Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Desa Tombulang timur Kecamatan Pinogaluman

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


NOMOR : 900/SPTJB/1.02.01.08/032/V/2016

1. Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan


2. Nama Unit Kerja : Puskesmas Buko
3. Kode Satuan Kerja : 1.02.01.08
4. Tanggal/Nomor DPA-SKPD : 15 Januari 2016/ 1.02.01.16.01.5.2
5. Kegiata : Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin di Puskesmas dan
Jaringannya

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pengguna Anggaran Satuan Kerja UPTD Puskesmas Buko Kec.
Pinogaluman Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara kepada yang berhak menerima dengan
perincian

BUKTI
N JUMLAH
PENERIMA URAIAN TANGGA
O NOMOR (Rp)
L
1 2 3 4 5 6
Belanjan 057 / KWT?
Moh. Charis
Pengadaan 03 Mei PKM-
1 Makalala / 14.300.000
Laptop Dan 2016 BK/BMU/IV/20
CV.ANRRASZ
Printer 16
TOTAL 14.300.000
TERBILANG : EMPAT BELAS JUTA TIGA RATUS RIBU RUPIAH

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Perangkat
Daerah UPTD Puskesmas Buko Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, untuk melengkapi administrasi dan
keperluan pemeriksaan Aparat Pengawas.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Buko, 12 Mei 2016


Kepala UPTD Puskesmas Buko
Selaku Pengguna Anggaran

Febyanto Lumoto,SKM
NIP. 19791228 200501 1 006