Anda di halaman 1dari 13

STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER
(THT)

BAGIANILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK KEPALA


DAN LEHER RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/ RSMH
PALEMBANG
2015

1
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

STATUS PENDERITA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Dokter Instruktur :
Tanggal : ....

Identitas Penderita
Nama : Umur :...........
Status Poliklinik : JenisKelamin : ......
Pekerjaan : Alamat : ......

Anamnesis
KeluhanUtama : ...
..
Keluhan Tambahan :...
.
Riwayat Perjalanan Penyakit :










2
Penyakit yang pernah diderita :
...

...

Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan Umum : ....
Kesadaran : ....
Gizi : ..
Tekanan Darah :.mmHg Nadi:kali/menit
Pernafasan : kali/menit Suhu :...
Jantung : ......
Paru-paru : ..
Abdomen : Hepar Lien:.........
Ekstremitas : .

Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
-Abses
-Sikatrik
-Pembengkakan
-Fistula
-Jaringan granulasi

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep
-Fistula
-Lobulus Aksesorius

Aurikula
-Mikrotia
-Efusi perikondrium
-Keloid
-Nyeri tarik aurikula
-Nyeri tekan tragus

Meatus Akustikus Eksternus


-Lapang/sempit
-Oedema
-Hiperemis
-Pembengkakan
3
-Erosi
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Perdarahan
-Bekuandarah
-Cerumen plug
-Epithelial plug
-Jaringan granulasi
-Debris
-Banda asing
-Sagging
-Exostosis
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)
-Bentuk (oval/bulat)
-Pembuluh darah
-Refleks cahaya
-Retraksi
-Bulging
-Bulla
-Ruptur
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)
-Tulang pendengaran
-Kolesteatoma
-Polip
-Jaringan granulasi

Gambar Membran Timpani

III. TesKhusus Kanan Kiri


4
1.Tes GarpuTala
TesRinne
Tes Weber
TesScwabach

2.Tes Audiometri

Audiogram

3.Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri


-TesValsava
-Tes Toynbee

4.Tes Kalori Kanan Kiri


-TesKobrak

Hidung
I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
-Tes aliran udara
-Tes penciuman
Teh
Kopi
Tembakau

II.Hidung Luar Kanan Kiri


5
-Dorsum nasi
-Akar hidung
-Puncak Hidung
-Sisi hidung
-Ala nasi
-Deformitas
-Hematoma
-Pembengkakan
-Krepitasi
-Hiperemis
-Erosikulit
-Vulnus
-Ulkus
-Tumor
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidaktersumbat)

III.HidungDalam Kanan Kiri


1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulumnasi
-Sikatrik
-Stenosis
-Atresia
-Furunkel
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
b.Kolumela
-Utuh/tidakutuh
-Sikatrik
-Ulkus
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit)
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Krusta
-Bekuan darah
-Perdarahan
-Benda asing
-Rinolit
-Polip
-Tumor
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merahmuda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
f.Konka superior

6
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor

g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor

h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor

i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
-Deviasi (ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista
-Spina
-Abses
-Hematoma
-Perforasi
-Erosi septum anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

7
Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri


-Postnasal drip
-Mukosa (licin/taklicin)
(merahmuda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/taklicin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

8
IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
-Nyeritekan/ketok
-infraorbitalis
-frontalis
-kantusmedialis
-Pembengkakan
-Transiluminasi
-regio infra orbitalis
-regio palatum durum
Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II.Faring Kanan Kiri


-Palatummolle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak)
-Tonsil Palatina (derajatpembesaran) T1/ T2/ T3 T1/ T2/ T3
(permukaan rata/tidak)
(konsistensikenyal/tidak)
(lekat/tidak)
(kriptalebar/tidak)
(dentritus/membran)
(hiperemis/udem)
(ulkus/tumor)
Gambar rongga mulut dan faring

9
Rumus gigi-geligi

III.Laring Kanan Kiri


1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista)
-Tonsil alingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (bendaasing/tumor)
-Fosa piriformis (bendaasing/tumor)
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(geraksimetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea
2.Laringoskopi langsung (direct)

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

10
Pemeriksaan Laboratorium
-Darah

-Urine

-Feces

-Mikrobiologi (kultur dan tes resistensi)


o Sekret telinga
o Sekret hidung/sinus
o Pharyngeal swab

-Tes alergi (prick test)

Pemeriksaan Radiologik
-Foto mastoid (posisi Stenvert/posisi Schuller)
-Foto sinus paranasal (posisi AP/posisi lateral/posisi Water)
-Fototoraks
-Lain-lain

Diagnosa banding

11
Diagnosa kerja

Pengobatan
I. Istirahat (bed rest)
II. Diet
III. Medikamentosa
a.Lokal
-Tetes telinga
-Kompres telinga
-Tampon telinga
-Irigasi (spoeling telinga)
-Tetes hidung
-Tampon hidung
-Kaustik konka
-Kumur-kumur tenggorok (gargle)
-Obat kecap-kecap (lozenges)
-Kaustik faring

b.Sistemik
-Kausatif
o Antibiotik
-Simptomatis
o Analgetika
o Antipiretika
o Antiinflamasi
o Antisekretori
o Antitusif
o Antivertigo
o Vasodilator
o Bronkodilator
o Dekongestan
o Ekspetoran
o Mukolitik
o Anti jamur
IV. Operatif
1. Polipektomi
2. Tonsilektomi
3. Pungsi/irigasi
4. Antrostomi
5. Konkotomi
6. SMR
7. Mastoidektomi
8. Timpanoplastik
12
9. Caldwell Luc
10. Lain-lain
V. Nasihat

VI. PemeriksaanAnjuran

VII. Prognosis

Resep yang diberikan

RumahSakitUmumPusat
JalanJenderalSudirman Km 3,5Telpon 354088
Palembang 30126

Instalasi THT
Dokter
Residen/ko-ass Palembang,.

R/

R/

R/

R/

Pro : .
Usia : .
Alamat: .

13