Anda di halaman 1dari 6

DATA SASARAN IBU HA

Provinsi Banten
Kabupaten/ Kota Tangerang Selatan
Puskesmas Pondok Pucung

NIK
(Nomor
Induk BB
NAMA
No Kependu Sebelum ALAMAT RT RW
IBU
dukan) Hamil
atau No.
KTP
TA SASARAN IBU HAMIL

TTD
(Tablet
TANGGAL Tambah
TANGGAL Kehamila
PENGUKU BB (Kg) TB (cm) LILA (cm) Darah)
LAHIR n Ke
RAN 1 = YA,
2=
TIDAK
Jika YA,
brp butir
TTD
didapat
DA
Provinsi Banten
Kabupaten/ Kota Tangerang Selatan
Puskesmas Pondok Pucung

NIK
(Nomor Berat
NAMA TANGGAL JENIS
NO Induk ANAK KE Badan
ANAK LAHIR KELAMIN
Kependud Lahir (Kg)
ukan)
DATA SASARAN BALITA

Tanggal
NAMA NIK Orang No. Tlp/HP
ALAMAT RT RW Pengukura
AYAH Tua Orang Tua
n
Cara Ukur ASI Vitamin A Vitamin A
Ada Buku
1 = Eksklusif IMD 1 Februari Agustus
KIA
Terlentang 1 = YA, = YA, 2 1 = YA, 1 = YA,
1 YA,
,2= 2= = TIDAK 2= 2=
2 = TIDAK
Berdiri TIDAK TIDAK TIDAK