Anda di halaman 1dari 235

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS


EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyangdisediakanberdasarkanprioritas

0 10 belum memiliki sk jenis pelayanan


EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanandanjadwalpelayanan.
10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasidenganmasyarakat.
10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandanharapanmasyarakatyang
dikumpulkanmelaluisurveiataukegiatanlainnya.

10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusunberdasarkananalisis
kebutuhanmasyarakatdenganmelibatkanmasyarakatdansektorterkait
yangbersifatkomprehensif,meliputipromotif,preventif,kuratif,dan
rehabilitatif.

10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,danPelaksanaKegiatan
menyelaraskanantarakebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas

10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecaraaktifuntukmemberikan
umpanbaliktentangmutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
pelayananPuskesmas

10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapanmasyarakattentangmutu
pelayanan
10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakatterhadapmutupelayanan
dalamrangkamemberikankepuasanbagipenggunapelayanan.

10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PeluangpengembangandalampenyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntukperbaikan

10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalampengembanganpelayanan,dan
diupayakanpemenuhankebutuhansumberdaya
10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkandalampelayananuntuk
memperbaikimutupelayanandalamrangkamemberikankepuasan
kepadapenggunapelayanan.

10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)disusunberdasarkanRencana
LimaTahunanPuskesmas,melaluianalisiskebutuhanmasyarakat.

10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)Puskesmassesuaidengan
anggaranyangditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kotauntuk
tahunberjalan.
10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecaralintasprogramdanlintas
sektoral.
10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencanaterintegrasidariberbagaiUpaya
Puskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)dengan
RencanaUsulankegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunanPuskesmas.

10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.AdamekanismemonitoringyangdilakukanolehPimpinanPuskesmas
danPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntukmenjaminbahwa
pelaksanamelaksanakankegiatansesuaidenganperencanaanoperasional.

10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntukmonitoringdanmenilaiproses
pelaksanaandanpencapaianhasilpelayanan.

10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakanmonitoringpenyelenggaraan
pelayanandantindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmasmaupun
PenanggungjawabUpayaPuskesmas.

10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisiterhadapperencanaan
operasionaljikadiperlukanberdasarkanhasilmonitoringpencapaian
kegiatandanbilaadaperubahankebijakanpemerintah.

10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuaidenganPeraturanPerundangan
danPedomandariKementerianKesehatanuntukmemenuhikebutuhan
danharapanmasyarakat

10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenispelayananyangdisediakan
olehPuskesmasdanmemanfaatkanjenis-jenispelayananyangdisediakan
tersebut.

10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintasprogrammaupunlintas
sektoralmendapatinformasiyangmemadaitentangtujuan,sasaran,tugas
pokok,fungsidankegiatanPuskesmas

10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasiyangjelasdantepat
berkaitandenganprogramkesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihakterkait.

10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpenggunapelayanan 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberikemudahanbagi
pelangganuntukmemperolehpelayanan
10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyangditentukan.
10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalampenyelenggaraanpelayanan
memudahkanaksesterhadapmasyarakat.

10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasikemudahanakses
masyarakatterhadappelayanan.

10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengeloladanpelaksanauntuk
membantupenggunapelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.

10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdakejelasanjadwalpelaksanaankegiatanPuskesmas.
10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakatibersama.
10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwaldanrencanayangdisusun

10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalampenyelenggaraanpelayanandan
UpayaPuskesmasdenganpihakterkait,sehinggaterjadiefisiensidan
menjaminkeberlangsunganpelayanan.

10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaankegiatan
didokumentasikan.
10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahspesifikyangadadalam
prosespenyelenggaraanpelayanandanUpayaPuskesmas,untuk
kemudiandilakukankoreksidanpencegahanagartidakterulangkembali

10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahyangpotensialterjadi
dalamprosespenyelenggaraanpelayanandandilakukanupaya
pencegahan.

10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsistenmengupayakanagar
pelaksanaankegiatandilakukandengantertibdanakuratagarmemenuhi
harapandankebutuhanpelanggan.

10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsistendiberikankepadapengguna
pelayanandanpihakterkait.

10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntukmeningkatkanefesiensi
agardapatmemenuhikebutuhandanharapanpenggunapelayanan

10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayananuntukmemperolehbantuan
konsultatifjikamembutuhkan
10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasidalampelaksanaan
kegiatanpelayanan
10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertibadministrasi,dandukungan
tehnologisehinggapelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,tidak
terjadipenyimpanganmaupunketerlambatan.

10
EP 11 11.PelaksanakegiatanmendapatdukungandaripimpinanPuskesmas

10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerimakeluhandanumpanbalik
daripenggunapelayanan,maupunpihakterkaittentangpelayanandan
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.

10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,diidentifikasi,dianalisa,dan
ditindaklanjuti
10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadapkeluhandanumpan
balik.
10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjutkeluhan/umpanbalik.
10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaiankinerjayangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPelanggungjawabUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananpuskesmas

10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntukmeningkatkankinerjapelaksanaan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas

10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukanpenilaiankinerja
10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapancakupanUpayaPuskesmas
untukmencapaiindikatordalammengukurkinerjaPuskesmassesuai
dengantargetyangditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota

10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukansecaraperiodikuntuk
mengetahuikemajuandanhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas

10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisisdandiumpanbalikkan
padapihakterkait
10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkandenganacuanstandarataujika
dimungkinkandilakukanjugakajibanding(benchmarking)dengan
Puskesmaslain

10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukmemperbaikikinerja
pelaksanaankegiatanPuskesmas
10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukperencanaanperiode
berikutnya
10
EP 5 5.HasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnyadilaporkankepadaDinas
KesehatanKabupaten/Kota
10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI

melakukan pertemuan staff meeting membahas jenis


pelayanan yang ada di puskesmas; bukti pelaksanaan; hasil
staff meeting; sk jenis - jenis pelayanan
BAB.II. K
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian


EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmasyang
mempertimbangkantataruangdaerahdanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan

EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantataruangdaerah

EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan

EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyangpermanen.

EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggalatauunitkerja
yanglain.
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratanlingkunganyang
sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldankebutuhan
pelayanan
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dankenyamanan.

EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentinganorangdengan
disabilitas,anak-anak,danorangusialanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan

EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapprasarana
Puskesmas
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanprasarana
Puskesmas
EP 4 4.DilakukanmonitoringterhadapfungsiprasaranaPuskesmasyang
ada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuaijenispelayanan
yangdisediakan

EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapperalatanmedis
dannonmedis
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanperalatanmedis
dannonmedis
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatanmedisdannon
medis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannonmedisyang
perludikalibrasi
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukanizinmemiliki
izinyangberlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratanpenanggungjawab
sesuaidenganyangditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuaidengankebutuhan
danpelayananyangdisediakan
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiapjenistenaga
yangdibutuhkan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhantenagasesuai
denganyangdipersyaratkan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenagayangbekerjadi
Puskesmas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,keperawatan,dan
tenagakesehatanyanglaindipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
Program/UpayaPuskesmas
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipadaposisi-posisi
yangadapadastruktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdankewenanganyangberkait
denganstrukturorganisasiPuskesmas

EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
karyawanmemahamitugas,tanggungjawabdanperandalam
penyelenggaraanProgram/UpayaPuskesmas.

EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraiantugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.DilakukankajianterhadapstrukturorganisasiPuskesmassecara
periodik
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/penyempurnaan
struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensisebagaiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,danPelaksana
Kegiatan.
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmasdankaryawan
sesuaidenganstandarkompetensi.
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusunberdasarkan
kebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuaidengankompetensi,
pendidikan,pelatihan,keterampilandanpengalaman

EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasilpengembangan
pengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadappengeloladan
pelaksanapelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksanakegiatanyang
baruuntukmengikutiorientasidanpelatihan.

EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawanbarubaik
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,
maupunPelaksanakegiatandantersediakurikulumpelatihan
orientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatanuntukmengikuti
seminarataukesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilaiPuskesmasyang
menjadiacuandalampenyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantatanilaidantujuan
Puskesmaskepadapelaksanapelayanan,danmasyarakat

EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilaidantujuan,serta
menjaminbahwatatanilaidantujuanrelevandengankebutuhan
danharapanpenggunapelayanan

EP 4 4.AdamekanismeuntukmenilaiapakahkinerjaPuskesmassejalan
denganvisi,misi,tujuandantatanilaiPuskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinanPuskesmas
mengarahkandanmendukungPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanadalammenjalankantugasdantanggung
jawabmereka.

EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayananuntukmencapai
tujuanyangditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpayaPuskesmas
yangefektif.
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyangdibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksanakegiatan
untukmemfasilitasikegiatanpembangunanberwawasankesehatan
danpemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.

EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasiperanserta
masyarakatdalampembangunanberwawasankesehatandanUpaya
Puskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakatdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadapakuntabilitas
PenanggungjawabUpayaPuskesmasolehPimpinanPuskesmas
untukmengetahuiapakahtujuanpelayanantercapaidantidak
menyimpangdarivisi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.

EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasianwewenangdari
Pimpinandan/atauPenanggungjawabUpayaPuskesmaskepada
PelaksanaKegiatanapabilameninggalkantugas.

EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalikdaripelaksana
kegiatankepadaPenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PimpinanPuskesmasuntukperbaikankinerjadantindaklanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasdiidentifikasi.

EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasidenganpihak-
pihakterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihakterkaitdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/ataupanduan
mutu/kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraanuntuktiap
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelasuntuk
pengendaliandokumendanpengendalianrekamanpelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusunpedomandan
prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasiinternaldisemua
tingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasidanmembahas
pelaksanaandanpermasalahandalampelaksanaanUpaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandandidokumentasikan.

EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadaprekomendasihasil
komunikasiinternal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisikoakibat
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadapgangguan/dampak
negatifterhadaplingkungan,untukmencegahterjadinyadampak
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitaspelayanan
kesehatanyangadadiwilayahkerjaPuskesmas

EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayanankesehatandenganjadualdanpenanggungjawab
yangjelas
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaringfasilitas
pelayankesehatandilaksanakansesuairencana.

EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporanterhadap
pelaksanaankegiatanpembinaanjaringandanjejaringfasilitas
pelayanankesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanadalampengelolaananggaran
Puskesmasmulaidariperencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.

EP 2 2.AdakejelasantanggungjawabpengelolakeuanganPuskesmas.

EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggarandalam
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.

EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaiankinerja
pengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelolakeuangan.

EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,peraturanyang
berlakudanrencanaanggaranyangdisusunsesuaidenganrencana
operasional.
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangandilaksanakansesuai
ketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangandanhasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyangharustersediadi
Puskesmas.
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,danretrieving
(pencariankembali)data.
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiprosesmenjadiinformasi.

EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusiinformasikepada
pihak-pihakyangmembutuhkandanberhakmemperolehinformasi.

EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadappengelolaandata
daninformasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1.AdakejelasanhakdankewajibanpenggunaPuskesmas.

EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-pihakyangterkait
tentanghakdankewajibanmereka.

EP 3 3.AdakebijakandanprosedurpemyelenggaraanPuskesmas
mencerminkanpemenuhanterhadaphakdankewajibanpengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersamaolehpimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksana
dalammelaksanakanUpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.

EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,misi,tatanilai,dan
tujuanPuskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1.AdapenunjukkansecarajelaspetugaspengelolaKontrak/
PerjanjianKerjaSama
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamayangjelasdan
sesuaidenganperaturanyangberlaku.
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamaadakejelasan,
kegiatanyangharusdilakukan,perandantanggungjawabmasing-
masingpihak,personilyangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,
indikatordanstandarkinerja,masaberlakunyaKontrak/Perjanjian
KerjaSama,proseskalauterjadiperbedaanpendapat,termasukbila
terjadipemutusanhubungankerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapadapihakketiga
dalammelaksanakankegiatan.
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelolapelayanan
terhadappihakketigaberdasarkanindikatordanstandarkinerja.

EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdanevaluasi

Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventarisPuskesmas.

EP 2 2.AdadaftarinventarissaranadanperalatanPuskesmasyang
digunakanuntukpelayananmaupununtukpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadanperalatan
Puskesmas.
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatansesuaiprogram
kerja.
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadanperalatanyang
memenuhipersyaratan.
EP 6 6.AdaprogramkerjakebersihanlingkunganPuskesmas.

EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmassesuaidengan
programkerja.
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baikrodaempat
maupunrodadua.
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuaiprogramkerja

EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
:
:
:
:

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
0 70 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10
10
10

10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
0 20 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
0 60 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10
10

10

10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
10
0 60 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10

10

10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
0 20 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10
0 100 0.00%

0
1210
0.00%
an dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.
:
:
:
:

Elemen Penilaian SKOR


1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawabmanajemenmutu.
0
2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawabPenanggungjawab
manajemenmutu. 0
3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusunbersamaoleh
PenanggungjawabmanajemenmutudenganKepalaPuskesmasdan
PenanggungjawabUpayaPuskesmas.
0
4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadandituangkandalam
pedoman(manual)mutu/PedomanPeningkatanMutudanKinerjasesuai
denganvisi,misidantujuanPuskesmas.
0
5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
PelaksanaKegiatanPuskesmasberkomitmenuntukmeningkatkanmutu
dankinerjasecarakonsistendanberkesinambungan.
0
0

SKOR
1.AdarencanakegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas.
0
2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmasdilakukansesuai
denganrencanakegiatanyangtersusundandilakukanpertemuantinjauan
manajemenyangmembahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
0
3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalikpelanggan,
keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasilpenilaiankinerja,perubahan
prosespenyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas,maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemensebelumnya,dan
rekomendasiuntukperbaikan

0
4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemenditindaklanjutidan
dievaluasi. 0
0
SKOR
1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PelaksanaKegiatanmemahamitugasdankewajibanmerekauntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmas.
5
2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalampeningkatanmutu
dankinerjaPuskesmas. 5
3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntukmeningkatkan
mutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti. 5
15

SKOR
1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakanuntuk
meningkatkankinerjaPuskesmas. 0
2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupayaperbaikanmutu
dankinerjadalamupayamencapaisasaran-sasaran/indikator-indikator
mutudankinerjayangditetapkan.
0
3.AdalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepadaPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabManajemenmutudanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasuntukmengambilkeputusandalamstrategiperbaikan
programdankegiatanPuskesmas.
0
4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandanrekomendasidarihasil
auditinternal. 0
5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalahdarihasil
rekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiriolehPuskesmas.
0
0

SKOR
1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandaripenggunatentang
kinerjaPuskesmas. 5
2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forumpemberdayaan
masyarakatuntukmengetahuibahwakebutuhandanharapanpengguna
terpenuhi. 5
3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forumpemberdayaan
masyarakatdianalisisdanditindaklanjuti. 5
15

SKOR
1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayangdikumpulkansecara
periodikuntukmenilaipeningkatankinerjapelayanan.
0
2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibatadanyaupaya
perbaikanmutudankinerjapenyelenggaraanpelayanan
0
3.Adaprosedurtindakankorektif. 0
4.Adaprosedurtindakanpreventif. 0
5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuaiditindaklanjuti
dalambentukkoreksi,tindakankorektif,dantindakanpreventif.
0
0

SKOR
1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding. 0
2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.
0
3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencanakajibanding.
0
4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasipeluangperbaikan.
0
5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding. 0
6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalambentuk
perbaikanbaikdalampelayananmaupundalampelaksanaanprogramdan
kegiatan. 0
7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,tindaklanjut
danmanfaatnya. 0
0

0
320
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10
30 50.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 50.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
70 0.00%

0.00%
n Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyangmerupakansasaran
kegiatan.

