Nama Pasien : No.

RM :
Dokter pemeriksa : Tanggal/Jam :

Panduan SBAR antar petugas kesehatan

Sebelum menghubungi Dokter, lengkapi isian ini dan pemeriksaan bersangkutan
Situasi
Nama : . Unit /Instalasi :

Saya menghubungi tentang kondisi : ...

(Sebutkan nama pasien)
Masalah yang ingin saya sampaikan
.

.
Latar Belakang
Diagnosis awal, Tanggal masuk / Riwayat Penyakit
.
Riwayat pengobatan (iv, daftar obat, alat bantu)

Hal paling sering didapat

.
Status mental Perubahan Neurologis ..
Suhu ..
TD Denyut nadi/Kualitas/Irama .. Pernafasan/Kualitas

Suara Paru .. Pulsasi/Oxymetri . % O2 .. l/Via

Perubahan GIT (Mual, Muntah, Diare, dan sebagainya)

Berat Badan .. kg (naik atau turun)

Warna Kulit . Glukosa darah
.
Keadaan luka (drainasi, Penutup luka, Pengobatan luka)

Tingkat Nyeri / Lokasi / status

..
Perubahan musculoskeletal (Kelemahan) .
.
Ringkasan perawatan hari ini
..
Lain lain

..
Assesment
Berdasarkan perkiraan saya, pasien ini

ATAU
Saya tidak yakin dengan masalah pasien ini, tetapi keadaan pasien ini memburuk
Recommendation
Saya menyarankan atau meminta kepada: Dokter Perawat Bidan
Apoteker
Ass apoteker Lain lain (sebutkan) ..
Perubahan waktu visite :

Rencana visite berikutnya :

..
Pemeriksaan penunjang : Lab Radiologi :

Perubahan pengobatan :
..
Perubahan perawatan luka :
.
Perubahan nutrisi atau restriksi cairan :
..
Lain lain :

.
Kapan lagi saya bisa hubungi anda ?
.

Pemberi Informasi penerima informasi

( ) ( )