Anda di halaman 1dari 3

Kepada Yth.

Sdr. (i) Pasien Rawat Inap


Beserta Keluarga
Di Ruang..
RS Islam Banjarmasin

Assalamualaikum Wr Wb

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, kami mohon
partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan benar. Pertanyaan
terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Anda tidak perlu mencantumkan
nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM
Petunjuk : - beri tandaV pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda

1. Pendidikan anda :
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. PT

2. Pekerjaan anda :
a. PNS
b. TNI/POLRI
c. SWASTA
d. Lain-lain

3. Lama Dirawat :
a. 3 - 7 hari
b. > 7 hari
B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN
Petunjuk : - beri tanda V pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban anda.
- beri tanda - jika anda tak dapat menjawabnya.

JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN TIDA KETERANGA
YA
K N

1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri

Apakah perawat melarang anda/pengunjung merokok di


2. ruangan

3. Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu


makan anda/keluarga

4. Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam


hal makanan anda/keluarga

5. Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa


jumlah makanan dan minuman yang biasa anda/keluarga
anda habiskan

6. Apabila anda/keluarga anda tidak mampu makan sendiri


apakah perawat membantu menyuapinya

7. Pada saat anda/keluarga anda dipasang infus, apakah


perawat selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area
sekitar pemasangan infus

Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan buang


8. air besar apakah perawat menganjurkan makan buah-
buahan, sayuran, minum yang cukup, banyak bergerak

Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda waktu


9.
buang air besar buang air kecil, apakah perawat
memasang sampiran/selimut, menutup pintu/jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar ruangan

10. Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu dijaga


kebersihannya dengan di sapu dan di pel setiap hari

11. Apakah lantai kamar mandi/WC selalu : bersih, tidak


licin, tidak berbau, cukup terang

12. Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi (dalam


keadaan istirahat total) apakah dimandikan oleh perawat

13. Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh perawat jika


tidak mampu: menggosok gigi, membersihkan mulut
atau mengganti pakaian atau menyisir rambut

14. Apakah alat-alat tenun seperti seprai, selimut dan lain-


lain diganti setiap kotor
C. KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat yang akan
digunakan untuk perbaikan.

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________