Sila lekatkan

gambar terkini
bersaiz passport
di sini
BORANG PERMOHONAN
BIASISWA TUNKU ABDUL RAHMAN
2017

ARAHAN KEPADA PEMOHON

Sila baca syarat-syarat permohonan dengan teliti sebelum mengisi borang ini. Borang permohonan ini hendaklah diisi oleh
pemohon dengan tulisan tangan. Sila gunakan huruf besar. Sertakan bersama salinan Surat Beranak, Kad Pengenalan
dan Sijil PMR, SPM, STPM/Matrikulasi/Asasi/Diploma/keputusan semester terkini pengajian ijazah Sarjana Muda yang telah
disahkan berserta Surat Tawaran Kemasukan Universiti. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diberi pertimbangan.

BAHAGIAN I BUTIRAN DIRI PEMOHON

Nama Penuh :_______________________________________________________________________________________________

(Dengan huruf besar, seperti pada Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan : - -

Tarikh Lahir : _________________ Negeri Asal : _______________________________ Jantina : _________________________

Alamat Surat-menyurat : Alamat Tetap :

_______________________________________________ ___________________________________________________

_______________________________________________ ___________________________________________________

_______________________________________________ ___________________________________________________

Poskod : No. Telefon : - Poskod : No. Telefon : -

No. Telefon Bimbit : - E-mel: ___________________________________

Penting! Perhubungan akan dibuat melalui e-mel. Sila selalu semak
e-mel ini.

BAHAGIAN II BUTIRAN PENGAJIAN *AKAN / SEDANG DIIKUTI

Nama Ijazah : _________________________________________________________________________________________________

Kursus / Bidang : ______________________________________________________________________________________________

Nama Universiti:_______________________________________________________________________________________________

Yuran Pengajian (RM) : ___________________ setahun.

Jangkamasa Pengajian : ___________________ tahun Tarikh mula : - -

No. Pelajar: ___________________________________ Tarikh dijangka tamat : - -

Pengajian Semasa : Semester______ Tahun : ________

* Potong yang tidak berkenaan

 2

BAHAGIAN lII AKADEMIK

a) Keputusan STPM / Matrikulasi / Asasi / Diploma / Semester Terkini PNGK: .

* Keputusan semester khas atau semester pendek tidak diterima.
* Potong yang tidak berkenaan (Mesti 3.50)

BAHAGIAN lV AKTIVITI LUAR

Aktiviti Kokurikulum dan Kegiatan Luar

Keahlian / Jawatan /
Tahun Persatuan/ Kelab / Sukan / Aktiviti Nama Institusi / Sekolah
Pencapaian

Sila sertakan salinan bukti penyertaaan atau pencapaian. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi.

BAHAGIAN V- MAKLUMAT BANTUAN PENGAJIAN*

(Diisi oleh pemohon yang sedang mengikuti pengajian ijazah Sarjana Muda sahaja)

Adakah anda sedang menerima apa-apa bantuan kewangan untuk mengikuti pengajian ini?

Tidak ada Ada

(Sila tandakan di mana berkenaan)

ii) Jika ada,

a) Jelaskan nama bantuan:____________________________________________________________________

b) Amaun bantuan : RM_____________ setahun.

c) Tempoh bantuan: ________________ tahun.

* termasuk pinjaman PTPTN dan sebagainya.

* sertakan salinan dokumen berkaitan
 3
BAHAGIAN VI BUTIRAN KELUARGA

Berikan butiran berkaitan mengenai Ibu dan Bapa / Penjaga pemohon.

(Sertakan salinan Kad Pengenalan dan Penyata Pendapatan/slip gaji (yang telah disahkan) ibu bapa/penjaga)

Perkara Bapa / Penjaga Pemohon Ibu Pemohon

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Nama dan Alamat

Majikan

Nama Jawatan

No. Telefon Pejabat

Gaji / Pendapatan /
Pencen Sebulan (RM)

Sumber Pendapatan Lain

(RM)

Tarikh Bersara
(Jika bersara)

Tarikh Meninggal Dunia

(jika sudah meninggal
dunia)

Butiran adik beradik/saudara di dalam tanggungan ibubapa dan/ atau penjaga

Hubungan
Nama Penuh Umur Jantina dengan Sek./IPT Pekerjaan
pemohon

Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi.
 4

BAHAGIAN VII PENGAKUAN

Saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga
faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka permohonan ini dan/atau biasiswa ini jika
saya berjaya perolehi kelak boleh dibatalkan / ditarik balik / diberhentikan dengan serta-merta.

Tarikh : ___________________ __________________________

(Tandatangan Pemohon)

BAHAGIAN VIII ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR) / PENGETUA INSTITUSI PENGAJIAN
BERKAITAN CIRI-CIRI KEPIMPINAN DAN PERIBADI PEMOHON

...

...

...

...

...

...

...

...

...
*wajib diisi

Tarikh : ____________________ ____________________________

(Tandatangan & Cop Rasmi)

PERHATIAN : PENGHANTARAN BORANG

Borang permohonan yang lengkap diisi hendaklah dikemukakan ke alamat di bawah selewat-lewatnya pada 17 April 2017.
Alamatkan kepada:

Yayasan Tunku Abdul Rahman

A-10-10, Menara UOA Bangsar
No. 5 Jalan Bangsar Utama 1
59000 Bangsar
Kuala Lumpur.