuran keparahan penyakit 12 bulan 12 bulan Mean net Nilai P
sebelum sesudah change
tonsilektomi tonsilektomi
Jumlah minggu mendapat antibiotik 6,9 (7,0) 0,6 (0,9) -7,8 <0,001
Jumlah kehilangan hari kerja 8,0 (11,,3) 0,5 (1,4) -6,3 <0,001
Jumlah kunjungan dokter 5,8 (5,9) 0,3 (0,8) -5,4 <0,001
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 18/25

B. Teknik Operasi pada pasien anak-anak. Berdasarkan hal ini, maka


teknik Guillotine dapat direkomendasikan terutama
Berbagai kepustakaan yang didapatkan mengenai untuk anak-anak.
perbandingan berbagai teknik terbaru tonsilektomi
tidak ada yang membandingkan secara langsung
keuntungan dan kerugian dari masing-masing C. Teknik Anestesi
teknik. Kebanyakan dari kepustakaan tersebut
membandingkan 2 teknik terbaru. Penilaian 1. Anestesia umum
umumnya berdasarkan durasi operasi, perdarahan Secara umum, dilakukan dengan anestesi
intra dan pascaoperasi serta nyeri pascaoperasi. endotrakea. Belum ditemukan cukup artikel ilmiah
yang memaparkan tentang efektivitas penggunaan
Cochrane review44 (2004) yang membandingkan anestesi umum dengan anestesi endotrakea.
morbiditas dihubungkan teknik tonsilektomi diseksi Adapun artikel yang didapatkan sejauh ini hanya
dengan diatermi menyimpulkan bahwa data yang berupa daftar pustaka dari artikel berbahasa Rusia,
ada tidak cukup untuk menunjukkan keunggulan Jerman, Jepang, Brazil dan Belanda. Artikel-artikel
salah satu dari metode tonsilektomi. Terdapat bukti tersebut diterbitkan sekitar tahun 1960 dan 70-an.
bahwa nyeri lebih banyak terjadi dengan teknik
diseksi monopolar dibandingkan cold dissection. RCT Mengenai pemakaian LMA, didapatkan beberapa
yang lebih besar dengan desain yang baik abstrak yang mendukung penggunaannya sebagai
diperlukan untuk menjelaskan metode yang alternatif intubasi endotrakeal.
optimum untuk tonsilektomi. dari review ini
ditemukan sejumlah 22 studi tetapi 20 studi tidak Sebuah metaanalisis yang dilaporkan oleh Kretrz
diikuitkan karena tidak memenuhi kriteria inklusi FJ dkk.45 pada tahun 2000 menyatakan bahwa
untuk metode randomisasi, kontrol dan kriteria laryngeal mask airway (LMA) terbukti merupakan
outcome. Sejumlah 2 studi yang memenuhi kriteria, sebuah alternatif lain untuk intubasi yang aman
salah satu membandingkan monopolar dissection pada tonsiloadenoidektomi dengan anestesi umum.
diathermy dengan conventional cold dissection pada
anak dan yang lainnya membandingkan microscopic Webster AC dkk.46 (1993) melaporkan hasil
bipolar dissection dengan cold dissection pada anak studi RCT mengenai perbandingan teknik anestesi
