Anda di halaman 1dari 61

REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN JULI

No. Nama Alamat No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim


1. Surati Ds. Surajaya 02/05 .0001440145607 suntik KB 7/8/2015 15,000

Jumlah 15,000

Pemalang, 08 Desember 2015


Pengaju Klaim,
REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN SEPTEMBER

KeteranColumn9 No. Nama Alamat No BPJS Jenis Tindakan


1. Surati Ds. Surajaya 02/05 .0001440145607 suntik KB

Jumlah

Pemalang, 08 Desember 2015


Pengaju Klaim,
PBI BULAN SEPTEMBER REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPS

Tanggal Besaran klaim Ketera Column9 No. Nama Alamat


9/28/2015 15,000 1. Surati Ds. Surajaya 02/05
2. Mukti Tambakrejo rt03/rw07

15,000 Jumlah

ang, 08 Desember 2015

REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPS

No. Nama Alamat


1. Surati Surajaya 02/05
2. Uun Krniasih Wanamulya 08/01
3. Ida Rosida Kebondalem 04/01
4. Galuh Wulandari Sewaka 02/07
5. Carsini Wanamulya 01/01
Jumlah
ASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN DESEMBER

No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim Ketera Column9 No.


.0001440145607 suntik KB 12/8/2015 15,000 1.
.0001902461589 suntik KB 12/11/2015 15,000

30,000

Pemalang, 26 Januari 2016


Pengaju Klaim,

ASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN JANUARI 2017

No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim No.


.0001440145607 suntik KB 2/6/2017 15,000 1.
.000206818922 suntik KB 2/9/2017 15,000 2.
.0001531712272 suntik KB 2/14/2017 15,000 3.
.0001191722872 suntik KB 2/20/2017 15,000 4.
.0001440145607 suntik KB 2/22/2017 15,000 5.
Err:508

Pemalang, 07/01/ 2017


Pengaju Klaim,
REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN AGUSTUS

Nama Alamat No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim Ketera


Tri Murni Ds. Grogol 03/01 .0001872109023 suntik KB 8/28/2015 15,000

Jumlah 15,000

Pemalang, 08 Desember 2015


Pengaju Klaim,

REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN JANUARI 2017

Nama Alamat No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim


Carwati Grogol 08/01 .0001607258024 suntik KB 1/2/2017 15,000
Badriyah Bojongbata 01/01 .0001694599762 suntik KB 1/9/2017 15,000
Jumlah Err:508

Pemalang, 07/01/ 2017


Pengaju Klaim,
REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN DESEMBER

Column9 No. Nama Alamat No BPJS


1. Tri Murni Ds. Grogol 03/01 .0001872109023

Jumlah

REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN DESEMBER

No. Nama Alamat No BPJS


1. Erma Noor Asifah Bojongbata 01/01 .0001327468375
2. Eri Fathul Bojongbata 01/01 .0001836491477
3. Sutihat Ds. Mengori 02/01 .0001825870419
4. Tri Murni Ds. Grogol 03/01 .0001872109023
5.
Jumlah
ASEPSI NON PBI BULAN DESEMBER

Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim KeteraColumn9 No. Nama


suntik KB 10/12/2015 15,000 1. Galuh Wulandari
2. Tri Murni

15,000 Jumlah

Pemalang, 08 Desember 2015


Pengaju Klaim,

ASEPSI NON PBI BULAN DESEMBER 2016

Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim No. Nama


suntik KB 12/2/2016 15,000 1. Carsini
suntik KB 12/6/2016 15,000 2. Ade Perwitasari
suntik kb 12/13/2016 15,000 3. Surati
suntik KB 12/17/2016 15,000 4. Galuh Wulandari
5. Ida Rosida
Err:508 Jumlah

Pemalang, 07/03/ 2017


Pengaju Klaim,
REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN APRIL

Alamat No BPJS Jenis Tindakan tanggal pelay Besaran No. Nama


Bojongbata 03/02 .0001191722872 suntik KB 4/3/2016 15,000 1. Surati
Ds. Grogol 03/01 .0001872109023 suntik KB 4/22/2016 15,000 2. Luhi K.

