CHECKLIST PEMELIHARAAN RUANG KERJA

NAMA RUANGAN :
PENANGGUNG JAWAB :
PERIODE :

Jenis barang TANGGAL PEMERIKSAAN Keterangan

No Nama barang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Langit-langit
2 Lantai
3 Dinding
4 Kaca / Jendela
5 Pintu
6 Ventilasi
7 Meja & Kursi
8 Lemari
9 Filling Cabinet
10 Lemari Buku

Beri tanda : apabila kondisi barang bersih, rapi dan baik.

Beri tanda x : apabila kondisi barang tidak bersih, tidak rapi dan tidak baik.

Mengetahui Di Periksa Oleh Di Bersihkan Oleh

Kepala Puskesmas

Nama.. Nama.. Nama..

Nip. Nip. Nip.