dan dewasa. Pada kedua studi tersebut, perdarahan intubasi endotrakea dengan penggunaan LMA pada
intraoperasi pada kelompk diatermi lebih sedikit tonsiloadenoidektomi. Studi ini dilakukan pada 109
dibanading kelompok diseksi. Tidak ada perdarahan anak. Didapatkan hasil bahwa patensi jalan napas
primer dilaporkan pada kedua studi. Kejadian dapat diperoleh lebih cepat pada kelompok dengan
perdarahan sekunder jarang pada kedua studi dan LMA dan keadaan ini dapat dipertahankan selama
tidak ada perbedaan antara kelompok diseksi operasi. Selain itu, LMA tidak menghalangi akses ke
dengan diatermi. Kebutuhan akan analgesik pada 24 lapangan operasi. Detak jantung, tekanan darah
jam pertama tidak berbeda diantara kedua rerata dan jumlah darah yang hilang bermakna lebih
kelompok. Tetapi dosis total yang dibutuhkan dalam rendah daripada kelompok dengan ETT. Pada akhir
12 hari pertama bermakna lebih tinggi (p=0,02) operasi, dengan fibreoptic laryngoscopy tidak
pada kelompok diatermi. Tidak ada perbedaan yang ditemukan darah pada laring pada 19 pasien
bermakna secara statistik dari jumlah hari sebelum dengan LMA.
kembali ke aktivitas normal. Tidak ada perbedaan
waktu operasi rata-rata diantara kedua keklompok 2. Anestesia lokal
ditemukan pada salah satu studi.
Bredenkamp JK dkk.47 (1990) melaporkan hasil
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan analisis retrospektif 64 kasus tonsilektomi pada
dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT remaja dan dewasa, ditemukan bahwa anestesi
yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan lokal merupakan alternatif yang aman dan efektif
teknik Sluder. Holmer dkk.22 (2000) melaporkan serta lebih cost-effective bila dibandingkan dengan
studi prospektif skala kecil (N=86 pasien) yang anestesi umum. Anestesi lokal diberikan bersama
membandingkan nyeri pascaoperasi pada teknik dengan sedasi intravena dan dilakukan dalam ruang
diseksi dan guillotine. Dari studi didapatkan bahwa operasi minor. Operasi dilakukan oleh residen dan
teknik Guillotine lebih sedikit menimbulkan nyeri dokter ahli THT. Dari studi ini didapatkan jumlah
pascaoperasi dibandingkan teknik diseksi (p<0.001). darah yang hilang pada anestesi lokal 42 ml, tidak
Risiko relatif untuk mengalami nyeri pascaoperasi ada kasus perdarahan postoperasi, sedangkan pada
yang berat pada teknik Guillotine adalah 0.36 (95% anestesi umum jumlah darah yang hilang 198 ml
CI 0.18-0.72). Penemuan ini terutama bermakna dan 2 kasus perdarahan postoperasi.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 19/25