10
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,kelompok
masyarakat,danindividuyangmerupakansasarankegiatan
dilengkapidengankerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas.
10
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagaimasukan
untukpenyusunankegiatan. 10
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanolehKepala
PuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasdenganmengacupadapedomandanhasilanalisis
kebutuhandanharapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
10
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,maupunindividuyang
menjadisasaran.
10
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikandan
dikoordinasikankepadalintasprogramdanlintassektorterkait
sesuaidenganpedomanpelaksanaankegiatanUKM
10
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalamrencanakegiatan
untuktiapUKMPuskesmas. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunkerangkaacuanuntukmemperolehumpanbalikdari
masyarakatdansasaranprogramtentangpelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas.

10
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalikdidokumentasikandan
dianalisis. 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalikdari
masyarakatmaupunsasaranolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmas,pelaksana,lintas
program,danjikadiperlukandenganlintassektorterkait.
10
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikanrencana
dan/ataupelaksanaankegiatan. 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadapperbaikan
rencanamaupunpelaksanaankegiatan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamengidentifikasipermasalahandalam
pelaksanaankegiatanpenyelenggaraanUKMPuskesmas,
perubahanregulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukanidentifikasipeluang-peluang
inovatifuntukperbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtukmenyesuaikandengan
perkembanganteknologi,regulasi,maupunpedoman/acuan.

10
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahasmelaluiforum-
forumkomunikasiataupertemuanpembahasandengan
masyarakat,sasarankegiatan,lintasprogramdanlintassektor
terkait. 10
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmas
direncanakan,dilaksanakan,dandievaluasi.
10
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadapinovasikegiatan
dikomunikasikankepadalintasprogram,lintassektorterkait,
danDinasKesehatanKabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuaidengan
rencana.
10
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksanayang
kompeten.
10
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatandiinformasikankepada
sasaran. 10
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwalyangditetapkan.
10
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadappelaksanaan
kegiatan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepadamasyarakat,
kelompokmasyarakat,individuyangmenjadisasaran.
10
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikankepadalintas
programterkait. 10
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepadalintassektor
terkait. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasaninformasiyang
disampaikankepadasasaran,lintasprogram,danlintassektor
terkait. 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasipenyampaian
informasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabdanpelaksanakegiatanUKMPuskesmas
memastikanwaktudantempatpelaksanaankegiatanyang
mudahdiaksesolehmasyarakat.
10
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetodedan
teknologiyangdikenalolehmasyarakatatausasaran.
10
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasidenganjelas
kepadamasyarakat. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakatdan/atau
sasaranterhadapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempatpelaksanaankegiatan
UKMtermasukjikaterjadiperubahandiberikandenganjelas
danmmudahdiaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakati
waktudantempatpelaksanaankegiatandenganmasyarakat
dan/atausasaran. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakati
waktudantempatpelaksanaankegiatandenganlintasprogram
danlintassektorterkait.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemonitor
pelaksanaankegiatantepatwaktu,tepatsasarandansesuai
dengantempatyangdirencanakan.
10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapketepatanwaktu,ketepatansasarandantempat
pelaksanaan. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
menindaklanjutihasilevaluasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danpelaksanamengidentifikasipermasalahandanhambatan
dalampelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukananalisisterhadappermasalahandan
hambatandalampelaksanaan.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
merencanakantindaklanjutuntukmengatasimasalahdan
hambatandalampelaksanaankegiatan.
10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakantindaklanjut. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
mengevaluasikeberhasilantindaklanjutyangdilakukan.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
menangkapkeluhanmasyarakat/sasaran.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
memberikanumpanbalikterhadapkeluhanyangdisampaikan.
10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelakukananalisisterhadapkeluhan.
10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukantindaklanjutterhadapkeluhan.
10
EP 5 5.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danpelaksanamemberikaninformasiumpanbalikkepada
masyarakatatausasarantentangtindaklanjutyangtelah
dilakukanuntukmenanggapikeluhan.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordantarget
pencapaianberdasarkanpedoman/acuan. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
mengumpulkandataberdasarkanindikatoryangditetapkan.
10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukananalisisterhadapcapaianindikator-
indikatoryangtelahditetapkan.
10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamenindaklanjutihasilanalisisdalambentuk
upaya-upayaperbaikan. 10
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjutdidokumentasikan.
10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
PPBS)

REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1.
SKOR Maksimal
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratankompetensi
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas.

10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpersyaratankompetensi.
10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisiskompetensiterhadap
PenanggungjawabUKMPuskesmas.
10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasilanalisiskompetensi
tersebutuntukpeningkatankompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmas.

10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkanPenanggungjawabUKM
PuskesmasmaupunPelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangkaacuankegiatan
orientasiuntukPenanggungjawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan. 10
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawabdanPelaksana
yangbaruditugaskandilaksanakansesuaidengankerangka
acuan. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasiterhadappelaksanaan
kegiatanorientasiPenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan.
10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilaidaritiap-tiapUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebutdikomunikasikankepada
pelaksana,sasaran,lintasprogramdanlintassektorterkait.

10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaianinformasiyang
diberikankepadasasaran,pelaksana,lintasprogramdanlintas
sektorterkaituntukmemastikaninformasitersebutdipahami
denganbaik.
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanpembinaan
kepadapelaksanadalammelaksanakankegiatan.
10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentangtujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,danteknispelaksanaankegiatan
berdasarkanpedomanyangberlaku.
10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuaidenganjadwal
yangdisepakatidanpadawaktu-waktutertentusesuaikebutuhan.
10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmengkomunikasikan
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,penjadwalankepadalintas
programdanlintassektorterkait.
10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankoordinasi
dalampelaksanaankegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait. 10
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdanlintassektorterkait
yangdisepakatibersamadansesuaipedomanpenyelenggaraan
UKMPuskesmas. 10
EP 7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankomunikasidankoordinasi
lintasprogramdanlintassektor.

10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanidentifikasi
kemungkinanterjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanamelakukan
analisisrisiko. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
merencanakanupayapencegahandanminimalisasirisiko.
10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanamelakukan
upayapencegahandanminimalisasirisiko.
10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapupayapencegahandanminimalisasirisiko.
10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkanakibatrisikodalam
pelaksanaankegiatan,dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepalaPuskesmaskepada
DinasKesehatanKabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanyangmewajibkan
PenanggungjawabdanPelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdansasarandalamsurvei
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.

