Anda di halaman 1dari 1

BLUD RUMAH SAKIT DAERAH BLUD RUMAH SAKIT DAERAH

dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO


Jalan Cendrawasih ( (0552) 21292/22782 Tanjung Selor Jalan Cendrawasih ( (0552) 21292/22782 Tanjung Selor
Pemkab Pemkab
Bulungan RESEP RSDSS
Bulungan RESEP RSDSS

Nama dokter : _________________ Tanggal Resep : _____________ Nama dokter : _________________ Tanggal Resep : _____________
SIP : _________________ Ruangan/ Poli : _____________ SIP : _________________ Ruangan/ Poli : _____________
No. Rekam Medis : _________________ No. Rekam Medis : _________________
Nama Pasien : _________________ L / P Nama Pasien : _________________ L / P
Tanggal Lahir : _________________ Alergi Obat : Tidak ya Sebutkan : Tanggal Lahir : _________________ Alergi Obat : Tidak ya Sebutkan :
Berat Badan : __________Kg Berat Badan : __________Kg

R/ Validasi Farmasi R/ Validasi Farmasi


Telaah Resep Telaah Resep
Kejelasan Penulisan R Kejelasan Penulisan R
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian
Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian
Efek Samping Potensial Efek Samping Potensial
Duplikasi Duplikasi
Kontraindikasi Kontraindikasi

Telaah Obat Telaah Obat


Tepat Pasien Tepat Pasien
Tepat Indikasi Tepat Indikasi
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian
Tepat Dokumentasi Tepat Dokumentasi
Waspada Efek Samping Waspada Efek Samping

Terima* Terima*

Siap Siap
*Diisi Jam *Diisi Jam
Pelayanan Pelayanan
Entry Entry

Cek Cek

Serah* Serah*

--Diisi Farmasi-- --Diisi Farmasi--