Revista Mexicana de Anestesiologa

Volumen Suplemento
Volume 28 Supplement 1 2005

Artculo:

Interaccin de la quimioterapia y la
radioterapia con la anestesia

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Colegio Mexicano de Anestesiologa, AC

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MEDICINA PERIOPERATORIA EN CANA DE A

EL PACIENTE ONCOLGICO
Vol. 28. Supl. 1 2005
pp S184-S186

Interaccin de la quimioterapia y la radioterapia

con la anestesia
Dr. Jorge Silva Hernndez*

* Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

Existen en la actualidad un gran nmero de condiciones

:rop odarobale FDP
que se presentan en forma comn en el paciente con cncer,
y que poseen un efectoVC significativo en el tratamiento perio-
ed AS, cidemihparG
peratorio de estos pacientes. Dichos efectos se dividen en
anatmicos y fisiolgicos y deben ser estudiados
arap como la
accin directa que produce la neoplasia sobre los tejidos y
los tratamientos complementarios
acidmoiB (quimioterapia, radiote-
arutaretiL :cihpargideM
rapia, hormonoterapia, ciruga paliativa o curativa) aplica-
dos a las diversas neoplasias.
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
Las neoplasias que causan efectos anatmicos de impor-
tancia en el manejo perioperatorio incluyen los tumores de
cabeza y cuello con obstruccin area, masas mediastinales
con insuficiencia respiratoria, derrame pericrdico, tampo-
nade y sndrome de vena cava superior. Algunas neoplasias
que causan efectos fisiolgicos incluyen el feocromocito-
ma y el tumor carcinoide. Los efectos anatmicos que se
presentan posteriores a la radioterapia son de importancia
especial en el rea de cabeza y cuello, y abdomen. Los efec-
tos fisiolgicos de la terapia antitumoral son las complica-
ciones cardiopulmonares y efectos hematolgicos causados
por la quimioterapia.
En las cuatro ltimas dcadas los avances que se han pre-
sentado tanto en el manejo anestsico del paciente con cn-
cer como en el tratamiento de las diferentes neoplasias han
sido muy significativos. El uso de medicamentos que en for-
ma comn han sido utilizados en el tratamiento del cncer
como el metotrexate, adriamicina, bleomicina y prednisona,
se han visto incrementados con nuevos agentes quimioter-
picos y modalidades teraputicas. De tal suerte, que las op-
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ciones teraputicas no slo estn dirigidas hacia los aspectos
metablicos, sino tambin a la interaccin que producen es-
tos agentes quimioterpicos con los diferentes procedimien-
tos anestsicos. Hay que recordar que gran parte de los pa-
cientes con cncer a quienes se les realice un procedimiento
quirrgico con fines paliativos o curativos ya han recibido
tratamientos complementarios como la Qt, Rt, hormonotera-
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
pia y/o inmunoterapia en el perodo perioperatorio.
cihpargidemedodabor
Los nuevos avances sobre cintica tumoral y modalida-
des de tratamiento como la terapia biolgica y el trasplan-
te de mdula sea han ofrecido buenas expectativas que se
asocian al incremento en la supervivencia de estos pacien-
tes. Esto nos lleva a pensar que los pacientes con cncer
sern intervenidos quirrgicamente en un mayor nmero
de casos. Es por ello, que el anestesilogo deber valorar
al paciente oncolgico de manera individual y sern los
responsables de ofrecer un manejo anestsico adecuado,
as como tambin reconocer los efectos tempranos y tar-
dos de las manifestaciones de toxicidad asociadas al tra-
tamiento.
CONSIDERACIONES GENERALES
El anestesilogo deber estar familiarizado con el estado
fsico (ndice de Karnofsky) del paciente oncolgico, enfer-
medades subyacentes, tipo de neoplasia, grado de diferen-
ciacin, progresin tumoral y tipo de tratamiento institui-
do. Se debe conocer cul es el peligro potencial de los
diversos agentes quimioterpicos y la terapia con radiacio-
nes ionizantes para valorar las lesiones a rganos vitales
especficos (pulmonar, cardiovascular, snc, heptico, renal,
etc.).
Al realizar la visita preanestsica con el fin de ofrecer un
ptimo tratamiento en el paciente oncolgico, debemos sa-
ber:
a) Estado fisiolgico del paciente (ndice de Karnofsky).
b) Patologas asociadas.
c) Agentes quimioterpicos utilizados.
d) Dosis de radiaciones ionizantes recibidas.
e) Efectos adversos de la terapia complementaria (Qt, Rt,
hormonoterapia, ciruga).