Sebuah studi RCT dilakukan oleh Agren K dkk.48 sedikit dengan penyuntikan anestesi lokal dengan
(1989) untuk membandingkan anestesi umum epinefrin. Namun, keadaan tersebut hanya
dengan anestesi lokal pada tonsilektomi. Parameter bermakna pada beberapa keadaan seperti pada
yang dinilai adalah lama pasien berada di ruang anak yang sangat kecil. Namun, secara keseluruhan,
operasi, durasi operasi, perdarahan preoperasi, penggunaannya untuk mengurangi kehilangan
jumlah ikatan yang dibutuhkan untuk hemostasis, darah pada kebanyakan pasien tidak bermakna
perdarahan postoperasi, infeksi dan penurunan secara klinis. Sedangkan untuk kemudahan dalam
berat badan. Selain itu, juga dianalisis rasa tidak diseksi, sangat ditentukan oleh keahlian dari dokter
nyaman pada pasien setelah operasi yang diukur yang melakukan pembedahan itu sendiri. Komplikasi
melalui skala analog visual dan tes minum. yang terjadi tetap harus diperhitungkan, walaupun
Konsumsi analgesik selama postoperasi juga jarang, dilaporkan komplikasi dapat berat dan
dilaporkan. Dari keseluruhan parameter tersebut, mengancam nyawa. Sehingga berdasarkan studi
dapat disimpulkan bahwa anestesi lokal merupakan yang ada mengenai pemakaian anestesi lokal dan
alternatif yang aman untuk anestesi umum. Selain manfaat serta risiko dari penggunaannya, sampai
itu, anestesi lokal dapat menghemat beberapa saat ini, sebelum dilakukan studi dengan kontrol dan
sumber daya yang harus digunakan bila besar sampel yang mencukupi, risiko pemakaian
menggunakan anestesi umum. anestesi lokal tetap lebih besar daripada manfaat
yang diterima pasien.51
Hasil serupa juga dilaporkan oleh McClairen WC
Jr dan Strauss M pada tahun 1986, bahwa dengan
anestesi lokal didapatkan perbedaan yang signifikan D. Komplikasi
pada beberapa parameter, yaitu durasi operasi lebih
singkat, perdarahan intraoperasi lebih sedikit dan The British Association of Otorhinolaryngologists -
biaya yang dikeluarkan lebih kecil. Namun, tidak Head and Neck Surgeons (BAO-HNS) bersama
terdapat perbedaan yang bermakna untuk insidens dengan the Clinical Effectiveness Unit of The Royal
komplikasi postoperasi atau morbiditas antara kedua College of Surgeons of England (CEU-RCS)
teknik ini. Studi dilakukan dengan analisis melakukan audit tonsilektomi terhadap 13.554 kasus
restrospektif pada 73 pasien dewasa yang menjalani tonsilektomi pada tahun 2003-2004. Dilaporkan
tonsilektomi dalam periode 8,5 tahun.49 sebanyak 0,5% pasien yang menjalani tonsilektomi
mengalami perdarahan primer dan 2,9% lainnya
3. Infiltrasi anestesi lokal pada tonsilektomi. mengalami perdarahan sekunder. Dua pertiga di
antaranya dikategorikan mengalami perdarahan
Saat ini banyak dokter ahli THT menyarankan berat dan membutuhkan operasi ulang dan atau
pemberian anestesi lokal berupa infiltrasi pada transfusi darah. Komplikasi lain yang menyebabkan
tonsilektomi, namun belum ada bukti ilmiah yang penundaan waktu kepulangan pasien seperti nyeri,
sahih dan mutakhir yang jelas-jelas mendukung demam, atau muntah dialami oleh 0,9% pasien. 52
penggunaannya untuk mengurangi nyeri. Adapun
penelitian-penelitian yang telah ada terbatas pada Studi oleh Paradise dkk. Tahun 1992 tentang
besar sampel yang kecil baik yang pro maupun efektivitas tonsilektomi pada infeksi tenggorok
kontra. sedang dan berulang melaporkan: dari 203 pasien,
16 pasien (7,9%) mengalami komplikasi operasi
Kountakis SE50 (2002) melaporkan bahwa tidak baik intraoperatif maupun pascaoperatif.7
ada perbedaan yang bermakna dari intensitas rasa
nyeri yang dirasakan pasien yang diberikan infiltrasi Penelitian-penelitian terbaru menemukan bahwa
lokal bupivacaine pada tonsilektomi dibandingkan risiko terjadinya perdarahan pasca tonsilektomi
kelimpok kontrol. Sampel RCT ini terdiri dari 34 adalah 2-4% dengan mortalitas 1 per 20.000
pasien dewasa dan keluaran yang dinilai adalah prosedur.53
intensitas rasa nyeri postoperasi.
Krishna dan Lee (2001) melakukan sebuah
Olhms LA melakukan sebuah analisis mengenai meta-analisa dari 4 studi prospektif dan 8 studi
injeksi anestesi lokal pada anak-anak berdasarkan retrospektif, didapatkan bahwa insiden komlikasi
studi-studi yang telah dilakukan sebelumnya. Tujuan perdarahan pascatonsilektomi antara 2.3%-11.2%,
anestesi lokal tersebut adalah untuk mengurangi dengan sensitifitas 0.00-0.16 dan spesifitas 0.93-
nyeri, jumlah darah yang hilang dan memudahkan 1.00.53
proses diseksi. Kehilangan darah dapat dikurangi
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 20/25

