Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUKRA
Jl. Raya Sukra Tel./Fax. : (0234)610159 Kode Pos : 45257
Email :

SURAT KETERANGAN GIGI GELIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gigi Puskesmas Sukra Kabupaten Indramayu
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

KETERANGAN :
: Caries
X : Missing
: Sisa Akar
O : Filling

Diagnosa : ..
..
Tindakan yang diperlukan :

Keterangan ini diperlukan untuk : ..

Tanda Tangan yang diperiksa Indramayu, ..20.


Dokter Pemeriksa

(..) (..)
NIP. ..