Anda di halaman 1dari 16

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Noor Faizah Maenofie 1 Nama dr. Wulan Tyffa Aprilia
2 NIP 19701204 200212 2 004 2 NIP NIP: 19840424 201001 2 027
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/b)
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS PADURAKSA 4 Jabatan DOKTER PERTAMA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG 5 Unit Kerja PUSK. PADURAKSA, DINKES KAB. PEMALANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 6.4 6.4 4000 pasien 100 1 tahun

2 Melakukan Tindakan Khusus Tingkat Sederhana 0.002 0.002 2 pasien 100 1 tahun
3 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.03 0.03 36 pasien 100 1 tahun

4 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0.2 0.2 240 pasien 100 1 tahun

5 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.2 0.2 240 pasien 100 1 tahun

6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 8 8 4000 laporan 100 1 tahun

7 Menerima/Melayani Konsltasidari Dalam/Luar 2.4 2.4 120 pasien 100 1 tahun


8 Menerima/Melayani Konsltasidari Dalam 0.02 0.02 10 pasien 100 1 tahun

9 Menguji Kesehatan Individu 0.12 0.12 60 pasien 100 1 tahun

10 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.03 0.03 5 laporan 100 1 tahun

11 Melakukan pelayanan imunisasi 0.06 0.06 100 pasien 100 1 tahun

12 Melakukan penyuluhan medik 0.2 0.2 1 laporan 100 1 tahun

Pemalang, 2 Januari 2014


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Noor Faizah Maenofie dr. Wulan Tyffa Aprilia


19701204 200212 2 004 NIP: 19840424 201001 2 027

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
S KAB. PEMALANG

BIAYA

-
-

-
-

i 2014
ang Dinilai

prilia
01 2 027
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ Bia AK Kuant/ Kual/M Bia TUNGAN
Kuant/ Output Waktu Waktu SKP
Mutu ya Output utu ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 8.8 4000 pasien 100 1 tahun - 6.4 1 pasien 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

2 Melakukan Tindakan Khusus Tingkat Sederhana 0.004 2 pasien 100 1 tahun - 0.02 12 pasien 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

3 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.056 36 pasien 100 1 tahun - 1.8 60 pasien 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

4 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0.32 240 pasien 100 1 tahun - 1 5 pasien 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

5 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.32 240 pasien 100 1 tahun - 1 5 pasien 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 8.6 4300 laporan 100 1 tahun - 40 5 laporan 100% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

7 Menerima/Melayani Konsltasidari Dalam/Luar 0.5 100 pasien 100 1 tahun - 12 5 pasien 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

8 Menerima/Melayani Konsltasidari Dalam 0.02 10 pasien 100 1 tahun - 0.06 3 pasien 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

9 Menguji Kesehatan Individu 0.2 40 pasien 100 1 tahun - 0.6 5 pasien 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

10 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.12 5 kali 100 1 tahun - 1.5 50 kali 100% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

11 Melakukan pelayanan imunisasi 0.12 2 kali 100 1 tahun - 0.3 5 kali 85% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

12 Melakukan penyuluhan medik 0.8 2 laporan 100 1 tahun - 2.4 12 laporan 100% 1 tahun - #VALUE! #VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR


PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

-
Nilai Capaian SKP
(Buruk)
Pemalang, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

dr.Noor Faizah Maenofie


19701204 200212 2 004
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 0 0 #VALUE! 0.025 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!


1 0 0 #VALUE! 600 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 166.666667 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 2.08333333 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!


1 0 0 #VALUE! 2.08333333 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 0.11627907 1 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 5 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 30 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 12.5 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 1000 1 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 250 0.85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 600 1 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)

78.93333333

12
0.0000 #VALUE! 76.875 76.875 76.875

0.0000 #VALUE! 676.85 676.85 676.85

0.0000 #VALUE! 243.516667 243.5167 243.516667

0.0000 #VALUE! 78.9333333 78.93333 78.9333333

0.0000 #VALUE! 78.9333333 78.93333 78.9333333

0.0000 #VALUE! 77.1162791 77.11628 77.1162791

0.0000 #VALUE! 81.85 81.85 81.85

0.0000 #VALUE! 106.85 106.85 106.85

0.0000 #VALUE! 89.35 89.35 89.35

0.0000 #VALUE! 1077 1077 1077

0.0000 #VALUE! 326.85 326.85 326.85

0.0000 #VALUE! 677 677 677

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan 6.4 pasien 100 1 tahun - 6.4 1 pasien 100 1 tahun - #DIV/0!
#DIV/0!
Tingkat Pertama
2 Melakukan Tindakan Khusus Tingkat Sederhana 0.002 2 pasien 100 1 tahun - 0.024 12 pasien 100 12 tahun - #VALUE!
#VALUE!
3 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.03 36 pasien 100 1 tahun - 1.8 60 pasien 100 12 tahun - #VALUE!
#VALUE!

4 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan 0.2 1 pasien 100 1 tahun - 0.2 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
Balita #VALUE!
Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Anak
5 0.2 1 pasien 100 1 tahun - 0.2 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 8 1 laporan 100 1 tahun - 8 1 laporan 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
7 Menerima/Melayani Konsltasidari Dalam/Luar 2.4 1 pasien 100 1 tahun - 2.4 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
Menerima/Melayani Konsltasidari Dalam
8 0.02 10 pasien 100 3 tahun - 0.06 3 pasien 100 3 tahun - #VALUE!
#VALUE!
9 Menguji Kesehatan Individu 0.12 2 pasien 100 1 tahun - 0.24 2 pasien 100 2 tahun - #VALUE!
#VALUE!
10 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.03 5 laporan 100 1 tahun - 0.03 1 laporan 100 1 tahun - #VALUE! #VALUE!
Melakukan pelayanan imunisasi
11 0.06 1 pasien 100 1 tahun - 0.06 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
Melakukan penyuluhan medik
12 0.2 1 laporan 100 1 tahun - 2.4 12 laporan 100 12 tahun - #VALUE!
#VALUE!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!
Nilai Capaian SKP
#REF!