BAB V
BIAYA

Suatu jenis terapi untuk dapat diterima baik oleh Di Amerika serikat, total biaya yang harus
pemberi layanan kesehatan, perencana pelayanan dikeluarkan oleh pasien untuk operasi tonsilektomi
kesehatan maupun oleh pihak ke tiga, harus adalah sebesar $3,094.34. Biaya ini terdiri atas
terbukti efektif secara klinis dan cost-effective dalam biaya medik (jasa bedah, anestesi, rumah sakit dan
penanganan suatu penyakit.54 pengobatan pasca operasi) yakni sebesar $2,444,91
dan biaya yang hilang (pengaruh ekonomi) karena
Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling tidak bekerja selama 5 hari yakni sebesar $649,43.
sering dilakukan dalam sejarah operasi. Saat ini Break-event point biaya medik tonsilektomi tercapai
jumlah operasi ini telah menurun bermakna, namun setelah 12,7 tahun, sedangkan break-event point
masih menjadi operasi yang paling sering dilakukan. pengaruh ekonomi secara keseluruhan (biaya medik
Diperkirakan pengeluaran pelayanan medik untuk dan biaya akibat kehilangan hari kerja) tercapai
operasi ini mencapai setengah triliun dolar per setelah 2,3 tahun. Break event point adalah saat
tahun.1 dimana biaya yang telah dikeluarkan untuk suatu
intervensi (contoh tindakan bedah) tertutupi oleh
Dari studi kohort yang dilakukan oleh penurunan biaya pelayanan kesehatan (contoh
Bhattacharya dan Kepnes (2002) dilaporkan bahwa berkurangnya penggunaan obat atau kunjungan
pada populasi dewasa, tonsilektomi terbukti efektif dokter) pada penanganan suatu penyakit dalam
secara klinis, dimana setelah dilakukan tonsilektomi tahun-tahun setelah dilakukan intervensi.
terdapat perbaikan kualitas hidup yang bermakna
(skor total GBI +27,54 [95%CI 4,63, p<0,001]). Di Indonesia belum ada studi yang menilai
Setelah 12 bulan tonsilektomi juga ditemukan efektivitas tonsilektomi secara klinis dan cost-
penurunan rata-rata pertahun yang bermakna effectiveness tonsilektomi. Pada kajian ini baru
dalam jumlah minggu penggunaan antibiotik dapat disajikan data mengenai tarif tonsilektomi di
(menurun 5,9 minggu [p<0,001]), jumlah rumah sakit pemerintah ataupun swasta di
kehilangan hari kerja karena tonsilitis (menurun 8,7 Indonesia. Data yang ada diwakili oleh satu rumah
hari [p<0,001]) dan jumlah kunjungan dokter untuk sakit pemerintah di Jakarta dan Yogyakarta dan satu
tonsilitis (menurun 5,3 kunjungan [p<0,001]). 54 rumah sakit swasta di Jakarta. Dari data tersebut
didapatkan bahwa untuk operasi tonsilektomi, total
Selain terbukti efektif secara klinis, tonsilektomi biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien bervariasi
pada pasien dewasa juga memiliki pengaruh dari Rp 1.450.000,00-Rp 4.000.000,00 untuk rumah
ekonomi. Setelah 12 bulan tonsilektomi ditemukan sakit pemerintah dan Rp 3.111.500,00-Rp 6.
adanya penghematan biaya sebesar 054.000,00 untuk rumah sakit swasta. Besarnya
$1,275,82/tahun dibanding sebelum dilakukan biaya ini tergantung pada jenis perawatan pilihan
tonsilektomi.54 pasien.

Tabel 5. Dampak Ekonomi Tonsilektomi54

12 bulan sebelum 12 bulan sesudah Penghematan biaya


tonsilektomi tonsilektomi
Biaya rata-rata pengobatan $242,89/pasien $14,17/pasien $228,72/tahun
tonsilitis kronis
Biaya rata-rata dihubungkan $1,128,88/pasien $81,78/pasien $1,047.10/tahun
dengan kehilangan hari kerja
akibat tonsilitis kronis
Total penghematan biaya $1,275,82/tahun
ekonomi
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 21/25

