STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER
(THT)

BAGIANILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK KEPALA

DAN LEHER RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/ RSMH
PALEMBANG
2015

1
 UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

STATUS PENDERITA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Dokter Instruktur :
Tanggal : ....

Identitas Penderita
Nama : Umur :...........
Status Poliklinik : JenisKelamin : ......
Pekerjaan : Alamat : ......

Anamnesis
KeluhanUtama : ...
..
Keluhan Tambahan :...
.
Riwayat Perjalanan Penyakit :

2
 Penyakit yang pernah diderita :
...

...

Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan Umum : ....
Kesadaran : ....
Gizi : ..
Tekanan Darah :.mmHg Nadi:kali/menit
Pernafasan : kali/menit Suhu :...
Jantung : ......
Paru-paru : ..
Abdomen : Hepar Lien:.........
Ekstremitas : .

Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
-Abses
-Sikatrik
-Pembengkakan
-Fistula
-Jaringan granulasi

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep
-Fistula
-Lobulus Aksesorius

Aurikula
-Mikrotia
-Efusi perikondrium
-Keloid
-Nyeri tarik aurikula
-Nyeri tekan tragus

Meatus Akustikus Eksternus

-Lapang/sempit
-Oedema
-Hiperemis
-Pembengkakan
3
 -Erosi
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Perdarahan
-Bekuandarah
-Cerumen plug
-Epithelial plug
-Jaringan granulasi
-Debris
-Banda asing
-Sagging
-Exostosis
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)
-Bentuk (oval/bulat)
-Pembuluh darah
-Refleks cahaya
-Retraksi
-Bulging
-Bulla
-Ruptur
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)
-Tulang pendengaran
-Kolesteatoma
-Polip
-Jaringan granulasi

Gambar Membran Timpani

III. TesKhusus Kanan Kiri

4
 1.Tes GarpuTala
TesRinne
Tes Weber
TesScwabach

2.Tes Audiometri

Audiogram

3.Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri

-TesValsava
-Tes Toynbee

4.Tes Kalori Kanan Kiri

-TesKobrak

Hidung
I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
-Tes aliran udara
-Tes penciuman
Teh
Kopi
Tembakau

II.Hidung Luar Kanan Kiri

5
 -Dorsum nasi
-Akar hidung
-Puncak Hidung
-Sisi hidung
-Ala nasi
-Deformitas
-Hematoma
-Pembengkakan
-Krepitasi
-Hiperemis
-Erosikulit
-Vulnus
-Ulkus
-Tumor
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidaktersumbat)

III.HidungDalam Kanan Kiri

1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulumnasi
-Sikatrik
-Stenosis
-Atresia
-Furunkel
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
b.Kolumela
-Utuh/tidakutuh
-Sikatrik
-Ulkus
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit)
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Krusta
-Bekuan darah
-Perdarahan
-Benda asing
-Rinolit
-Polip
-Tumor
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merahmuda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
f.Konka superior

6
 -Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor

g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor

h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor

i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
-Deviasi (ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista
-Spina
-Abses
-Hematoma
-Perforasi
-Erosi septum anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

7
Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

-Postnasal drip
-Mukosa (licin/taklicin)
(merahmuda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/taklicin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

8
 IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
-Nyeritekan/ketok
-infraorbitalis
-frontalis
-kantusmedialis
-Pembengkakan
-Transiluminasi
-regio infra orbitalis
-regio palatum durum
Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II.Faring Kanan Kiri

-Palatummolle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak)
-Tonsil Palatina (derajatpembesaran) T1/ T2/ T3 T1/ T2/ T3
(permukaan rata/tidak)
(konsistensikenyal/tidak)
(lekat/tidak)
(kriptalebar/tidak)
(dentritus/membran)
(hiperemis/udem)
(ulkus/tumor)
Gambar rongga mulut dan faring

9
Rumus gigi-geligi

III.Laring Kanan Kiri

1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista)
-Tonsil alingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (bendaasing/tumor)
-Fosa piriformis (bendaasing/tumor)
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(geraksimetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea
2.Laringoskopi langsung (direct)

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

10
Pemeriksaan Laboratorium
-Darah

-Urine

-Feces

-Mikrobiologi (kultur dan tes resistensi)

o Sekret telinga
o Sekret hidung/sinus
o Pharyngeal swab

-Tes alergi (prick test)

Pemeriksaan Radiologik
-Foto mastoid (posisi Stenvert/posisi Schuller)
-Foto sinus paranasal (posisi AP/posisi lateral/posisi Water)
-Fototoraks
-Lain-lain

Diagnosa banding

11
Diagnosa kerja

Pengobatan
I. Istirahat (bed rest)
II. Diet
III. Medikamentosa
a.Lokal
-Tetes telinga
-Kompres telinga
-Tampon telinga
-Irigasi (spoeling telinga)
-Tetes hidung
-Tampon hidung
-Kaustik konka
-Kumur-kumur tenggorok (gargle)
-Obat kecap-kecap (lozenges)
-Kaustik faring

b.Sistemik
-Kausatif
o Antibiotik
-Simptomatis
o Analgetika
o Antipiretika
o Antiinflamasi
o Antisekretori
o Antitusif
o Antivertigo
o Vasodilator
o Bronkodilator
o Dekongestan
o Ekspetoran
o Mukolitik
o Anti jamur
IV. Operatif
1. Polipektomi
2. Tonsilektomi
3. Pungsi/irigasi
4. Antrostomi
5. Konkotomi
6. SMR
7. Mastoidektomi
8. Timpanoplastik
12
 9. Caldwell Luc
10. Lain-lain
V. Nasihat

VI. PemeriksaanAnjuran

VII. Prognosis

Resep yang diberikan

RumahSakitUmumPusat
JalanJenderalSudirman Km 3,5Telpon 354088
Palembang 30126

Instalasi THT
Dokter
Residen/ko-ass Palembang,.

R/

R/

R/

R/

Pro : .
Usia : .
Alamat: .

13