Anda di halaman 1dari 6

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Para ahli waris Dari Almarhum Bapak
Risan Bin Jolol yang telah meninggal dunia pada tanggal 17 Oktober 1998,
Di Kp. Cipicung RT. 13/RW.04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara Kabupaten
Subang, tempat Merupakan Alat Terakhir Almarhum

Semasa Hidupnya Almarhum Bapak Risan Bin Jolol Telah Menikah Sah
dengan Perempuan bernama Ibu Ining Binti Sanan, yang telah meninggal
dunia pada 06 Juli 2011 di Kp. Cipicung RT.13/04 Desa Kosambi Kecamatan
Cipunagara Kabupaten Subang, dari hasil perkawinannya meninggalkan ahli
waris yang sah sebagai berikut :

NO Nama Umur TANDA TANGAN


1 H. WARMAN BIN RISAN ( Almarhum ) 77
2 HJ. CAREM BINTI RISAN ( Almarhum) 75
3 HJ. WASMI BINTI RISAN 76
4 H. CASIM BIN RISAN 57

Bahwa Nama Nama tersebut Diatas Adalah Merupakan Ahli Waris yang Sah Dari Almarhum
Bapak Risan Bin Jolol dan Almarhum Ibu Ining Binti Sanan

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya , apabila ternyata
dikemudian hari terbukti sebaliknya , kami bertanggungjawab penuh dan siap dituntut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui
CAMAT Kepala Desa Kosambi

................................... ...........................................
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Para ahli waris Dari Almarhumah Hj.
CAREM yang telah meninggal dunia pada tanggal .................................., Di
Kp. Cipicung RT. 13/RW.04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara Kabupaten
Subang, tempat Merupakan Alamat Terakhir Almarhum

Semasa Hidupnya Almarhumah Ibu Hj. CAREM Telah Menikah Sah dengan
Laki laki bernama Bpk. RIPAN BIN SOMAD, dan sekarang masih hidup
dan ringgal di Kp. Cipicung RT.13/04 Desa Kosambi Kecamatan Cipunagara
Kabupaten Subang, dari hasil perkawinannya meninggalkan ahli waris yang
sah sebagai berikut :

NO Nama Umur TANDA TANGAN


1 SUKRI BIN RIPAN 56
2 TONO BIN RIPAN 55
3 SUDIA BIN RIPAN 54
4 ILEM BINTI RIPAN 45
6 ECIH BINTI RIPAN 43

Bahwa Nama Nama tersebut Diatas Adalah Merupakan Ahli Waris yang Sah Dari Almarhumah
Ibu Hj. Carem Binti Risan

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya , apabila ternyata
dikemudian hari terbukti sebaliknya , kami bertanggungjawab penuh dan siap dituntut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui
CAMAT Kepala Desa Kosambi

................................... ...........................................
SURAT KUASA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : Hj. Carem Binti Risan
Tempat Tgl Lahir : Subang, 15 Juli 1940
Alamat : Cipicung RT. 13/04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara
Kab. Subang

2. Nama : Hj. Wasmi Binti Risan


Tempat Tgl Lahir : Subang, 11 Juli 1941
Alamat : Cipicung RT. 13/04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara
Kab. Subang
Disebut Pihak Ke Satu
Dengan ini menguasakan Kepada Adik Saya :
Nama : H. Casim Bin Risan
Tempat Tgl Lahir : Subang, 06 Juni 1960
Alamat : Cipicung RT. 13/04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara
Kab. Subang
Untuk Menyelesaikan Segala Urusan yang Berhubungan dengan Harta Warisan Dari Orang Tua
Bapak Risan Bin Jolol Dan Almarhum Ibu Ining Bin Sanan Almarhum

Demikian Surat Kuasa Ini kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Tidak Ada Paksaan Dari Pihak
Manapun

Kosambi, April 2017


Yang Menerima Kuasa Yang membuat Kuasa

1. H. CAREM

( H. CASIM ) 2. HJ. WASMI

Mengetahui
Kepala Kadus

DUDIN
SURAT KUASA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Umur
1 SUKRI BIN RIPAN 56
2 TONO BIN RIPAN 55
3 SUDIA BIN RIPAN 54
4 ILEM BINTI RIPAN 45
5 ECIH BINTI RIPAN 43

Disebut Pihak Ke Satu


Dengan ini menguasakan Kepada Paman Saya :
Nama : H. Casim Bin Risan
Tempat Tgl Lahir : Subang, 06 Juni 1960
Alamat : Cipicung RT. 13/04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara
Kab. Subang

Untuk Menyelesaikan Segala Urusan yang Berhubungan dengan Harta Warisan Dari Orang Tua
Kami Almarhmah Hj. Carem Binti Risan
Demikian Surat Kuasa Ini kami Buat Dengan Sebenarnya Dan Tidak Ada Paksaan Dari Pihak
Manapun

Kosambi, April 2017


Yang Menerima Kuasa Yang membuat Kuasa

1 SUKRI BIN RIPAN .......................................


2 TONO BIN RIPAN .......................................
3 SUDIA BIN RIPAN .......................................
H. CASIM
4 ILEM BINTI RIPAN .......................................
5 ECIH BINTI RIPAN .......................................

Mengetahui
Kepala Kadus

DUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA KOSAMBI
Jl. Desa Kosambi Cipunagara Subang
===================================================================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. : / / /

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kosambi Menerangkan bahwa :

Nama : RISAN BIN JOLOL


Umur : 81 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipicung RT. 13/04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara

TELAH MENINGGAL DUNIA


pada :
Hari / tanggal : Sabtu, 17 Oktober 1998
Pukul : 22.00 WIB
Tempat : Cipicung RT. 13/04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara
Dikarenakan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kosambi, ..............................
Kepala Desa Kosambi

...............................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA KOSAMBI
Jl. Desa Kosambi Cipunagara Subang
===================================================================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. : / / /

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kosambi Menerangkan bahwa :

Nama : INING BINTI SANAN


Umur : 88 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipicung RT. 13/04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara

TELAH MENINGGAL DUNIA


pada :
Hari / tanggal : Rabu, 06 Juli 2011
Pukul : 18.00 WIB
Tempat : Cipicung RT. 13/04 Desa Kosambi Kec. Cipunagara
Dikarenakan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kosambi, ..............................
Kepala Desa Kosambi

...............................................