S184 Revista Mexicana de Anestesiologa

 Silva HJ. Interaccin de la quimioterapia y la radioterapia con la anestesia
Es de suma importancia que el anestesilogo conozca
los diversos agentes antineoplsicos que son utilizados en
el paciente oncolgico y cul es la interaccin de los mis-
mos con los diversos agentes anestsicos.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia desempea una funcin importante junto
con la ciruga y la radioterapia como forma inicial de trata-
miento. La Qt. agrupa una variedad de productos farmacu-
ticos antineoplsicos con actividad citotxica. Desde hace
ms de cuatro dcadas la quimioterapia surge como la herra-
mienta sistmica ms importante contra el cncer.
ANTINEOPLSICOS
Los agentes utilizados con mayor frecuencia se encuentran
en varios grupos cuyos frmacos comparten mecanismos si-
milares de accin. La caracterstica comn de la mayor parte
de los agentes antineoplsicos es la capacidad de inducir ya
sea directa o indirectamente dao potencial y letal sobre el
ADN de la clula tumoral. Estos grupos se clasifican como:
Alcaloides vegetales. Los ms importantes son los alca-
loides de la vinca (vincristina, vinblastina, vindesina),
los cuales causan neuropatas perifricas dolorosas, leu-
copenia, alopecia, nusea, vmito, etc.
Antibiticos. El agente ms representativo es la bleomicina
la cual causa toxicidad pulmonar, neumonitis intersticial, re-
acciones de hipersensibilidad. La adriamicina (doxorrubici-
na) se utiliza sola o en combinacin con otro agente. Presenta
cardiotoxicidad, cardiomiopata y cambios en el EKG.
Alquilantes. Fueron los primeros agentes quimioterpi-
cos que se estudiaron despus de la Segunda Guerra Mun-
dial y son la base del tratamiento de un gran nmero de
neoplasias malignas. Ejemplos: Busulfan (mielosupre-
sin, fibrosis pulmonar). Ciclofosfamida (mielosupresin,
fibrosis pulmonar, inhibicin de la colinesterasa plasm-
tica). Mustagen (mielosupresin, inhibicin de la coli-
nesterasa plasmtica).
Nitrosureas. Carmustina (mielosupresin, fibrosis pul-
monar, etc.). Tiotepa (mielosupresin, inhibicin de la
colinesterasa plasmtica).
Antimetabolitos. 5 fluoracilo (mielosupresin leve, ne-
crosis miocardica, ataxia cerebelosa). Hidroxiurea (mie-
losupresin, convulsiones). Metotrexato (mielosupresin,
fibrosis pulmonar, cirrosis, etc.). edigraphic.com
RADIOTERAPIA
Los pacientes oncolgicos sometidos a tratamiento con ra-
diaciones ionizantes se encuentran comprendidos en dos
Volumen 28, Suplemento 1, 2005 MG
grupos: Pacientes quienes han recibido tratamiento de Rt.
en todo el organismo y aquellos que han recibido tratamien-
to de Rt. en regiones especficas del organismo.
En la actualidad el anestesilogo se enfrenta con pacien-
tes que han recibido Rt. preoperatoria de rganos determi-
nados o del sistema linftico. Hay pocos casos publicados
de pacientes quirrgicos que hayan recibido una irradia-
cin ionizante total.
Trax. La Rt. al trax produce un sndrome de neumoni-
tis por radiacin y fibrosis pulmonar progresiva, disnea e
hipoxemia arterial diferente a lo observado con los agen-
tes Qt. La incidencia de neumonitis post Rt. es del 5 al
15%. Ocurren cambios restrictivos en los segmentos pul-
monares irradiados. En un porcentaje inferior los pacien-
tes evolucionan a insuficiencia respiratoria y Cor pulmo-
nale.
Laringe. La Rt. de tumores larngeos dan lugar a edema y
congestin de la mucosa, la cual se vuelve eritematosa
con exudado fibroso en la hipofaringe. Esto conlleva a la
posible parlisis de las cuerdas vocales con necrosis la-
rngea. Los tejidos en la cara anterior del cuello se en-
cuentran fibrosos y friables, lo que en su momento difi-
culta las maniobras de intubacin en el paciente.
Corazn y pericardio. La Rt. al trax es la causante de
provocar arritmias cardacas, cambios en el segmento St,
onda T, disminucin de la funcin ventricular, pericardi-
tis e insuficiencia cardaca congestiva. A dosis altas de
irradiacin puede presentarse bloqueo AV completo.
Existen casos de derrame pericrdico y tamponade.
Glndulas suprarrenales. Existe disminucin de los nive-
les de corticosteroides.
Rin. Puede producirse nefritis con dosis superiores a
2,000 cGy e hipertensin arterial por aumento de los ni-
veles de renina. Hay aumento del nitrgeno ureico y crea-
tinina. El control anestsico en estos pacientes es similar
a los de cualquier paciente con hipertensin arterial e
insuficiencia renal.
Hgado. Puede existir hepatitis por radiacin si la zona
irradiada es mayor a 3,000 cGy. Puede haber aumento de
la fosfatasa alcalina y la bilirrubina.
Tiroides. El hipotiroidismo es frecuente cuando se irra-
dian neoplasias en el rea de cabeza y cuello.
Arterias principales. Dosis altas de Rt. pueden causar ar-
teriosclerosis, estenosis de vasos subclavios, ilacos y
femorales.
Sistema nervioso central. Los sntomas posteriores a la
Rt. son: irritabilidad, letargia, anorexia y somnolencia
que puede evolucionar a cefalea, amnesia y estado con-
vulsivo. Tambin la presencia de hemiparesias, mielopa-
ta por radiacin y neuropatas perifricas dolorosas (Rt.
Ca. mama).
S185
Silva HJ. Interaccin de la quimioterapia y la radioterapia con la anestesia

