Anda di halaman 1dari 10

Format SOAP Ibu Bersalin

Format Pendokumentasian Pada Ibu Bersalin

I. PENGKAJIAN

Untuk mengetahui siapa yang melakukan pengkajian, kapan


waktunya, dilakukan dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan.

A. DATA SUBYEKTIF

1. Biodata

Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan


sebagai sapaan komunikasi

Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur
ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua >35
tahun lebih maka lebih banyak resikonya

Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama


yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan
yang diberikan

Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan
adat budayanya

Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar


dalam memberikan KIE

Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari

Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah


lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan rumah,
untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat pengobatan

2. Alasan Datang

Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan

3. Keluhan Utama

Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit
kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas,
jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma

5. Riwayat Kesehatan Sekarang

Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit
kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas,
jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga

7. Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 15 tahun

Siklus : 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari

Lama : 5 7 hari

Flour albus : tidak ada / ada

Disminore : tidak ada / ada

Bau : anyir

Warna : merah kecoklatan

HPHT : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya

TP : tafsiran persalinan ibu

8. Status perkawinan

Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali
menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita
paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th

9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah


resiko atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas
kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi

10. Riwayat Kehamilan Sekarang


Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat
diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari

11. Riwayat KB

Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan
saat menggunakan kontrasepsi

12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana
kesehatan

13. Data Psikososial

Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan
persalinan di kemudian hari

14. Data Sosial Budaya

Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk
mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut
berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan

15. Data Spiritual

Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-
hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum : Untuk mengetahui keadaan secara

keseluruhan

Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik,


buruk, lemah

Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis,


apatis, somnolen, delirium, sopor, koma

DJJ : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-


160 x/menit

HPHT : Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir


kalinya

TP : tafsiran persalinan ibu


UK : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu

TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah


dalam batas normal / tidak

- Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg
130/90mmHg

Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak


jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit

Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama


regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit

Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 37,5 0C

2. Pemeriksaan Fisik

a. INSPEKSI

Kepala : Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak


ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis

Muka : Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak


oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak

Mata : Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak,


palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata
normal/tidak

Hidung : Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak


PCH/tidak, nampak polip / tidak

Mulut : Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan


tingkat dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak
putih/tidak, nampak caries gigi/tidak

Telinga : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak


gangguan pendengaran/tidak

Leher : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak,


nampak pembesaran kelenjar tiroid /tidak

Dada : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak


benjolan abnormal / tidak

Payudara : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada


payudara/tidak, nampak puting susu menonjol/tidak, nampak benjolan/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui nampak garis-garis di perut(striae)/tidak,
nampak bekas jahitan luka operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak,
nampak pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan /tidak

Vulva : Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak,


nampak kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak, terdapat pengeluaran
lendir bercampur darah/tidak

Perineum : Untuk mengetahui nampak cairan lendir bercampur darah keluar

Anus : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak

Ekstremitas : Atas : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak


oedema/tidak, nampak jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak

Bawah : Untuk mengetahui


simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak jari kaki
lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak

b. PALPASI

Kepala : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak

Leher : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena jugularis/tidak,


teraba pembesaran kelenjar tiroid /tidak

Dada : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan


abnormal/tidak

Payudara : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan


abnormal/tidak

Abdomen : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak,


teraba pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia
kehamilan/tidak

Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba
di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ

Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras,
panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba
bagian 1/lebih

Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan
apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP

Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum,


jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
TBJ : Untuk mengetahui tafsiran berat janin

(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP

(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP

Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba


cavum douglas menonjol / tidak

Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak

c. PERKUSI

Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif

d. AUSKULTASI

Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan wheezing/tidak,


terdengar ronchi/tidak

Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak

3. Pemeriksaan Penunjang

Untuk membantu menegakkan diagnosa

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam
lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur kebidanan
( manajemen Varney, 4 )

Dx : G... P....... UK ..... minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala,
keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase
aktif

Ds : Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan anak ke-..... dan usia


kehamilan.....bulan, mengeluh kenceng-kenceng semakin sering mulai tanggal .....
pukul .... WIB

Do : Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik,


buruk, lemah

Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis,


apatis, somnolen, delirium, sopor, koma

TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam


batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg
130/90 mmHg

Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit


yaitu 80 - 100 x/menit

Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak


yaitu 16 - 24 x/menit

Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 37,5 0C

His : Untuk mengetahui HIS lemah/kuat yaitu frekuensi 4-5x


dalam 10 menit lamanya > 40 detik

DJJ : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu


120-160 x/menit

HPHT : Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir


kalinya

TP : tafsiran persalinan ibu

UK : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu

*Pemeriksaan abdomen

Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba
di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ

Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras,
panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba
bagian 1/lebih

Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan
apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP

Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum,


jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa

TBJ : Untuk mengetahui tafsiran berat janin

(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP

(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP

*Pemeriksaan dalam :

Vulva vagina : Untuk mengetahui apakah ada cairan lendir dan darah keluar

Pembukaan : Untuk mengetahui pembukaan jalan lahir


Effacement : Untuk mengetahui penipisan cervik

Ketuban : Untuk mengatahui apakah cairan ketuban masih utuh/tidak

Hodge : Untuk mengetahui sudah di bidang Hodge berapa kepala janin

Presentasi : Untuk mengetahui bagian terendah janin

Mx : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah yang akan timbul pada


ibu

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

V. INTERVENSI

Tanggal : Jam : WIB

Dx : G..... P...... . UK......minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak


kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I
fase aktif

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 2


jam pembukaan cervix lengkap dan bayi segera lahir secara
normal dengan keadaan umum ibu dan bayi baik

Kriteria hasil : Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

TTV dalam batas normal : TD : 90/60-120/80 mmHg

Nadi : 60-100 x/menit

Suhu : 36,5 0C - 37 ,5 0C

RR : 16-24 x/meni

- VT f 10 cm (lengkap), bayi dapat lahir dengan selamat

- Ibu selamat, bayi lahir dengan sehat dan normal


- His kuat dan teratur

- Uterus kontraksi baik

- Ibu mempunyai keinginan meneran

- Ibu merasakan tekanan anus

- Perineum menonjol

- Vulva dan spingter ani membuka

Intervensi

1. Lakukan hubungan saling percaya dengan klien

R/ menjalin hubungan saling percaya dengan klien

2. Lakukan observasi CHPB tiap 30 menit

R/ memantau dan mengetahui keadaan ibu dan janin

3. Lakukan pemeriksaan dalam pada pukul 15.00 WIB

R/ mengetahui kemajuan persalinan

4. Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi dengan memberi makan dan minum
pada ibu

R/ mencegah terjadinya dehidrasi dan pemenuhan energi

5. Jaga kebersihan diri ibu dengan mengganti jarik kotor dengan yang bersih

R/ mencegah terjadinya infeksi

6. Anjurkan ibu untuk tetap berdoa agar diberi kemudahan dalam proses
persalinan

R/ mempengaruhi secara psikologis

7. Anjurkan ibu miring kiri

R/ mempercepat proses penurunan kepala dan mencegah terjadinya asfiksia


pada janin

VI. IMPLEMENTASI

Penanganan disesuaikan dengan intervensi


VII. EVALUASI

Berhubungan dengan kriteria hasil yang diharapkan

S :

O :

A :

P :