BAB VI
REKOMENDASI

A. BATASAN c. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak


membaik dengan pemberian terapi medis.
1. Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan (Derajat rekomendasi C)
seluruh tonsil palatina. d. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier
2. Tonsiloadenoidektomi adalah operasi streptokokus B-hemolitikus yang tidak
pengangkatan seluruh tonsil palatina dan tonsil membaik dengan pemberian antibiotik
faringeal (adenoid). resisten -laktamase.
3. Tonsiloadenoidektomi dilakukan oleh dokter (Derajat rekomendasi C)
spesialis THT berdasarkan kompetensi.
3. Operasi tonsilektomi pada anak-anak tidak
selalu disertai adenoidektomi, adenoidektomi
B. INDIKASI dilakukan hanya bila ditemukan pembesaran
adenoid.
1. Indikasi absolut (Derajat rekomendasi C)
a. Hipertrofi tonsil yang menyebabkan:
- Obstruksi saluran napas misal pada
OSAS (Obstructive Sleep Apnea C. PERSIAPAN OPERASI
Syndrome)
(Derajat rekomendasi C) 1. Anamnesis untuk mendeteksi adanya penyulit
- Disfagia berat yang disebabkan (lihat bab penyulit)
obstruksi 2. Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi adanya
(Derajat Rekomendasi C) penyulit (lihat bab penyulit)
- Gangguan tidur 3. Pemeriksaan penunjang
(Derajat Rekomendasi C) a. Pemeriksaan darah tepi: Hb, leukosit, hitung
- Gangguan pertumbuhan dentofacial jenis, trombosit
(Derajat Rekomendasi C) b. Pemeriksaan hemostasis: BT/CT dan atau
- Gangguan bicara (hiponasal) PT/APTT
(Derajat Rekomendasi C)
- Komplikasi kardiopulmoner D. TEKNIK OPERASI
(Derajat Rekomendasi C)
b. Riwayat abses peritonsil. 1. Teknik tonsilektomi yang direkomendasikan
(Derajat Rekomendasi C) adalah teknik Guillotine dan teknik Diseksi
c. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk 2. Pelaksanaan operasi dapat dilakukan secara
menentukan patologi anatomi terutama rawat inap atau one day care.
untuk hipertrofi tonsil unilateral. 3. Dianjurkan untuk melakukan penelitian untuk
(Derajat Rekomendasi C) membandingkan teknik Guillotine dan Diseksi di
d. Tonsilitis kronik atau berulang sebagai fokal rumah sakit pendidikan.
infeksi untuk penyakit-penyakit lain. 4. Dianjurkan untuk mengembangkan teknik
(Derajat Rekomendasi C) Diseksi modern khususnya di rumah sakit
pendidikan.
2. Indikasi relatif
a. Terjadi 7 episode atau lebih infeksi tonsil E. TEKNIK ANESTESI
pada tahun sebelumnya, atau 5 episode
atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 2 1. Anestesi yang digunakan adalah anestesi umum
tahun sebelumnya atau 3 episode atau lebih dengan teknik perlindungan jalan nafas.
infeksi tonsil tiap tahun pada 3 tahun 2. Pemantauan ditujukan atas fungsi nafas dan
sebelumnya dengan terapi antibiotik sirkulasi. Pulse oxymeter dianjurkan sebagai alat
adekuat. monitoring.
(Derajat rekomendasi B)
b. Kejang demam berulang yang disertai
tonsilitis.
(Derajat Rekomendasi C)
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 22/25