30,000 Jumlah

Pemalang, 10 Juni 2016


Pengaju Klaim,

REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN NOVEMBER 2016

Alamat No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim No. Nama


Ds. Wanamulya 01/01 .0001899477876 suntik KB 11/3/2016 15,000 1. Kusniati
Ds. Mengori 04/02 .0001870750484 suntik KB 11/10/2016 15,000 2. Carwati
Ds. Surajaya 02/05 .0001440145607 suntik kb 11/17/2016 15,000 3. Nur Fasikha
Bojongbata 03/02 .0001191722872 suntik KB 4/3/2016 15,000
Kebondalem 04/01 .0001531712272 suntik KB 9/5/2016 15,000 Jumlah
Err:508

Pemalang, 10 November 2016


Pengaju Klaim,
REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN MARET 2016

Alamat No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim No.


Ds. Surajaya 02/05 .0001440145607 suntik KB 3/23/2016 15,000 1.
Tambakrejo 04/07 .0001839704995 suntik KB 3/28/2016 15,000

30,000

Pemalang, 10 Maret 2016


Pengaju Klaim,

REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN OKTOBER 2016

Alamat No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim No.


Ds. Grogol 06/01 .0002047559556 suntik KB 10/1/2016 15,000 1.
Ds. Wanamulya 08/01.0001607258024 suntik KB 10/11/2016 15,000 2.
Jl. Anggur 03/02 .0001694599514 suntik KB 10/12/2016 15,000 3.
Bojongbata
45000
Pemalang, 10 Oktober 2016
Pengaju Klaim,
REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN FEBRUARI 2016

Nama Alamat No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim No.


Tri Murni Ds. Grogol 03/01 .0001872109023 suntik KB 2/4/2016 15,000 1.
2.
Jumlah 15,000 3.
4.
5.

Pemalang, 10 Februari 2016


Pengaju Klaim,

REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN SEPTEMBER 2016

No.
Nama Alamat No BPJS Jenis Tindakan Tanggal Besaran klaim 1.
Siti Rahmawati Ds. mengori 01/03 .0001291405825 suntik KB 9/3/2016 15,000 2.
Ida Rosida Kebondalem 04/01 .0001531712272 suntik KB 9/5/2016 15,000
Tri Murni Ds. Grogol 03/01 .0001872109023 suntik KB 9/15/2016 15,000

Jumlah 45000
Pemalang, 10 September 2016
Pengaju Klaim,
REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN JUNI 2016

Nama Alamat No BPJS Jenis TindakanTanggal Besaran klaim


Ade Perwitasari Ds. Mengori 04/02 .0001870750484 suntik KB 6/1/2016 15,000
Surati Ds. Surajaya 02/05 .0001440145607 suntik kb 6/10/2016 15,000
Siti Rahmawati Ds. mengori 01/03 .0001291405825 suntik KB 6/13/2016 15,000
Luhi K. Tambakrejo 04/07 .0001839704995 suntik KB 3/18/2016 15,000
Sueni Bojongbata 02/03 .0001616807586 suntik KB 6/27/2016 15,000

Jumlah Err:508
Pemalang, 10 Juni 2016
Pengaju Klaim,

REKAPITULASI PELAYANAN KONTRASEPSI NON PBI BULAN JULI 2016

Nama Alamat No BPJS Jenis TindakanTanggal Besaran klaim


Tri Murni Ds. Grogol 03/01 .0001872109023 suntik KB 7/15/2016 15,000
Carwati Ds. Wanamulya 08/01 .0001607258024 suntik KB 7/19/2016 15,000
Jumlah

Jumlah 30000
Pemalang, 10 Juli 2016
Pengaju Klaim,
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN NONPBI BULAN SEPTEMBER

No. Nama Alamat Kartu BPJS Tgl Pelayanan GPA


1. Nurul Fatonah Bojogbata Rt02/Rw05 .0001848722084 11/22/2015 G1P0A0

Jumlah
PBI BULAN SEPTEMBER REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN NO

Jenis Persalinan Besaran Tarif Paket No. Nama Alamat


normal pervaginam 600,000 1. Mukti Tambakrejo Rt 03/Rw 07

600,000 Jumlah

Pemalang, 10 Desember 2015


Pengaju Klaim
AYANAN PERSALINAN NONPBI BULAN DESEMBER

Kartu BPJS Tgl Pelayanan GPA Jenis Persalinan Besaran Tarif Paket No. Nama
.0001902461589 12/1/2015 G3P2A0 Prarujukan 125,000 1. Ida Rosida

125,000 Jumlah

Pemalang, 26 Januari 2016


Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN NONPBI BULAN APRIL 2016

Alamat Kartu BPJS Tgl Pelayanan GPA Jenis Persalinan


Jl. Ahmad Dahlan Rt04/01 Kebondalem .0001531712272 4/16/2016 G2P0A1 persalinan normal pervaginam