10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana,
kerangkaacuan,danprosedurpemberdayaanmasyarakat.
10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurveymawasdiri,
perencanaan,pelaksanaan,monitoring,danevaluasipelaksanaan
UKMPuskesmas. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankomunikasi
denganmasyarakatdansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan. 10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmasyang
bersumberdariswadayamasyarakatsertakontribusiswasta.

10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.RencanauntuktahunmendatangterintegrasidalamRUK
Puskesmas. 10
EP 2 2.RencanauntuktahunberjalanterintegrasidalamRPK
Puskesmas. 10
EP 3 3.AdakejelasansumberpembiayaanbaikpadaRUKmaupun
RPKyangbersumberdariAPBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat. 10
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmasdisusunoleh
PenanggungjawabUKMPuskesmas. 10
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community health analysis)
dilakukan. 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasarandilakukan
10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawabmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.

10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalampenyusunanRPK.
10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakandengan
memperhatikanusulanmasyarakatatausasaran.
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanmonitoring
pelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandenganproseduryangjelas.
10
EP 3 3.DilakukanpembahasanterhadaphasilmonitoringolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana.
10
EP 4 4.DilakukanpenyesuaianrencanakegiatanolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,lintasprogram
danlintassektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,danjikaada
perubahanyangperludilakukanuntukmenyesuaikandengan
kebutuhandanharapanmasyarakatatausasaran.

10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencanakegiatandilakukan
berdasarkanproseduryangjelas. 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoringdidokumentasikan.
10
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasanperubahanrencana
kegiatandidokumentasikan. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,dankewenangan.
10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugasintegrasi.
10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepadapengembantugas
10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikankepadapengemban
tugas. 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintasprogramterkait.
10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoringterhadap
PenanggungjawabUKMPuskesmasdalammelaksanakantugas
berdasarkanuraiantugas. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadappelaksanadalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas.

10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraiantugas
olehPenanggungjawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring.

10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraiantugas
olehpelaksana,PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
tindaklanjutterhadaphasilmonitoring.

10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulangterhadapuraiantugas
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraiansesuaidenganwaktu
yangditetapkanolehpenangungjawabdanpelaksana.

10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperludilakukanperubahan
terhadapuraiantugas,makadilakukanrevisiterhadapuraian
tugas.
10
EP 4 4.PerubahanuraiantugasditetapkanolehKepalaPuskesmas
berdasarkanusulandariPenanggungjawabUKMPuskesmas
sesuaihasilkajian.

10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasmengidentifikasipihak-pihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoruntukberperansertaaktifdalam
pengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.

10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganlintas
programmengidentifikasiperanmasing-masinglintasprogram
terkait. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganlintas
sektormengidentifikasiperanmasing-masinglintassektorterkait.

10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektordidokumentasikandalam
kerangkaacuan. 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektordilakukanmelalui
pertemuanlintasprogramdanpertemuanlintassektor.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
komunikasidankoordinasiprogram. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankomunikasi
kepadapelaksana,lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanamelakukan
koordinasiuntuktiapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmaskepadalintasprogramterkait,lintassektorterkait,dan
sasaran.

10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankoordinasidalampelaksanaankegiatan.

10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,kebijakan,dan
proseduryangmenjadiacuanpengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas.

10
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-formatdokumen
yangdigunakandikendalikan. 10
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-pedomanyangmenjadi
acuandikendalikansebagaidokumeneksternal.
10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasilpelaksanaan
kegiatandisimpandandikendalikan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanmonitoring
kesesuaianpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas
terhadapperaturan,pedoman,kerangkaacuan,rencanakegiatan,
danprosedurpelaksanaankegiatan.

10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurmonitoring.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahamikebijakandan
prosedurmonitoring. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakanmonitoring
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoringdievaluasisetiaptahun.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanevaluasikinerjatiap
UKMPuskesmas.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurevaluasikinerja.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahamikebijakandan
prosedurevaluasikinerja.

10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakanevaluasi
kinerjasecaraperiodiksesuaidenganketentuanyangberlaku.

10
EP 5 5.KebijakandanprosedurevaluasiterhadapUKMPuskesmas
tersebutdievaluasisetiaptahun.

10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanmonitoringsesuaidenganproseduryangditetapkan.
10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntukperbaikandalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjutperbaikan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikanarahan
kepadapelaksanauntukpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankajiansecara
periodikterhadappencapaiankinerja. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukantindaklanjutterhadaphasilpenilaiankinerja.
10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjutdidokumentasikandandilaporkan
kepadaKepalaPuskesmas. 10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasilpenilaiankinerja
bersamadenganKepalaPuskesmas.
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanpenilaiankinerjasesuaidengankebijakandan
prosedurpenilaiankinerja. 10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerjapalingsedikitdua
kalisetahun. 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,didokumentasikan,dan
dilaporkan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdankewajibansasaran
sesuaidengankerangkaacuan. 10
EP 2 2.Hakdankewajibansasarandikomunikasikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektorterkait.

10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tatanilaidanbudaya
dalampelaksanaanUKMPuskesmasyangdisepakatibersama
denganPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamemahami
aturantersebut. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakanaturantersebut.
10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukantindaklanjut
jikapelaksanamelakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut.

10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
(KMPP).

REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS


EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanauntukmeningkatkankinerja
pengelolaandanpelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan. 10

EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanpeningkatankinerja
dalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
10

EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalampengelolaandan
pelaksanaankegiatan.
10

EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanamemahami
upayaperbaikankinerjadantatanilaiyangberlakudalam
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmas.
10

EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana
perbaikankinerjayangmerupakanbagianterintegrasidari
perencanaanmutuPuskesmas. 10

EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikanpeluang
inovasikepadapelaksana,lintasprogram,danlintassektorterkait
untukperbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas. 10

Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukanpertemuanmembahaskinerjadanupayaperbaikan
yangperludilakukan.
10

EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkanindikator-indikator
kinerjayangditetapkanuntukmasing-masingUKMPuskesmas
mengacukepadaStandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan 10
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.

EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
menunjukkankomitmenuntukmeningkatkankinerjasecara 10
berkesinambungan.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamenyusunrencanaperbaikankinerjaberdasarkanhasil
monitoringdanpenilaiankinerja. 10

EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadenganpelaksana
melakukanperbaikankinerjasecaraberkesinambungan. 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektorterkaitdalam
pertemuanmonitoringdanevaluasikinerja. 10

EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkaitmemberikansaran-saran
inovatifuntukperbaikankinerja. 10

EP 3 3.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalam
10
penyusunanrencanaperbaikankinerja.
EP 4 4.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalam
10
pelaksanaanperbaikankinerja.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukandaritokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakatdan/atausasarandalam
upayauntukperbaikankinerja. 10

EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokohmasyarakat,
lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaranuntukmemberikan
masukanperbaikankinerja. 10
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamperencanaanperbaikankinerja. 10

EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalampelaksanaankegiatan 10
perbaikankinerja.