Tabel 6. Indikasi tonsilektomi dari Berbagai Sumber

NO. SUMBER INDIKASI


1. American Academy of Otolaryngology-Head and Indikasi Absolut
Neck Surgery (AAO-HNS)14 Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner
Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase
Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi
Indikasi Relatif
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten
Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network55 Indikasi tonsilektomi pada anak dan dewasa berdasarkan bukti ilmiah, observasi klinis dan hasil audit klinis dimana pasien harus memenuhi semua kriteria di bawah:
Sore throat yang disebabkan oleh tonsilitis
5 atau lebih episode sore throat per tahun
Gejala sekurang-sekurangnya dialami selama 1 tahun.
Keparahan episode sore throat sampai mengganggu pasien dalam menjalani fungsi kehidupan normal
3. Evidence Based Medicine Guidelines56 Tonsilitis bakterialis berulang (>4x/tahun). Dengan catatan hasil kultur bakteri harus dicantumkan dalam surat rujukan
Tonsilitis akut dengan komplikasi: abses peritonsiler, septikemia. Pasien dengan abses peritonsiler berusia <40 tahun langsung diterapi dengan tonsilektomi.
Curiga adanya keganasan (pembesaran asimetri atau ulserasi)
Sumbatan jalan napas yang disebabkan tonsil (T3-T3), sleep apnea, kelainan oklusi gigi
Tonsilitis kronik, merupakan indikasi relatif tonsilektomi. Tindakan dianjurkan apabila pasien mengalami halitosis, nyeri tenggorok, gagging, dan keluhan tidak hilang
dengan pengobatan biasa.
4. INSALUD (National Institute of Health) Spanyol3 Indikasi absolut
Kanker tonsil
Penyumbatan saluran nafas berat pada rinofaring dengan desaturasi atau retensi CO2
Indikasi relatif
Infeksi rekuren dengan eksudat, dapat dibedakan dengan jelas dari common cold, dengan 7 atau lebih episode pada tahun ini, atau 5 episode pertahun pada 2
tahun sebelumnya, atau 3 episode pertahun pada 3 tahun sebelumnya.
Abses peritonsilar
Tidak diindikasikan
Otitis media akut atau kronik
Sinusitis akut atau kronik
Ketulian
Infeksi saluran nafas atas atau bawah
Penyakit sistemik
5. National Health & Medical Research Council, 1991 Faringitis rekuren
(Australia)3 Faringitis kronik
Obstruksi jalan nafas
Dugaan neoplasma
6. Henry Ford Medical Group, 1995 (USA)3 Berdasarkan hasil literatur review:
Tonsilitis
Hipertrofi tonsil
Experience
7. Infectious Disease Society of America3 Berdasarkan hasil literatur review:
Faringitis streptokokus rekuren
8. American Academy of Pediatrics3 Berdasarkan hasil literatur review:
Faringitis rekuren
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 23/25

