Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

D I N AS K E S E H ATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SIMPANG ULIM
Jln. Medan Banda Aceh

S U R A T KELUAR KEPENTINGAN DINAS


Nomor : 445/ /IV/2016

Kepala UPT.Pusat Kesehatan Masyarakat Simpang Ulim Kab Aceh Timur dengan ini Menerangkan bahwa
pegawai yang bersangkutan dibawah ini di berikan izin meninggalkan tugas untuk kepentingan dinas :

No Pangkat/Gol
Nama/Nip Jabatan Ket
Ruang

1. dr. Dewi Suryati III/c Ka.UPT PKM


Nip.19810116 200911 2 001

2. Nurulfalah, AM.Keb III/a Bendahara


Nip.19760511 200801 2 002

Tujuan keberangkatan kepentingan Dinas : Dinas Kesehatan Kab.Aceh Timur


Jam Keluar Kantor Dinas :
Maksud Kepentingan Dinas :

Demikian Surat keterangan ini dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Simpang Ulim, 19 April 2016


Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
Simpang Ulim

dr. DEWI SURYATI


Nip.19810116 200911 2 001

.....................................................................................................................................
Lembaran Kembalai Dari Izin Keluar Kepentinga Dinas

Kembali dari tujuan : Pukul..........................Wib


Maksud Izin Kepentingan Dinas :.........................................................................
..........................................................................

.......................................................2016
KEPALA...............................................

.....................................................

NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
D I N AS K E S E H ATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SIMPANG ULIM
Jln. Medan Banda Aceh

S U R A T KELUAR KEPENTINGAN DINAS


Nomor : 445/ /XI/2016

Kepala UPT.Pusat Kesehatan Masyarakat Simpang Ulim Kab Aceh Timur dengan ini Menerangkan bahwa
pegawai yang bersangkutan dibawah ini di berikan izin meninggalkan tugas untuk kepentingan dinas :

No Pangkat/Gol
Nama/Nip Jabatan Ket
Ruang

1. Nurul Falah, AM.Keb III/a Bendahara JKN


Nip.19760511 200801 2 002

Tujuan keberangkatan kepentingan Dinas : KP2T


Jam Keluar Kantor Dinas :
Maksud Kepentingan Dinas : Pengurusan Perpanjangan SIKP/SIKB

Demikian Surat keterangan ini dikeluarkan dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Simpang Ulim, 02 November 2016


Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
Simpang Ulim

dr. DEWI SURYATI


Nip.19810116 200911 2 001

.....................................................................................................................................
Lembaran Kembalai Dari Izin Keluar Kepentinga Dinas

Kembali dari tujuan : Pukul..........................Wib


Maksud Izin Kepentingan Dinas :.........................................................................
..........................................................................

.......................................................2016
KEPALA...............................................

.....................................................
NIP.