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
pendokumentasiankegiatanperbaikankinerja. 10

EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikansesuaiprosedur
10
yangditetapkan.
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikankepadapelaksana,
lintasprogramdanlintassektorterkait. 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding. 10

EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 10

EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
10
Pelaksanamelakukankegiatankajibanding.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamengidentifikasipeluangperbaikanberdasarkanhasil
kajibandingyangdituangkandalamrencanaperbaikankinerja. 10

EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
10
Pelaksanamelakukanperbaikankinerja.
EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
10
kegiatankajibanding.
EP 7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapperbaikankinerjasetelahdilakukankajibanding. 10

Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 250
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran.
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran.
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikutiprosedurtersebut.

EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialuryang
ditetapkan.
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwapelangganpuas
terhadapprosespendaftaran.
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidakpuas

EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempatpendaftaran.

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1.Tersediamediainformasitentangpendaftaranditempat
pendaftaran
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasipendaftaran
memperolehinformasisesuaidenganyangdibutuhkan

EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilaintentang
saranapelayanan,antaralaintarif,jenispelayanan,
rujukan,ketersediaantempattiduruntukPuskesmas
perawatan/rawatinapdaninformasilainyangdibutuhkan

EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyangdibutuhkan
ketikamemintainformasikepadapetugas

EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasamadenganfasilitas
rujukanlain
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentukkerjasamadengan
fasilitasrujukanlain
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluargadiinformasikan
selamaprosespendaftarandengancaradanbahasayang
dipahamiolehpasiendan/keluarga
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluargadiperhatikanoleh
petugasselamaprosespendaftaran

EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadanpetugas
memahamihakdankewajibanmasing-masing

EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyangterlatih
denganmemperhatikanhak-hakpasien/keluargapasien

EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdiruang
pendaftaran
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,ramah,dan
responsifterhadapkebutuhanpelanggan

EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdiruang
pendaftarandenganunitlain/unitterkaitagarpasien/
keluargapasienmemperolehpelayanan

EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihakdankewajiban
pasien/keluarga,danpetugasdalamprosespemberian
pelayanandiPuskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayananklinisyang
dipahamiolehpetugas

EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperolehinformasidan
pahamterhadaptahapandanprosedurpelayananklinis

EP 3 3.TersediadaftarjenispelayanandiPuskesmasberserta
jadwalpelayanan
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanlainuntuk
menjaminkelangsunganpelayananklinis(rujukanklinis,
rujukandiagnostik,danrujuaknkonsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmasmengidentifikasi
hambatanbahasa,budaya,kebiasaan,danpenghalang
yangpalingseringterjadipadamasyarakatyangdilayani
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasiatau
membatasihambatanpadawaktupasienmembutuhkan
pelayanandiPuskesmas.
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyangparipurna
(meliputianamesis/alloanamnesis,pemeriksanfisikdan
pemeriksaanpenunjangsertakajiansosial)untuk
mengidentifikasiberbagaikebutuhandanharapanpasien
dankeluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan

EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayangkompeten
untukmelakukankajian

EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupadastandar
profesidanstandarasuhan
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamintidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasajayang
dibutuhkandalampengkajiandanharusdicatatdalam
rekammedis
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyangdibutuhkan
untukkajianmedis,kajiankeperawatan,dankajianlain
yangdiperlukan

EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugaskesehatanyang
lainuntukmenjaminperolehandanpemanfaataninformasi
tersebutsecaratepatwaktu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmasmelaksanakan
prosestriaseuntukmemprioritaskanpasiendengan
kebutuhanemergensi.

EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakankriteriaini.
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensikebutuhan.

EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuatstabilterlebih
dahulusesuaikemampuanPuskesmassebelumdirujukke
pelayananyangmempunyaikemampuanlebihtinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatanyang
profesionaldankompeten
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyangprofesional
untukmelakukankajianjikadiperlukanpenanganan
secaratim
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasianwewenang
secaratertulis(apabilapetugastidaksesuai
kewenangannya)
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelahmengikuti
pelatihanyangmemadai,apabilatidaktersediatenaga
kesehatanprofesionalyangmemenuhipersyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaanyang
memadaiuntukmelakukanpengkajianawalpasiensecara
paripurna
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatanditempat
pelayanan
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyangdigunakan
menjaminkeamananpasiendanpetugas

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelasuntuk
menyusunrencanalayananmedisdanrencanalayanan
terpadujikadiperlukanpenanganansecaratim.

EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalampelayananklinis
mengetahuikebijakandanprosedurtersebutserta
menerapkandalampenyusunanrencanaterapidan/atau
rencanalayananterpadu
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaanrencana
terapidan/ataurencanaasuhandengankebijakandan
prosedur
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadiketidaksesuaian
antararencanalayanandengankebijakandanprosedur

EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaandanhasil
tindaklanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatanmelibatkan
pasiendalammenyusunrencanalayanan

EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiappasiendengan
kejelasantujuanyangingindicapai

EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,psikologis,sosial,
spiritualdantatanilaibudayapasien

EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,pasien/keluarga
pasiendiperbolehkanuntukmemilihtenaga/profesi
kesehatan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntukmencapai
hasilyangdiinginkanolehtenagakesehatandan
pasien/keluargapasien
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengantahapan
waktuyangjelas
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakandengan
mempertimbangkanefisiensipemanfaatansumberdaya
manusia
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusunrencana
layanan
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatandiinformasikan

EP 6 6.Rencanalayanantersebutdidokumentasikandalam
rekammedis
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjugamemuat
pendidikan/penyuluhanpasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperolehinformasimengenai
tindakanmedis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperolehpersetujuan
tersebut
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consentdidokumentasikan.

EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaaninformed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelassertajejaring
fasilitasrujukan
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkankebutuhanpasien
untukmenjaminkelangsunganlayanan

EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/keluarga
pasienuntukdirujuk
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitaskesehatanyang
menjaditujuanrujukanuntukmemastikankesiapan
fasilitastersebutuntukmenerimarujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikandengancara
yangmudahdipahamiolehpasien/keluargapasien

EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasanrujukan,sarana
tujuanrujukan,dankapanrujukanharusdilakukan

EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitaskesehatanlain
untukmenjaminkelangsunganasuhan

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinispasien
dikirimkefasilitaskesehatanpenerimarujukanbersama
pasien.
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien.
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdantindakan-tindakan
lainyangtelahdilakukan
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasienakan
pelayananlebihlanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsungsemuapasien
selaludimonitorolehstafyangkompeten.

EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitorsesuaidengan
kondisipasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayananklinis

EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayananmengacu
padapedomandanproseduryangberlaku

EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidenganpedomandan
proseduryangberlaku
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencanalayanan

EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukanberdasarkan
perkembanganpasien.
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekammedis

EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,pasien/keluargapasien
memperolehinformasisebelummemberikanpersetujuan
mengenaitindakanyangakandilakukanyangdituangkan
dalaminformed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atauberisikotinggiyang
biasaterjadidiidentifikasi
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
gawatdarurat(emergensi)
EP 3 3.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
berisikotinggi
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanyanglain,
apabilatidaktersediapelayanangawatdarurat24jam
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan(kewaspadaanuniversal)
terhadapterjadinyainfeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugasmaupun
pasiendalampenangananpasienberisikotinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberianobat/cairan
intravenadiarahkanolehkebijakandanproseduryang
baku
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuaikebijakandan
prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudanmenilai
pelaksanaanlayananklinis.
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayananklinis
dilakukansecarakuantitatifmaupunkualitatif

EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntukmengetahui
pencapaiantujuandanhasilpelaksanaanlayananklinis

EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilanalisistersebut
untukperbaikanlayananklinis
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukmengidentifikasi
keluhanpasien/keluargapasiensesuaidengankebutuhan
danhakpasienselamapelaksanaanasuhan

EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasienditindaklanjuti

EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhandantindak
lanjutkeluhanpasien/keluargapasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6. SKOR


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukmenghindari
pengulanganyangtidakperludalampelaksanaanlayanan

EP 2 2.Tersediakebijakandanproseduruntukmenjamin
kesinambunganpelayanan
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjangyang
dibutuhkandipadukandenganbaik,sehinggatidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan.

