POLITEKNIK KESEHATAN

SEMARANG IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 4. Lembar Kontrak Belajar

LEMBAR KONTRAK BELAJAR
Untuk periode tanggal : ......................................
NAMA / NIM : ....................................................
RUANG DINAS : ..................................................... RS / PUSKESMAS/ BPS : ...........................................
HASIL YANG
TUJUAN BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN EVALUASI PEMBIMBING
DITUNJUKKAN
1. Saya mampu melakukan 1. Membaca referensi baik buku/
pencegahan infeksi. internet dan menyususn teori
pencegahan infeksi.
2. Diskusi/ respon dengan
pembimbing dan konsul dengan
perawat dan rekan praktik
3. Observasi saat CI melakukan
pencegahan infeksi.
4. Bila diizinkan: melakukan
pencegahan infeksi segera setelah
CI selesai, untuk mendapatkan
pengalaman.
2. Saya mampu melakukan
pemeriksaan tanda-tanda 1. Membaca referensi baik buku/
vital internet dan menyususn teori
pencegahan tanda-tanda vital.
2. Diskusi/ respon dengan
pembimbing dan konsul dengan
 perawat dan rekan praktik
3. Observasi saat CI melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
4. Bila diizinkan: melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital.

1. Membaca referensi baik buku/

3. Saya mampu melakukan
internet dan menyususn teori
pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik.
2. Diskusi/ respon dengan
pembimbing dan konsul dengan
perawat dan rekan praktik
3. Observasi saat CI melakukan
pemeriksaan fisik
4. Bila diizinkan: melakukan
pemeriksaan fisik kepada pasien.

4. Saya mampu melakukan

1. Membaca referensi baik buku/
pemasangan infus
internet dan menyususn teori
pemasangan infus.
2. Diskusi/ respon dengan
pembimbing dan konsul dengan
perawat dan rekan praktik
3. Observasi saat CI melakukan
pemasangan infus
4. Bila diizinkan: melakukan
pemberian obat kepada pasien.

1. Membaca referensi baik buku/

5. Saya mampu melakukan internet dan menyususn teori
pemberian obat pemberian obat.
2. Diskusi/ respon dengan
pembimbing dan konsul dengan
perawat dan rekan praktik
3. Observasi saat CI melakukan
pemberian obat
4. Bila diizinkan: melakukan
pemberian obat kepada pasien.

1. Membaca referensi baik buku/

internet dan menyususn teori
6. Saya mampu melakukan
ambulasi.
ambulasi dengan benar. 2. Diskusi/ respon dengan
pembimbing dan konsul dengan
perawat dan rekan praktik
3. Observasi saat CI melakukan
ambulasi.
4. Bila diizinkan: melakukan
ambulasi segera setelah CI
selesai, untuk mendapatkan
pengalaman.
Diterima dan disetujui tanggal : ................................. Tanggal Penyerahan kontrak belajar : ...................................
Pembimbing Praktik/ CI, Praktikan,

__________________________ ________________________