Pemalang, 1 Desember 2016


Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN NONPB

Besaran Tarif Paket No. Nama Alamat Kartu BPJS Tgl Pelayanan
600,000 1. Kurniasih Bojongbata Rt03/01 Pemlang .0002088496629 11/19/2016

600,000 Jumlah
N PERSALINAN NONPBI BULAN NOVEMBER 2016

GPA Jenis Persalinan Besaran Tarif Paket


G2P0A1 persalinan normal pervaginam 600,000

600,000

Pemalang, 07/11/ 2016


Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN APRIL

No Nama Alamat No. Kartu BPJS Tanggal Pelayanan Jenis Pelayanan


1. Nurul Fatonah Bojongbata rt/02/rw05 .0001848722084 4/26/2015 ANC

Jumlah

Pemalang, 10 Desember 2015


Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN JULI

Besaran Klaim No Nama Alamat No. Kartu BPJS


50,000 1. Nurul Fatonah Bojongbata rt/02/rw05 .0001848722084

50,000 Jumlah
PBI BULAN JULI

Tanggal Pelayanan Jenis Pelayanan Besaran Klaim No Nama


7/21/2015 ANC 50,000 1. Nurul Fatonah

50,000 Jumlah

Pemalang, 10 Desember 2015


Pengaju Klaim

No Nama
1. Ida Rosida

Jumlah
REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN SEPTEMBER

Alamat No. Kartu BPJS Tanggal PelayanaJenis Pelayanan Besaran Klaim


Bojongbata rt/02/rw05 .0001848722084 9/28/2015 ANC 50,000

50,000

Pemalang, 10 Desember 2015


Pengaju Klaim

REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN SEPTEMBER 2015

Alamat No. Kartu BPJS Tanggal PelayanaJenis Pelayanan Besaran Klaim


Jl. Ahmad Dahlan rt04/01 .000153171272 9/3/2016 ANC 50,000
Kebondalem

50,000
Pemalang, 10 Juni 2016
Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN NOVEMBER

No Nama Alamat No. Kartu BPJS Tanggal Pelayanan


1. Nurul Fatonah Bojongbata rt/02/rw05 .0001848722084 11/14/2015

Jumlah

Pemalang, 10 Desember 2015


Pengaju Klaim

REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN NOVEMBER

No Nama Alamat No. Kartu BPJS Tanggal Pelayanan


1. Ida Rosida Jl. Ahmad Dahlan rt04/01 K .000153171272 11/12/2016

Jumlah
Pemalang, 1 Desember 2016
Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN MEI 2016

Jenis Pelayanan Besaran Klaim No Nama Alamat No. Kartu BPJS


ANC 50,000 1. Ati Mayasari Pegongsoran rt07/03 .0000620595382
2. Kusniati .0002047559556

Jumlah

Desember 2015

REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN FEBRUARI 20

Jenis Pelayanan Besaran Klaim No Nama Alamat No. Kartu BPJS


ANC 50,000 1. Ida Rosida Jl. Ahmad Dahlan rt04/01 .000153171272
Kebondalem

50,000 Jumlah
Desember 2016
BULAN MEI 2016 REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN APRIL 2016

Tanggal PelayanaJenis Pelay Besaran Klaim No Nama Alamat No. Kartu BPJS
5/24/2016 ANC 50,000 1. Kusniati .0002047559556
5/17/2016 ANC 50,000

Jumlah

Pemalang, 10 Juni 2016


Pengaju Klaim

BULAN FEBRUARI 2015 REKAPITULASI PELAYANAN ANC NONPBI BULAN MARET 2015

Tanggal PelayanaJenis Pelay Besaran Klaim No Nama Alamat No. Kartu BPJS
2/18/2016 ANC 50,000 1. Ida Rosida Jl. Ahmad Dahlan rt04/01 .000153171272
Kebondalem

50,000 Jumlah
Pemalang, 1 Desember 2016
Pengaju Klaim
ULAN APRIL 2016

Tanggal Pelayanan Jenis Pelayanan Besaran Klaim


5/17/2016 ANC 50,000

Pemalang, 10 Juni 2016


Pengaju Klaim

ULAN MARET 2015

Tanggal Pelayanan Jenis Pelayanan Besaran Klaim


3/31/2016 ANC 50,000

50,000
Pemalang, 1 Desember 2016
Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN PNC NON PBI BULAN SEPTEMBER

No. Nama Alamat Kartu BPJS Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan


1. Nurul Fatonah Bojongbata rt02/rw05 .0001848722084 11/22/2015 PNC
11/26/2015 PNC

Jumlah

Pemalang, 10/12/2015
Pengaju Klaim

REKAPITULASI PELAYANAN PNC NON PBI BULAN DESEMBER 2016

No. Nama Alamat Kartu BPJS Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan


1. Kurniasih Bojongbata rt03/rw01 .000288496629 12/17/2016 PNC

Jumlah
Pemalang, 07/03/2017
Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN PNC NON PBI BULAN DESEMBER

Besaran Klaim No. Nama Alamat Kartu BPJS


25,000 1. Nurul Fatonah Bojongbata rt02/rw05 .0001848722084
25,000 2. Mukti Tambakrejo rt03/rw07 .0001902461589
3.
50,000 4.
Jumlah

10/12/2015

REKAPITULASI PELAYANAN PNC NON PBI BULAN NOVEMBER 2016

Besaran Klaim No. Nama Alamat Kartu BPJS


25,000 1. Kurniasih Bojongbata rt03/rw01 .000288496629

25,000 Jumlah
NC NON PBI BULAN DESEMBER

Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan Besaran Klaim No. Nama


12/6/2015 PNC 25,000 1. Ida Rosida
12/2/2015 PNC 25,000
12/5/2015 PNC 25,000
12/11/2015 PNC 25,000
100,000 Jumlah

Pemalang, 26/01/2016
Pengaju Klaim

NON PBI BULAN NOVEMBER 2016

Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan Besaran Klaim


12/20/2016 PNC 25,000
12/23/2016 PNC 25,000

50,000
Pemalang, 07/03/2017
Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN PNC NON PBI BULAN MEI 2016

Alamat Kartu BPJS Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan Besaran Klaim No.
Jl. Ahmad Dahlan rt04/01 Kebondalem .000153171272 5/12/2016 PNC 25,000 1.
2.

25,000

Pemalang, 1 Desember 2016


Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN PNC NON PBI BULAN APRIL 2016

Nama Alamat Kartu BPJS Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan Besaran Klaim
Ida Rosida Jl. Ahmad Dahlan rt04/01 Kebondalem .000153171272 4/17/2016 PNC 25,000
Ida Rosida Jl. Ahmad Dahlan rt04/01 Kebondalem .000153171273 4/21/2016 PNC 25,000

Jumlah 50,000

Pemalang, 1 Desember 2016


Pengaju Klaim
esaran Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN KLUB SENAM PROLANIS BULANAGUSTUS 2016

No. Nama Alamat Kartu BPJS Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan


1. Klub Prolanis Sehati Sehat I FKTP dr. Wulan terlampir 8/11/2016 senam diabetes
2. Klub Prolanis Sehati Sehat I FKTP dr. Wulan terlampir 8/11/2016 senam

Jumlah

Pemalang, 14 DESEMBER 2016


Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN KLUB SENAM PROLANIS BULAN OKTOBER 2016

Besaran Klaim No. Nama Alamat Kartu BPJS


500,000 1. Klub Prolanis Sehati Sehat FKTP dr. Wulan terlampir
0 2. Klub Prolanis Sehati Sehat FKTP dr. Wulan terlampir

500,000 Jumlah
AM PROLANIS BULAN OKTOBER 2016 REKAPITULASI PELAYANAN KLUB SENAM PROL

Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan Besaran Klaim No. Nama Alamat


10/11/2016 senam diabetes 500,000 1. Klub Prolanis Sehati Sehat FKTP dr. Wulan
10/11/2016 senam 0 2. Klub Prolanis Sehati Sehat FKTP dr. Wulan

500,000 Jumlah

Pemalang, 14 DESEMBER 2016


Pengaju Klaim
NAN KLUB SENAM PROLANIS BULAN NOVEMBER 2016 REKAPITULASI PELAYANAN KLUB SEN

Kartu BPJS Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan Besaran Klaim No. Nama
terlampir 11/11/2016 senam diabetes 500,000 1. Klub Prolanis Sehati Sehat
terlampir 11/11/2016 senam 0 2. Klub Prolanis Sehati Sehat

500,000 Jumlah

Pemalang, 14 DESEMBER 2016


Pengaju Klaim
REKAPITULASI PELAYANAN KLUB SENAM PROLANIS BULAN DESEMBERR 2016

Alamat Kartu BPJS Tanggal Pelayanan Jenis pelayanan Besaran Klaim


FKTP dr. Wulan terlampir 12/11/2016 senam diabetes 500,000
FKTP dr. Wulan terlampir 12/11/2016 senam 0

500,000

Pemalang, 14 DESEMBER 2016


Pengaju Klaim