Enteritis por radiacin. Se pueden presentar ulceraciones
de la mucosa, fstulas y perforacin intestinal. Sndrome
de mala absorcin (glucosa, grasas y electrolitos).
COMPLICACIONES METABLICAS
1. Sndrome de lisis tumoral. Se presenta en neoplasias de
crecimiento rpido o una elevada tasa de crecimiento
(linfoma de Burkitt, leucemia linfoctica aguda y linfo-
ma de Hodgkin). La quimioterapia causa una significati-
va muerte celular. La lisis tumoral provoca hiperurice-
mia, hipercalcemia e hiperfosfatemia, lo que conlleva a
insuficiencia renal aguda.
2. Hipercalcemia. Ciertas neoplasias como el mieloma ml-
tiple y tumores slidos con metstasis seas (Ca, mama,
Ca. renal, Ca. pulmonar de clulas pequeas).
SNDROMES PARANEOPLSICOS
El trmino de sndrome paraneoplsico se refiere a las mani-
festaciones de la enfermedad neoplsica en sitios que no
estn directamente afectados por la enfermedad maligna.
La hipercalcemia es uno de los sndromes ms comunes
como ya fue descrita.
El sndrome de Cushing ectpico (ACTH es sintetizada
por las clulas tumorales).
El cncer pulmonar de clulas pequeas es la neoplasia
maligna que se asocia con mayor frecuencia al sndrome de
Cushing ectpico.
El cncer pulmonar de clulas pequeas y en ocasiones
el Ca. de estmago y Ca. de ovario estn ligados al sndrome
de Eaton-Lambert, el cual est caracterizado por una varian-
te miastnica que difiere de la miastenia gravis que conoce-
mos. Existe una pobre respuesta a la accin de las anticoli-
nesterasas. Se debe tener precaucin en estos pacientes ya
que existe una potencializacin de la relajacin neuromus-
cular en el sndrome de Eaton-Lambert con el uso de rela-
jantes musculares del tipo no despolarizante. Los pacientes
oncolgicos en su mayora cursan con debilidad extrema y
pueden presentar una relajacin muscular prolongada con
el uso de succinilcolina por una disminucin en la sntesis
de pseudocolinesterasa.
CONCLUSIN
El mdico anestesilogo deber conocer la fisiopatolo-
ga de la enfermedad neoplsica, as como tambin la
serie de tratamientos complementarios (Qt. Rt. Ciruga
previa) que son utilizados en los pacientes con enferme-
dad maligna. Los estudios especializados continan in-
vestigando la interaccin de los agentes antineoplsicos
con la anestesia.
El tratamiento perioperatorio del paciente con cncer
constituye un reto importante para el cirujano y el aneste-
silogo quienes orientarn sus esfuerzos para ofrecer un tra-
tamiento adecuado y oportuno; de ah la importancia de
contar con una estrecha cooperacin y comunicacin entre
ambos.

REFERENCIAS

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Livingstone. New York. 1986.
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3. Lema MJ. Cancer chemotherapy drugs and the patient. Annual Refres-
her Course Lectures. American Society of Anesthesiologists 1994:164. Anestesia-2. Libro 4. 2000:23-27.

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