Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)


HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIKA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Fax: 0341-562180, 551312 Pesawat 265
Laman: www.um.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
NUCLEON PHISYCS OLYMPIAD 2016

Nama Ketua : ...................................................................................................L/P*


Tempat, tgl. Lahir : ...........................................................................................................
Asal sekolah : ...........................................................................................................
Delegasi : ...................................... Rayon Pilihan : .........................................
No Hp/Tlp : ...........................................................................................................

Nama Anggota : ...................................................................................................L/P*


Tempat, tgl. Lahir : ...........................................................................................................
Asal sekolah : ...........................................................................................................
Delegasi : ...................................... Rayon Pilihan : .........................................
No Hp/Tlp : ...........................................................................................................

No Hp/ Tlp Guru Pendamping : .....................................................................................


Sistem Pembayaran : Rekening
Langsung
On the spot
Pas Foto
(ketua)
................., ..............................2016 3X4

Panitia NuPhO 2016, Pendaftar, Foto Anggota


di Lampirkan

____________________ _________________ ________________


Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Formulir di tulis dengan huruf balok
Formulir ini bisa digandakan sesuai dengan kebutuhan
Delegasi bisa berupa : Sekolah, Pribadi, dan LBB
Nomor Hp Wajib Di isi

Nama :
Asal Sekolah :
Nominal :
Untuk pembayaran : Olimpiade Fisika Nasional Tingkat SMP dan SMA 2016

Panitia NuPhO 2016, Pendaftar,

Keterangan : Kwitansi pembayaran dipotong oleh panitia __________________ _________________