Pemalang, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,

dr.Noor Faizah Maenofie


19701204 200212 2 004
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100


1 0 -1100 #VALUE! 600 100 -1024 #VALUE! -1024 1200
1 0 -1100 #VALUE! 166.66667 100 -1024 #VALUE! -1024 1200
1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100


1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 0 #VALUE! 30 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 -100 #VALUE! 100 100 -24 #VALUE! -24 200


1 0 0 #VALUE! 20 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 -1100 #VALUE! 1200 100 -1024 #VALUE! -1024 1200

### #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
### #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

###
RB<24 RB>24

#VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#VALUE! #VALUE! #VALUE! -1100.0000 #VALUE! -324 -324 -324
#VALUE! #VALUE! #VALUE! -1100.0000 #VALUE! -757.333333 -757.3333 -757.333333

#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 276 276 276

0.0000 #VALUE! 276 276


#VALUE! #VALUE! #VALUE! 276
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 276 276 276

0.0000 #VALUE! 206 206


#VALUE! #VALUE! #VALUE! 206
#VALUE! #VALUE! #VALUE! -100.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 196 196 196

0.0000 #VALUE! 276 276


#VALUE! #VALUE! #VALUE! 276

-1100.0000 #VALUE! 276 276


#VALUE! #VALUE! #VALUE! 276
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan 6.4 ### pasien 100 1 tahun - 6.4 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
Tingkat Pertama
2 Melakukan Tindakan Khusus Tingkat Sederhana 0.002 2 pasien 100 1 tahun - 0.024 12 pasien 100 12 tahun - #VALUE!
#VALUE!
3 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.03 36 pasien 100 1 tahun - 1.8 60 pasien 100 12 tahun - #VALUE!
#VALUE!

4 Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan 0.2 1 pasien 100 1 tahun - 0.2 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
Balita #VALUE!
Melakukan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Anak
5 0.2 1 pasien 100 1 tahun - 0.2 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
6 Membuat Catatan Medik Rawat Jalan 8 1 laporan 100 1 tahun - 8 1 laporan 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
7 Menerima/Melayani Konsltasidari Dalam/Luar 2.4 1 pasien 100 1 tahun - 2.4 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
Menerima/Melayani Konsltasidari Dalam
8 0.02 2 pasien 100 2 tahun - 0.04 2 pasien 100 2 tahun - #VALUE!
#VALUE!
9 Menguji Kesehatan Individu 0.12 2 pasien 100 1 tahun - 0.24 2 pasien 100 2 tahun - #VALUE!
#VALUE!
10 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.03 5 laporan 100 1 tahun - 0.03 1 laporan 100 1 tahun - #VALUE! #VALUE!
Melakukan pelayanan imunisasi
11 0.06 1 pasien 100 1 tahun - 0.06 1 pasien 100 1 tahun - #VALUE!
#VALUE!
Melakukan penyuluhan medik
12 0.2 1 laporan 100 1 tahun - 2.4 12 laporan 100 12 tahun - #VALUE!
#VALUE!
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 100 12 0 - #DIV/0!
#DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 100 12 0 - #DIV/0!
#DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) Bendahara BOK


1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

1.00
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Pemalang, 31 Desember 2014


Pejabat Penilai,
dr.Noor Faizah Maenofie
19701204 200212 2 004
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24

1 0 0 #VALUE! 0.025 100 76 #VALUE! 76 100


1 0 -1100 #VALUE! 600 100 -1024 #VALUE! -1024 1200
1 0 -1100 #VALUE! 166.66667 100 -1024 #VALUE! -1024 1200
1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100


1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 -100 #VALUE! 100 100 -24 #VALUE! -24 200


1 0 0 #VALUE! 20 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

1 0 -1100 #VALUE! 1200 100 -1024 #VALUE! -1024 1200

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

12
RB<24 RB>24

#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 176.025 176.025 176.025


#VALUE! #VALUE! #VALUE! -1100.0000 #VALUE! -324 -324 -324
#VALUE! #VALUE! #VALUE! -1100.0000 #VALUE! -757.333333 -757.3333 -757.333333

#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 276 276 276

0.0000 #VALUE! 276 276


#VALUE! #VALUE! #VALUE! 276
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 276 276 276

0.0000 #VALUE! 276 276


#VALUE! #VALUE! #VALUE! 276
#VALUE! #VALUE! #VALUE! -100.0000 #VALUE! 176 176 176
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 196 196 196

0.0000 #VALUE! 276 276


#VALUE! #VALUE! #VALUE! 276

-1100.0000 #VALUE! 276 276


#VALUE! #VALUE! #VALUE! 276
#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
Compatibility Report for FORMULIR SKP GIZI - Puskesmas.xls
Run on 12/02/2015 13:15

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in
an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in versions prior to 168
Excel 2007. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
PENGUKURAN'!U8:U21

PENGUKURAN'!AG8:AG21

PENGUKURAN'!AM8:AM21

PENGUKURAN'!AO8:AO21

SKP TATi ASLI'!U8:U21

SKP TATi ASLI'!AG8:AG21

SKP TATi ASLI'!AM8:AM21

SKP TATi ASLI'!AO8:AO21

skp tati'!U8:U21
skp tati'!AG8:AG21

skp tati'!AM8:AM21

skp tati'!AO8:AO21
Version

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003