NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Ketidakefektifan bersihan jalan Respiratory status: Airway management
nafas airway patency Buka jalan nafas,
gunakan tehnik
chin lift atau jaw
trust bila perlu
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan
fisioterapi daa bila
perlu
Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara nafas
tambahan
Laukan suction
pada mayo
Berikan
bronkhodilator
bila perlu
Berikan pelembab
udara kasa Nacl
lembab
Atur intake cairan
untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi
dan status o2
2 Hipertermia Termoregulasi Fever Treatment
Monitor suhu
sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna
dan suhu kulit
Monitor tekanan
darah, nadi dan
 RR
Monitor tingkat
kesadaran
Monitor WBC,
Hb, dan HCT
Monitor intake
dan output
Berikan antipiretik
Berikan
pengobatan untuk
mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid
sponge
Kolaborasi
pemberian cairan
intravena
Kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila
Tingkatkan
sirkulasi udara
Berikan
pengobatan untuk
mencegah
terjadinya
mengigil

3 Kekurangan volume cairan Keseimbangan cairan Manajemen caian

Timbang popok
atau pembalut jika
diperlukan
Pertahankan
catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status
hidrasi
(kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik), jika
diperlukan
Monitor vital sign
Berikan cairan
intravena pada
suhu ruangan
Monitor status
nutrisi
 Monitor masukan
makanan/ cairan
dan hitung intake
kalori harian
Dorong masukan
oral
Berikan
penggantian
nasogastrik sesuai
output
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Tawarkan
snack(jus buah,
buah segar)
Kolaborasi dengan
dokter atur
kemungkinan
transfusi
4 Ketidakseimbangan nutrisi Status nutrisi: intake Manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh makanan dan minuman Kaji adanya alergi
makanan
Kaji makanan yg
disukai klien
Kolaborasi tim
gizi untuk
penyediaan nutrisi
TKTP
Anjurkan klien
untuk
meningkatkan
asupan nutrisi
TKTP dan banyak
mengandung
vitamin C
Yakinkan diet
yang dikonsumsi
mengandung
cukup serat untuk
mencegah
konstipasi
Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Monitor nutrisi
Monitor BB jika
 memungkinkan
Monitor respon
klien terhadap
status nutrisi yang
mengharuskan
klien makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
Monitor adanya
mual muntah
Kolaborasi
pemberian terapi
sesuai order
Monitor adanya
gangguan dalam
input makanan
misalnya:
perdarahan
bengkak, dsb
Monitor intake
nutrisi dan kalori
Monitor kadar
energi, kelemahan
dan kelelahan
5 Resiko infeksi Kontrol resiko Kontrol infeksi
Batasi pengunjung
Bersihkan
lingkungan pasien
secara benar setiap
setelah digunakan
pasien
Cuci tangan
sebelum dan
sesudah merawat
pasien, dan ajari
cuci tangan yang
benar
Lakukan dresing
infus tiap hari
Anjurkan pada
keluarga untuk
selalu menjaga
kebersihan klien
dan menjaga
pantat selalu
kering untuk
menghindari iritasi
Tingkatkan
 masukan gizi yang
cukup
Tingkatkan
masukan cairan
yang cukup
Anjurkan istirahat
Berikan terapi
antibiotik yang
sesuai, dan
anjurkan untuk
minum sesuai
aturan
Ajari keluarga cara
menghindari
infeksi serta
tentang tanda dan
gejala infeksi dan
segera melaporkan
ke petugas
kesehatan
Pastikan
penanganan
aseptik semua
daerah IV
DAFTAR PUSTAKA

North American Nursing Diagnosis Association. 2001. Nursing Diagnosis : Definition

and Classification 2001-2002. NANDA International. Philadelphia.
Johnson, M. Maas, M and Moorhead, S. 1999. Nursing Outcomes Classifications
(NOC). Second Edition. IOWA Outcomes Project. Mosby-Year Book, Inc.
St.Louis, Missouri.
McCloskey, J.C and Bulechek, G.M. 1996. Nursing Intervention Classifications (NIC).
Second Edition. IOWA Interventions Project. Mosby-Year Book, Inc. St.Louis,
Missouri.