DAFTAR PUSTAKA

1. Eibling DE. Tonsillectomy. In: Myers EN, editor. 19. Bck L. Paloheimo M, Ylikoski J. Traditional
Operative Otolaryngology Head and Neck tonsillectomy compared with bipolar
Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company radiofrequency thermal ablation tonsillectomy
1997.p.186-97 in adults. Arch otolaryngol Head Neck Surg
2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy 2001;127:1106-12
versus non-surgical treatment for 20. Maddern BR. Bedah listrik for tonsillectomy.
chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane Laryngoscope 2002;112:11-13
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 21. Nawawi F. Studi Perbandingan cara Guillotine
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. dan Diseksi. FKUI 1990
3. Larizgoita I. Tonsillectomy: scientific evidence, 22. Webster AC, Morley-Forster PK, Dain S,
clinical practice and uncertainties. Barcelona: Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ.
CAHTA 1999 Anesthesia for adenotonsillectomy: a
4. Bailey BJ. Tonsillectomy. In: Bailey BJ, Calhour comparison between tracheal intubation and
KH, Friedman NR, Newlands SD, Vrabec JT, the armoured laryngeal mask airway. Can J
editors. Atlas of Head and Neck Surgery- Anaeth 1993;40:757-8 [Abstract]
Otolaryngology. Philadelphia:Lippincott 23. x11
Williams & Wilkins 2001.2nd edition.p.327-2- 24. Plant RL. Radiofrequency treatment of tonsillar
327-6 hypertrophy. Laryngoscope 2002:112;20-2
5. Mathews J, Lancaster J, Sherman I, Sullivan 25. Wiatrak BJ, Willging JP. Skalpel harmonik for
GO. Historical article guillotine tonsillectomy: a tonsillectomy. Laryngoscope 2002:112;14-16
glimpse into its history and current status in 26. National Institute for Clinical Excellence.
the United Kingdom. The Journal of Coblation tonsillectomy. Available from:
Laryngology and Otology 2002;116:988-91 http://www.nice.org.uk/ip175overview
6. Darrow DH, Siemens C. Indications for 27. Koltai PJ, Solares A, Mascha EJ, Meng Xu.
tonsillectomy and adenoidectomy. Intracapsular partial tonsillectomy for tonsillar
Laryngoscope 2002;112:6-10 hypertrophy in children. Laryngoscope
7. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, 2002,112:17-19.
Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M. 28. American Academy of Otolaryngology-Head
Tonsillectomy and adenoidectomy for recurrent and Neck Surgery. Tonsillectomy procedures.
throat infection in moderately affected children. Available from:
Pediatrics 2002;110:7-15 http://www.entlink.net/KidsENT/tonsil_procedu
8. Hasil rapat Tim Ahli Tonsilektomi pada Anak res.cfm
dan Dewasa, HTA Indonesia. 29. Practice advisory for preanesthesia evaluation.
9. Younis RT, Lazar RH. History and current A report by the American Society of
practice of tonsillectomy. Laryngoscope anesthesiologists task force on preanesthesia
2002;112:3-5 evaluation. 2003.
10. Data operasi Tonsiloadenoidektomi tahun 30. Ferrari LR, Vassalo SA. Anesthesia for
1999-2003 Bagian THT FKUI-RSUPNCM. otolaryngology procedures. In: Cote CJ, Todres
11. Data operasi Tonsiloadenoidektomi tahun ID, Ryan JF, Goudsouzian NG, editors. A
2002-2004 RS Fatmawati. Practice of anesthesia for infants and children.
12. Zuniar. Kumpulan karya ilmiah: Gambaran Philadelphia: WB Saunders Company 2001. 3rd
mikrobiologi pada tonsilitis kronis dari hasil ed.p.461-67.
usapan tenggorok dan bagian dalam tonsil. 31. Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Snow
FKUI-PPDS bidang studi ilmu THT 2001. JC. Anesthesia in otolaryngology and
13. Berkowitz RG, Zalzal GH. Tonsillectomy in ophthalmology.USA:Charles C Thomas
children under 3 years of age. Arch Otolaryngol 1979.p.245-57.
Head Neck Surg 1990; 116:685-6.[Abstract] 32. Joseph MM. Anesthesia for ear, nose, and
14. Drake A. Carr MS. Tonsillectomy. October, throat surgery. In: Longnecker DE, Tinker JH,
2004. Available at: Morgan GE,editors. Principles and practice of
http://www.emedicine.com/ent/topic315.htm anesthesiology. London: Mosby 1998.2nd
15. Bhattacharya N. When does an adult need ed.p.2208-10.
tonsillectomy? Cleveland Clinic Journal of 33. Keith Allman, Iain Wilson. Oxford Handbook of
Medicine 2003:70;698-701 Anaesthesia, 1 st Edition. Oxford University
16. x8=gabungan mona Press, 2001, 517
17. Rahardjo E, Sunatrio H, Mustafa I, Umbas R, 34. x20
Thayeb U, Windiastuti E, dkk. Persiapan rutin 35. Frey RJ. Gale Encyclopedia of Medicine.
prabedah elektif. HTA Indonesia 2003 Published December, 2002 by the Gale Group
18. Pasternak LR, Arens JF, Caplan RA, Connis RT, 36. x22
Fleisher LA, Flowerdew R, et al. Practice 37. Randal DA, Hoffer ME. Complication of
advisory for preanesthetic evaluation. A report tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol
by the American Society of Anesthesiologists Head Neck Surg 1998;118:61-8
Task Force on Preanesthesia Evaluation 2003 38. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ,
Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, et al.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 24/25

Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat 53. Krishna P, Lee D. Post-tonsillectomy bleeding:
infection in severely affected children. Result of A meta-analysis. Laryngoscope 2001;111:1358-
parallel randomized and nonrandomized clinical 61
trials. JAMA 1984;310:674-683 [Abstract] 54. Bhattacharya N, Kepnes LJ. Economic benefit
39. van Staaij BK, van den Akker EH, Rovers MM, of tonsillectomy in adults with chronic tonsillitis.
Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AGM. Arch of Otolaryngol and Head Neck Surg
Effectiveness of adenotonsillectomy in children 2002;127:1347-50
with mild symptoms of throat infections or 55. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
adenotonsillar hypertrophy: open, randomised Management of sore throat and indications for
controlled trial. BMJ, tonsillectomy. January, 1999. Available at:
doi:10.1136/bmj.38210.827917.7C (published http://www.sign.ac.uk/pdf/sign34.pdf
10 September 2004) 56. EBM Guidelines. Sore throat and tonsillitis.
40. Stewart MG, Friedman EM, Sulek M, Hulka GF, April, 2001. Available at: http://www.ebm-
Kuppersmith RB, Harrill WC, et al. Quality of guidelines.com
life and health status in pediatric tonsil and
adenoid disease. Arch Otolaryngol, Head Neck
Surg 2000;126:45-8
41. Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF,
Rosenfeld RM. Child behavior and quality of life
before and after tonsillectomy and
adenoidectomy. Arch Otolaryngol, Head Neck
Surg 2002;128:770-5
42. Muis S, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr. Efficacy of
tonsillectomy for recurrent throat infection in
adults. Laryngoscope 1998;108:1325-8
43. Bhattacharya N, Kepnes LJ, Shapiro J. Efficacy
and quality-of-life impact of adult
tonsillectomy. Arch of Otolaryngol and Head
Neck Surg 2001;127:1347-50
44. Pinder D, Hilton M. Dissection versus diathermy
for tonsillectomy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3,2004. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
45. Kretz FJ, Reimann B, Stelzner J, Heumann H,
Lange-Stumpf U. The laryngeal mask in
pediatric adenotonsillectomy. A meta-analysis
of medical studies. Anaesthetist 2000;49:706-
12 [Abstract] Article in German
46. Ebster AC, Morley-Forster PK, Dain S,
Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ.
Anesthesia for adenotonsillectomy: a
comparison between tracheal intubation and
the armoured laryngeal mask airway. Can J
Anaeth 1993;40:757-8.[Abstract]
47. Bredenkamp JK, Abemayor E, Wackym PA,
Ward PH. Tonsillectomy under local anesthesia:
a safe and effective alternative. Am J
Otolaryngol 1990;11:18-22 [Abstract]
48. Agren K, Angquiat S, Danneman A, Feychting
B. Local versus general anesthesia in
tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1989;14:97-100
[Abstract]
49. McClairen WC Jr, Strauss M. Tonsillectomy: a
clinical study comparing the effects of local
versus general anesthesia. Laryngoscope
1986;96:308-10 [Abstract]
50. Kountakis SE. Effectiveness of perioperative
bupivacaine infiltration in tonsillectomy
patients. Am J Otolaryngol 2002;23:76-80
51. Ohlms LA. Injection of local anesthetic in
tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2001;127:1276-8
52. National Prospective Tonsillectomy Audit.
Interim report 2004. Available from:
http://www.tonsil-audit.org
PANEL AHLI
dr.Bambang Hermani, SpTHT
Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Darnila Fachrudin, SpTHT


Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Syahrial M.H., SpTHT


Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Bambang Udjidjoko Riyanto, SpTHT


Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Rumah Sakit dr. Sardjito Yogyakarta

dr. Susilo, SpAnKIC


Departemen Anestesi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. H.N. Nazar, FinaCS


Ikatan Dokter Bedah Indonesia

TIM TEKNIS
Ketua : Prof.Dr.dr. Sudigdo Sastroasmoro, SpA(K)
Anggota : Prof.Dr.dr. H.R.Eddy Rahardjo, SpAn, KIC
Dr.dr. Akmal Taher, SpB, SpU
dr. Ratna Mardiati, SpKJ
dr. Wuwuh Utami N., MKes
dr. Monalisa Nasrul
dr. Mutiara Arcan
dr. Nastiti Rahajeng