Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa. Lalanglinggah Kec. Selemadeg Barat Kode Pos. 82162
Telp/Fax.0361-815181, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menyetujui tindakan


.................................................................. yang akan
dilakukan terhadap diri saya sendiri / orang tua / suami / istri / anak / .. .saya yang
bernama .

Tabanan, ..
Yang memberi pernyataan Dokter yang merawat

( ) ( )

Saksi I Saksi II

( ) ( )

Ket : Coret yang tidak perlu