EP 2 2.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangkonsekuensidarikeputusanmereka.

EP 3 3.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut.

EP 4 4.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldansedasisesuai
kebutuhandiPuskesmas
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasidilakukanoleh
tenagakesehatanyangkompeten

EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasidipandudengan
kebijakandanproseduryangjelas

EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasipetugas
melakukanmonitoringstatusfisiologipasien

EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesilokaldan
sedasiditulisdalamrekammedispasien

Jumlah 0
KRITERIA 7.7.2. SKOR
EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormelakukankajiansebelum
melaksanakanpembedahan
EP 2 2.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormerencanakanasuhanpembedahan
berdasarkanhasilkajian.
EP 3 3.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormenjelaskanrisiko,manfaat,
komplikasipotensial,danalternatifkepada
pasien/keluargapasien
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharusmendapatkan
persetujuandaripasien/keluargapasien

EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkanproseduryang
ditetapkan
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalamrekammedis

EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterusmenerusselama
dansegerasetelahpembedahandandituliskandalam
rekammedis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayananmencakupaspek
penyuluhankesehatanpasien/keluargapasien

EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatanmencakup
informasimengenaipenyakit,penggunaanobat,peralatan
medik,aspeketikadiPuskesmasdanPHBS.

EP 3 3.Tersediametodedanmediapenyuluhan/pendidikan
kesehatanbagipasiendankeluargadengan
memperhatikankondisisasaran/penerimainformasi(misal
bagiyangtidakbisamembaca

EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitaspenyampaian
informasikepadapasien/keluargapasienagarmereka
dapatberperanaktifdalamproseslayanandanmemahami
konsekuensilayananyangdiberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntukpasientersedia
secarareguler
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,makanantelah
dipesandandicatatuntuksemuapasienrawatinap.

EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatusgizidan
kebutuhanpasien
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,makamakanan
yangdiberikankonsistendengankondisidankebutuhan
pasien
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentangpembatasan
diitpasien,bilakeluargaikutmenyediakanmakananbagi
pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan

EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan

EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,danmemenuhi
permintaandan/ataukebutuhankhusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapadarisikonutrisi,
mendapatterapigizi.
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntukmerencanakan,
memberikandanmemonitorpemberianasuhangizi

EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizidimonitor

EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatatdalam
rekammedis
Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindaklanjutpasien

EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaanproses
pemulangandan/tindaklanjuttersebut
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntukmenetapkansaat
pemulangandan/tindaklanjutpasien
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpanbalikpada
pasienyangdirujukkembalisesuaidenganproseduryang
berlaku,danrekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.

EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatifpenangananbagi
pasienyangmemerlukantindaklanjutrujukanakantetapi
tidakmungkindilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenaitindaklanjut
layanandiberikanolehpetugaskepadapasien/keluarga
pasienpadasaatpemulanganataujikadilakukanrujukan
kesaranakesehatanyanglain

EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyangdisampaikan
dipahamiolehpasien/keluargapasien

EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadapprosedur
pelaksanaanpenyampaianinformasitersebut

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanpilihanpasien
(misalnyakebutuhantransportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluargayangmenemani)
selamaprosesrujukan.

EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayangdapat
menyediakanpelayananrujukantersebut,pasien/keluarga
pasiendiberiinformasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayananyang
diinginkan

EP 3 3.KriteriarujukandilakukansesuaidenganSOPrujukan

EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandaripasien/keluarga
pasien
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

SKOR Maksimal
10
10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10

10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

0.00%
yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
BAB.V

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaanlaboratoriumyang
dapatdilakukandiPuskesmas

EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugaskesehatanyang
kompetensesuaikebutuhandanjambukapelayanan

EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdanberpengalaman

EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaanlaboratoriumdilakukan
olehpetugasyangterlatihdanberpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukpermintaan
pemeriksaan,penerimaanspesimen,pengambilandan
penyimpanspesimen

EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaanlaboratorium

EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkalaterhadap
pelaksanaanprosedurtersebut
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu
penyerahanhasilpemeriksaanlaboratorium

EP 5 5.Tersediakebijakandanprosedurpemeriksaandiluar
jamkerja(padaPuskesmasrawatinapataupada
Puskesmasyangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)

EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntukpemeriksaanyang
berisikotinggi(misalnyaspesimensputum,darahdan
lainnya)
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandankeselamatankerja,
danalatpelindungdiribagipetugaslaboratorium
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadappenggunaanalat
pelindungdiridanpelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja

EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahanberbahayadan
beracun,danlimbahmedishasilpemeriksaan
laboratorium
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendilaboratorium

EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjutterhadap
pengelolaanlimbahmedisapakahsesuaidenganprosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktuyang
diharapkanuntuklaporanhasilpemeriksaan.

EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasilpemeriksaanyang
urgen/gawatdaruratdiukur.
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalamkerangkawaktu
gunamemenuhikebutuhanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntukmengembangkan
proseduruntukpelaporanhasilyangkritisdan
pemeriksaandiagnostik
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilaiambangkritis
untuksetiaptes
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapadankepada
siapahasilyangkritisdaripemeriksaandiagnostikharus
dilaporkan
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayangdicatatdi
dalamrekammedispasien
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhiketentuandan
dimodifikasiberdasarkanhasilmonitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahanlainyang
harustersedia
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,danada
prosesuntukmenyatakanjikareagentidaktersedia
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusisesuai
pedomandariprodusenatauinstruksipenyimpanandan
distribusiyangadapadakemasan

EP 4 4.Tersediapedomantertulisyangdilaksanakanuntuk
mengevaluasisemuareagensiaagarmemberikanhasil
yangakuratdanpresisi

EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabelsecara
lengkapdanakurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkannilai/rentangnilai
rujukanuntuksetiappemeriksaanyangdilaksanakan

EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakandalam
catatanklinispadawaktuhasilpemeriksaandilaporkan

EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanolehlaboratoriumluar
harusmencantumkanrentangnilai

EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisiberkala
seperlunya
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1.Tersediakebijakandanprosedurpengendalianmutu
pelayananlaboratorium
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasiinstrumen/alatukur
tepatwaktudanolehpihakyangkompetensesuai
prosedur
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyakalibrasi
atauvalidasi,danmasihberlaku
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangandilakukantindakan
perbaikan
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternalterhadap
pelayananlaboratoriumolehpihakyangkompeten

EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendanpasienbila
pemeriksaanlaboratoriumtidakdilakukandiPuskesmas,
danPuskesmasmemastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien

EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyapemantapan
mutuinternaldaneksternal
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamananlaboratorium
yangmengaturrisikokeselamatanyangpotensialdi
laboratoriumdandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.

EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogramkeselamatandi
Puskesmas
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatanpelaksanaan
programkeselamatankepadapengelolaprogram
keselamatandiPuskesmassekurang-kurangnyasetahun
sekalidanbilaterjadiinsidenkeselamatan

EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulistentang
penanganandanpembuanganbahanberbahaya

EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindaklanjutrisiko
keselamatandilaboratorium
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntukprosedur
danpraktikkeselamatan/keamanankerja

EP 7 7.Staflaboratoriummendapatpelatihan/pendidikan
untukprosedurbarudanpenggunaanbahanberbahaya
yangbaru,maupunperalatanyangbaru.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntukmenilaidan
mengendalikanpenyediaandanpenggunaanobat

EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaandan
penggunaanobat
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggungjawab

EP 4 4.Adakebijakandanproseduryangmenjamin
ketersediaanobat-obatyangseharusnyaada

EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselamatujuhhari
dalamseminggudan24jampadaPuskesmasyang
memberikanpelayanangawatdarurat
EP 6 6.TersediadaftarformulariumobatPuskesmas

EP 7 7.Dilakukanevaluasidantindaklanjutketersediaanobat
dibandingkandenganformularium

EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjutkesesuaian
peresepandenganformularium.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhakmemberikan
resep
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyangmenyediakanobat
denganpersyaratanyangjelas

EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberikewenangan
dalampenyediaanobattidakdapatdipenuhi,petugas
tersebutmendapatpelatihankhusus

EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,pemesanan,
danpengelolaanobat
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidakterjadinya
pemberianobatyangkedaluwarsakepadapasien

EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadappenggunaandan
pengelolaanobatolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
secarateratur
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhakmenuliskanresep
untukobat-obattertentu(misalpsikotropikadan
narkotika)
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaanobat-obatan
pasienrawatinap,yangdibawasendiriolehpasien/
keluargapasien
EP 9 9.Penggunaanobat-obatanpsikotropika/narkotikadan
obat-obatanlainyangberbahayadiawasidan
dikendalikansecaraketat

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat

EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidenganpersyaratan
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertaidenganlabel
obatyangjelas(mencakupnama,dosis,carapemakaian
obatdanfrekuensipenggunaannya)

EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasipenggunaan
obatyangmemadaidenganbahasayangdapatdimengerti
olehpasien/keluargapasien

EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentangkemungkinan
terjadiefeksampingobatatauefekyangtidakdiharapkan

EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentangpenyimpanan
obatdirumah
EP 7 7.Tersediakebijakandanprosedurpenangananobatyang
kedaluwarsa/rusak

EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuaikebijakandan
prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksampingobat

EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikandalamrekam
medis
EP 3 3.Tersediakebijakandanproseduruntukmencatat,
memantau,danmelaporkanbilaterjadiefeksamping
penggunaanobatdanKTD,termasukkesalahan
pemberianobat

EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTDditindaklanjuti
dandidokumentasikan
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasidan
melaporkankesalahanpemberianobatdanKNC

EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNCdilaporkantepat
waktumenggunakanprosedurbaku

EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyangbertanggungjawab
mengambiltindakanuntukpelaporandiidentifikasi
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberianobatdan
KNCdigunakanuntukmemperbaikiprosespengelolaan
danpelayananobat.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unitdimanaakan
diperlukanataudapatteraksessegerauntukmemenuhi
kebutuhanyangbersifatemergensi

EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkanbagaimanaobat
emergensidisimpan,dijagadandilindungidari
kehilanganataupencurian

EP 3 3.Obatemergensidimonitordandigantisecaratepat
waktusesuaikebijakanPuskesmassetelahdigunakanatau
bilakedaluwarsaataurusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhistandarnasional,
undang-undangdanperaturanyangberlaku.

EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukansecaraadekuat,
teratur,dannyamanuntukmemenuhikebutuhanpasien.

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR


EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyangmengatur
risikokeamanandanantisipasibahayayangbisaterjadidi
dalamataudiluarunitkerja

EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas,danwajibdilaporkan
sekurang-kurangnyasekalisetahunataubilaadakejadian

EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengaturdan
memenuhistandarterkait,undang-undangdanperaturan
yangberlaku.
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengatur
penanganandanpembuanganbahaninfeksiusdan
berbahaya.
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyangdiidentifikasidiimbangi
denganproseduratauperalatankhususuntukmengurangi
risiko(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
EP 6 6.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikdiberi
orientasitentangprosedurdanpraktikkeselamatan

EP 7 7.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikmendapat
pendidikanuntukprosedurbarudanbahanberbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukanpemeriksaan
diagnostik
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimelaksanakanpemeriksaanradiodiagnostik

EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimenginterpretasihasilpemeriksaan.

EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,memverifikasi
danmembuatlaporanhasilpemeriksaan

EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuatuntuk
memenuhikebutuhanpasien
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentangharapanwaktu
pelaporanhasilpemeriksaan.
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasilpemeriksaandiukur,
dimonitor,danditindaklanjuti

EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkandalam
kerangkawaktuuntukmemenuhikebutuhanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatanradiologidan
dilaksanakan
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan

EP 3 3.Programtermasukinspeksidantestingperalatan
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatanperalatan

EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindaklanjut

EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuksemuatesting,
perawatandankalibrasiperalatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemuaperbekalanpenting
ditetapkan
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalanpentinglain
tersedia
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandandidistribusisesuai
denganpedoman
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecaraperiodikuntuk
akurasidanhasilnya.
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecaralengkapdan
akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinanseseorangyang
kompeten
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanolehpetugasyang
kompeten.
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,mempertahankan
kebijakandanprosedur,ditetapkandandilaksanakan.

EP 4 4.Penanggungjawabpelayananradiologimelakukan
pengawasanadministrasiditetapkandandilaksanakan.

EP 5 5.Penanggungjawabpelayananradiologi
mempertahankanprogramkontrolmutuditetapkandan
dilaksanakan.
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantaudanme-
reviewpelayananradiologiyangdisediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntukpelayanan
radiodiagnostik,dandilaksanakan.
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasimetodetes.
EP 3 3.Programkontrolmututermasukpengawasanharian
hasilpemeriksaan.
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikancepatbila
ditemukankekurangan.
EP 5 5.Programkontrolmututermasukpendokumentasian
hasildanlangkah-langkahperbaikan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologilainyangkonsistendansistematis

EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologiyangdisusunolehPuskesmas(minimal10
besarpenyakit)

EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatanyang
digunakandalampelayanansesuaidenganstandar
nasionalataulokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduraksespetugas
terhadapinformasimedis
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyangdibutuhkan
dilaksanakansesuaidengantugasdantanggungjawab

EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasidilaksanakansesuai
dengankebijakandanprosedur

EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandankeamanan
informasi
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagisetiap
pasiendenganmetodaidentifikasiyangbaku
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dandokumentasi
memudahkanpetugasuntukmenemukanrekampasien
tepatwaktumaupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien

EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpananberkas
rekammedisdengankejelasanmasaretensisesuai
peraturanperundanganyangberlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,pengobatan,hasil
pengobatan,dankontinuitasasuhanyangdiberikan

EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjutkelengkapandan
ketepatanisirekammedis
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaanrekammedis

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmasdipantausecara
rutin.
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gasdansistem
lainyangdigunakandipantausecaraperiodikoleh
petugasyangdiberitanggungjawab

EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalahlistrik/api
apabilaterjadikebakaran
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikan
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,danperbaikan
alatdilakukansesuaidenganprosedurdanjadwalyang
ditetapkan
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasildantindak
lanjutinspeksi,pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
yangtelahdilakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurinventarisasi,
pengelolaan,penyimpanandanpenggunaanbahan
berbahaya
EP 2 2.Ditetapkankebijakandanprosedurpengendaliandan
pembuanganlimbahberbahaya

EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
bahanberbahaya
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
limbahberbahaya
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggungjawabdalam
perencanaandanpelaksanaanprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman

EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,pelaksanaan,
pendidikandanpelatihanpetugas,pemantauan,dan
evaluasi
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanprogramtersebut.
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntukmemisahkan
alatyangbersihdanalatyangkotor,alatyang
memerlukansterilisasi,alatyangmembutuhkan
perawatanlebihlanjut(tidaksiappakai),sertaalat-alat
yangmembutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya

EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyangperlu
disterilkan
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadappelaksanaanprosedur
secaraberkala
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,persyaratan-
persyaratanfisik,tehnis,maupunpetugasyangberkaitan
denganoperasionalisasialattersebutdapatdipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyangadadi
Puskesmas
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelolaalatukurdan
dilakukankalibrasiatauyangsejenissecarateratur,dan
adabuktinya
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,testing,dan
perawatansecararutin
EP 4 4.Hasilpemantauantersebutdidokumentasikan

EP 5 5.Ditetapkankebijakandanprosedurpenggantiandan
perbaikanalatyangrusakagartidakmengganggu
pelayanan
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinisdi
Puskesmasdenganpersyaratankompetensidan
kualifikasi.
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengankewenangan

EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyangmencakupsertifikasi
danlisensi
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkankompetensitenaga
klinisagarsesuaipersyaratandankualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenagakesehatanyang
memberikanpelayananklinissecaraberkala

EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjutterhadaphasil
evaluasi
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikanpelayananklinis
berperanaktifdalammeningkatkanmutupelayananklinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluangpendidikandan
pelatihanbagitenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmasbagitenaga
kesehatanuntukmemanfaatkanpeluangtersebut
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikutipendidikan
ataupelatihan,dilakukanevaluasipenerapanhasil
pelatihanditempatkerja.
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaankegiatan
pendidikandanpelatihanyangdilakukanolehtenaga
kesehatan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikanpelayanan
klinismempunyaiuraiantugasdanwewenangyang
didokumentasikandenganjelas

EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyangmemenuhi
persyaratanuntukmenjalankankewenangandalam
pelayananklinis,ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangankhusus

EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberikewenangan
khusus,dilakukanpenilaianterhadappengetahuandan
keterampilanyangterkaitdengankewenangankhusus
yangdiberikan

EP 4 4.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaanuraiantugasdanwewenangbagisetiap
tenagakesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10
110 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10

10
90 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10

10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

0.00%
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS


REKOMENDASI
BAB.IX.Pe

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalammerencanakan
danmengevaluasimutulayananklinisdanupaya
peningkatankeselamatanpasien.

EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutuklinisuntuk
monitoringdanpenilaianmutuklinis.
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,danpelaporan
mutuklinisdilakukansecaraberkala.

EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinismelakukan
evaluasidantindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
penilaianmutuklinis.
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasiterhadap
KejadianTidakDiharapkan(KTD),KejadianTidak
Cedera(KTC),KondisiPotensialCedera(KPC),maupun
KejadianNyarisCedera(KNC).

EP 6 6.DitetapkankebijakandanprosedurpenangananKTD,
KTC,KPC,KNC,danrisikodalampelayananklinis.

EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNCdilakukananalisisdan
tindaklanjut.
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalampelayanan
klinisdiidentifikasi,dianalisisdanditindaklanjuti.

EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upayauntuk
meminimalkanrisikopelayananklinis
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanyakejadian
KTD,KTC,KPC,danKNC,upayapeningkatan
keselamatanpasiendirencanakan,dilaksanakan,
dievaluasi,danditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilakudalam
pelayananklinisolehtenagaklinisdalampelayananklinis
yangmencerminkanbudayakeselamatandanbudaya
perbaikanyangberkelanjutan.

EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasienditerapkandalam
pelayananklinis
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalamkegiatan
peningkatanmutuyangditunjukkandalampenyusunan
indikatoruntukmenilaiperilakudalampemberian
pelayananklinisdanide-ideperbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukupuntukkegiatan
perbaikanmutulayananklinisdanupayakeselamatan
pasien.
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangdisusundandirencanakan
olehtenagaklinis.

EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakansesuairencana,
dievaluasi,danditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanprosespelayananyang
prioritasuntukdiperbaikidengankriteriayangditetapkan

EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmendan
pemahamanterhadappeningkatanmutudankeselamatan
secaraberkesinambunganditingkatkandalamorganisasi

EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemenmemahami
pentingnyapeningkatanmutudankeselamatandalam
layananklinis
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menetapkanpelayananprioritasyangakandiperbaiki

EP 5 5.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menyusunrencanaperbaikanpelayananprioritasyang
ditetapkandengansasaranyangjelas
EP 6 6.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
melaksanakankegiatanperbaikanpelayananklinissesuai
denganrencana
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankegiatan
perbaikanpelayananklinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundandibakukan
didasarkanatasprioritasfungsidanprosespelayanan

EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuanyangjelas

EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuandalam
penyusunanstandar
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunanstandar/prosedur
layananklinis
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinissesuai
denganprosedur
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutulayananklinis
yangtelahdisepakatibersama
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatanpasien
sebagaimanatertulisdalamPokokPikiran.

EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinismencakup
aspekpenilaianpasien,pelayananpenunjangdiagnosis,
penggunaanobatantibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial

EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-indikator
keselamatanpasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangakandicapai
EP 2 2.Targettersebutditetapkandenganmempertimbangkan
pencapaianmutuklinissebelumnya,pencapaianoptimal
padasaranakesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki

EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkantenaga
profesikesehatanyangterkait
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dikumpulkansecaraperiodik

EP 2 2.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
didokumentasikan
EP 3 3.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dianalisisuntukmenentukanrencanadanlangkah-langkah
perbaikanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggungjawabuntuk
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangberfungsidenganbaik

EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggungjawabtim

EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangdilaksanakansesuai
denganrencanayangdisusun

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdankeselamatan
dikumpulkansecarateratur
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulanuntuk
menetapkanmasalahmutulayananklinisdanmasalah
keselamatanpasien
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikanmutuyang
dituangkandalamrencanaperbaikanmutu

EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdankeselamatan
pasiendisusundenganmempertimbangkanpeluang
keberhasilan,danketersediaansumberdaya
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmelaksanakan
kegiatanperbaikanyangdirencanakan

EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmemantau
pelaksanaankegiatanperbaikan
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasilpemantauanupaya
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelahpelaksanaan
kegiatanpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaiandengan
menggunakanindikator-indikatormutulayananklinisdan
keselamatanpasienuntukmenilaiadanyaperbaikan

EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntukperubahan
standar/prosedurpelayanan.
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadapkeseluruhan
upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurdistribusiinformasi
dankomunikasihasil-hasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien

EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasiendisosialisasikandan
dikomunikasikankepadasemuapetugaskesehatanyang
memberikanpelayananklinis

EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaansosialisasidan
komunikasitersebut
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienkeDinasKesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
100 0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

0.00%
atan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS


PK).

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB TOTAL SKOR

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 0.00%
1210 0.00%
320 0.00%
530 0.00%
1010 0.00%
250 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7720
0.00%